下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
2023年住院患者外出责任承诺书住院患者外出责任承诺书1
科室:__________
床号:__________
姓名:__________
诊断:__________
我对自己的病情及留意事项已经了解,医护人员也反复讲明外出的危害性,但确因事需离开病房。离院期间若发生一切意外,均与医院无关,后果自负。
患者(或家属):__________
病人离院起止时间:__________
离院____月____日____时____分
回院____月____日____时____分
患者(或家属):__________
住院患者外出责任承诺书2
科室:__________
床号:__________
姓名:__________
诊断:__________
我于年月床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和健康,主管医、护人员向我和我的亲属宣扬了医院有关住院人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的缘由,并向我们说明白擅自离院可能发生的后果。
例如:
1、院外意外损害;
2、病情加重、恶化、严峻并发症、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他严峻的不行预料的意外状况;
5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述状况经本人及家属、监护人(未满18周岁以上)考虑后,情愿遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与病室及医院无关。特签名为凭。
联系电话:__________
病员签字:__________
家属及临时监护人签字:__________
与病员的关系:__________
____年____月____日____时
住院患者外出责任承诺书3
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解。患者的外出行为与医护人员的看法相违反,我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不行预知的风险以及不良后果,但患者仍旧坚持外出,并且自愿担当一切风险和不良后果。
外出事由:____________________;
外出时间:____年____月____日____时____分;
外出去向:__________,
联系电话:__________;
预料回院时间:____年____月____日____时____分。
患者签名签名:___________
日期____年____月____日
假如患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属(或法定监护人)在此签名:__________
患者授权亲属签名与患者关系__________
签名日期____年____月____日
住院患者外出责任承诺书4
姓名:__________
科室:__________
床号:__________
住院号:__________
诊断:__________
我于___年___月___日入住___医院科病房床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的`缘由,并向我们说明白擅自离院可能发生的后果,例如:
1、院外意外损害;
2、病情加重、恶化、严峻并发症、感染、出血等;
3、病情改变,不能得到刚好诊治,出现严峻并发症等,甚至猝死;可能因外出而丢失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丢失。
4、患者体内留置导管脱落,药物不良反应不能刚好发觉,疾病留意事项不能刚好告知患者及家属,患者在院外误服药物造成不良后果等。
5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外,如人身意外损害甚至危及生命,个人财物损失。
6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上述状况经本人及家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后,情愿遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与住院科室及医院无关,特签字为凭。
联系电话:__________
病员签字:______
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 平面设计常识
- 租房退租合同(2篇)
- 咨询合同的范本(2篇)
- 行车安全规章试题复习测试卷附答案
- 2023-2024学年浙江摄影版(三起)(2020)小学信息技术六年级下册智能交通(说课稿)
- 保安合同主要风险描述
- 2024年国家开放大学劳动合同法作业册
- 50周岁终止劳动合同通知书
- 4上学路上 说课稿-2024-2025学年道德与法治一年级上册统编版
- Unit 2 We are family Period 3 Section A pronunciation 2a-2e 说课稿2024-2025学年人教版英语七年级上册
- 苏教版四年级上册竖式计算400题及答案
- 企业财务管理课件:如何正确认识企业财务管理
- 2024年河南省研学旅行(高职) 技能大赛参考试题库(含答案)
- 2024年哈尔滨铁道职业技术学院高职单招(英语/数学/语文)笔试历年参考题库含答案解析
- 新能源汽车保险与理赔
- 养老事业与养老产业的比较研究以日本养老事业与养老产业为例
- 下肢动脉闭塞症的护理
- 微观经济学(第三版)课程标准
- 单位职工酒驾检讨书范文
- 心脏骤停与猝死
- 学校保密知识培训课件
评论
0/150
提交评论