外周血管之介入治疗

周围血管之介入治疗

1整理ppt动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10％防治涉及多学科Lancet1996;348:1329-1339

2整理ppt周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。3整理ppt周围动脉疾病的介入治疗

流行病学情况发病部位:

颈动脉、椎动脉锁骨下动脉主动脉、肾动脉、髂动脉四肢中远端动脉4整理ppt周围动脉疾病的介入治疗

病因病理机制和危险因素动脉粥样硬化大动脉炎、肌纤维发育不良等5整理ppt颈动脉狭窄的诊断与治疗6整理ppt颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起有病症颈动脉狭窄1年脑卒中发生率为10％,5年为40％无病症颈动脉狭窄〔≥80%〕每年脑卒中发生率为6％严重颈动脉狭窄,CABG围术期脑卒中发生率为20%7整理ppt颈动脉狭窄与脑卒中风险狭窄<70%---第1年1.3%

狭窄70-79%---第1年11%

狭窄≥90%---第1年35%NASCET研究8整理ppt颈动脉狭窄分为无病症性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无缺血病症。病症性颈动脉狭窄：指在最近〔180日内〕发生过颈动脉狭窄侧的缺血事件。9整理ppt10整理ppt颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗〔MedicalTherapy〕颈动脉内膜剥离术〔CarotidEndarterectomy,CEA〕Standard？70年代以后，美国手术病例超过10万/年3．经皮颈动脉支架植入术〔CarotidArteryStenting,CAS〕11整理pptCarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery12整理pptTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-124313整理pptCEA欧美研究资料随机临床研究病症性颈动脉狭窄NASCETECST无病症性颈动脉狭窄ACASACST14整理pptCEA术者依赖性强：中风与死亡5.6-16.8%禁忌症严格：年龄>79岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测缺乏5年6个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1个月内有大手术史已做过该手术者15整理ppt

1977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术

1980年，Kerbert第一例经皮颈动脉成形术八十年代经皮颈动脉支架植入术(CAS)

颈动脉狭窄介入治疗的历史16整理pptComplicationLearningCurveProcedureVolumeSurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey17整理ppt比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.9≈9.9Kentucky1040≈1例SAPPHIRE3344.8≈5.4SPACE12007.6≈6.5EVA-3S5279.6>3.918整理ppt介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块胆固醇结晶泡沫细胞坏死组织血栓形成物质

血小板新鲜血栓组织凝块

手术过程中斑块脱落19整理ppt使用保护装置使患者受益SAPPHIRE

即时手术成功：

成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要WholeyM.H.,FifthupdateofGlobal

CarotidStentRegistryandUpdate

ofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse全球颈动脉支架注册试验20整理ppt

使用脑保护装置下CAS并发症显著降低Mathias：4％→2％以下〔2002〕Henry：5％→2％以下〔2002〕21整理ppt比较CEA和CAS的临床试验目前还没有的证据说明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。22整理pptCAS的操作技术23整理pptCAS适应症有病症病例,≥60％狭窄无病症病例,≥70％狭窄

24整理pptTheten-stepsof

carotidarterystenting1.VascularAccess——血管入径2.AngiographicEvaluation——血管造影3.GuidingSheathPlacement——指引鞘导入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection——远端保护装置置入5.LesionPredilatation——预扩张6.StentDeployment——支架置入7.Postdilatation——后扩张8.Removalofdistalprotectiondevice——远端保护装置回收9.FinnalAngiographicAssessment——术后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis——鞘管回收和止血25整理ppt术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明术后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd

围手术期用药26整理ppt造影管〔Pigtail,JR4,Vitek等〕导丝〔泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝〕指引导管〔7－8FMP，7F*90cm抗折鞘〕脑保护系统球囊〔小球囊、大球囊〕支架

操作器械27整理ppt28整理ppt7F/8F29整理ppt30整理ppt颈动脉及颅内血管造影Four-vesselangiography31整理ppt6FPigtail32整理ppt主动脉弓分型〔Myla1996〕弓上线左颈总动脉线弓下线33整理pptTypeI经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线34整理pptTypeII陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间35整理pptTypeIII最陡弓-无名动脉开口位于弓下线36整理ppt主动脉弓造影目的为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变37整理ppt主动脉弓造影技术6F猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度38整理ppt颈动脉造影——JR4技术39整理ppt颈动脉造影——VITEK技术40整理ppt颈动脉造影颈动脉分叉：至少两个角度颅内血管：常规侧位＋汤氏位41整理ppt42整理ppt颈动脉支架置入术〔CAS〕43整理ppt指引鞘/导管的导入技术(1)44整理ppt45整理ppt指引鞘/导管的导入技术(2)46整理pptWarning！47整理ppt

脑保护装置远端球囊阻断装置滤网装置近端球囊阻断装置48整理ppt远端球囊阻断装置PercuSurge(GuardWire)Medtronic49整理ppt滤网装置

Emboshield(MedNova)EPI(BSC)

Angioguard(J&J)50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt54整理ppt支架置入55整理ppt支架置入56整理pptCAS并发症与防治Dissection：少见thankstostent动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通200µg心动过缓：1mg阿托品,PTA前5分钟iv.动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术再灌注损伤，脑出血再狭窄：Reintervention57整理ppt颈动脉造影58整理ppt59整理ppt60整理ppt61整理ppt62整理ppt肾动脉介入诊疗63整理ppt肾动脉肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾1inch64整理ppt肾动脉解剖肾动脉起自主动脉,与主动脉成90º或成“起飞〞角度.65整理ppt肾动脉病变65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的动脉粥样硬化病人多为老年人纤维肌性发育不良病人多为年轻人66整理ppt肾动脉病变大多数病变(2/3)是偏心性的斑块病变可为单处或多处,单侧或双侧67整理ppt动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2cm处由于病变位于近端,15°LAO或15°RAO能较好观察肾动脉病变68整理ppt周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断肾动脉狭窄：药物控制欠佳的顽固性高血压反复一过性的急性肺水肿发作进行性的肾功能不全肾动脉收缩期杂音血清BUN、Cr升高肾动脉超声、MRA、CTA血管造影69整理ppt有以下临床情况应考虑

肾动脉狭窄

高血压(1)女性30岁之前突发高血压(2)男性50岁之后突发高血压(3)“顽固性〞高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制70整理ppt有以下临床情况应考虑

肾动脉狭窄(4)“急进性〞高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性〞高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、Ⅲ－Ⅳ级视网膜病变)71整理ppt有以下临床情况应考虑

肾动脉狭窄

肾功能不全

(1)不能解释的或ACEI应用后的氮质血症

(2)不能解释的低钾血症

(3)单侧肾缩小＞1.5cm

(4)动脉粥样硬化的危险因素72整理ppt有以下临床情况应考虑

肾动脉狭窄

心脏紊乱综合征

(1)一过性肺水肿

(2)不稳定型心绞痛73整理pptRAS自然病程RAS为进展性病变〔报道39－40％〕170例(295动脉)超声Doppler随访结果

3Years5YearsOverallProgression(%)3551<60%DSatbaseline(%)28>60%DSatbaseline(%)49

CAPSMTETAL.CIRCULATION1998;98:2866-287274整理pptPTA疗效约1/3血清肌酐有改善近1/3肾功能恶化对肾功能的保护尚无定论75整理pptRAS介入与药物治疗的比较试验入选例数血压血肌酐苏格兰/纽卡斯尔协作研究55↓NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS76整理ppt

肾动脉支架植入术技术操作

77整理ppt血流动力学意义的RAS肾动脉管腔狭窄≥70%血管造影示50～70%的狭窄,为临界范围内狭窄,以下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差≤5F导管，ΔSBP≥20mmHg/Δm≥10mmHg78整理pptRAS的临床标准I高血压：进行性加重的高血压(以前控制良好的高血压突然恶化)；顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；恶性高血压；对药物治疗不能耐受的高血压。79整理pptRAS的临床标准II挽救肾功能：不能解释的肾功能的突然恶化；继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂；不能用其他原因解释的肾功损害。80整理pptRAS的临床标准III心脏功能紊乱综合征：反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。81整理pptRAS排除标准

(1)严重氮质血症(Cr>353.6μmol／L)，此时肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径<7．0cm。82整理ppt肾动脉支架术

RenalArteryStenting,RAS管腔直径≥5mm开口处〔<5mm〕狭窄，推荐支架治疗管腔直径<5mm的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？83整理ppt常用的肾动脉支架植入术的器械动脉鞘：6Fr/7Fr/8Fr造影管：▲5FrSidewinder™,Cobra™Renalcurve－测压〔如＞20/10mmHg→stenting)▲6FrJR484整理ppt常用的肾动脉支架植入术的器械指引导管▲8FrRDC(I),RDC,MP,(0.088〞内腔). Cordis.▲7Fr(0.079〞内腔)Medtronic.85整理ppt86整理ppt87整理ppt常用的肾动脉支架植入术的器械导丝〔1〕通过病变▲0.035〞X150cm泥鳅钢丝(Teromo等〕▲0.035〞X260cm普通钢丝▲0.018〞X180-300cm钢丝(Cook,Cordis)▲0.014〞X182cmPTCA导丝〔PTGraphic,BSC;BMW,Guidant)〔2〕加强支撑0.035〞X260cmAmplaz(BSC)88整理ppt89整理ppt常用的肾动脉支架植入术的器械球囊

▲5mm-7mmX2cm

▲3.5/4.0mmX2cmPTCA球囊

▲

5-6mmX2cm

最常用90整理ppt常用的肾动脉支架植入术的器械球囊扩张式支架CordisMedtronic91整理pptRenalStent

BridgeRenalPlus

Lengths10mm&17mm

Diameters5,6and7mmBridgeX3

Lengths17mmDiameter5,6and7mm92整理ppt操作技术#1:7Fr/8Fr导管系统把指引导管挂在

肾动脉开口上Step193整理pptTechnique:7Fror8Frcathetersystem

0.018〞－0.035〞钢丝通过病变并进入肾动脉远端Step2Step3把球囊沿钢丝送入病变行预扩张94整理ppt95整理pptTechnique:7Fr