外科学颈部疾病

外科学·颈部疾病

1整理ppt【目的要求】1、了解颈部不同部位肿块的性质。2、熟悉颈淋巴结核的处理原那么、甲状腺结节的诊断和处理原那么、甲状腺功能亢进的外科治疗原那么、甲状腺癌的病理和诊断。3、掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。2整理ppt【教学内容】一般介绍甲状腺的局部解剖、单纯性甲状腺肿的病因和临床表现、治疗原那么，甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查。详细讲解甲状腺功能亢进的术前准备。详细讲解甲状腺手术的原那么和术后并发症。介绍甲状腺癌的病理和诊断。详细讲解甲状腺结节的诊断和处理原那么。详细讲解颈淋巴结核的处理原那么。重点讲解颈局部区及颈部肿块的常见疾病。3整理ppt

第一节甲状腺疾病4整理ppt1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜〔固有～，外科～〕2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A〔颈外A〕；下A〔锁骨下A→甲状颈干〕上V、中V〔颈内V〕；下V〔无名V〕4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：喉返神经关系密切〔术中易损伤〕。一、甲状腺解剖生理概要5整理ppt678峡部、两侧叶、锥体叶，两层被膜〔固有～，外科～〕上A〔颈外A〕；下A〔锁骨下A→甲状颈干〕上V、中V〔颈内V〕；下V〔无名V〕9峡部、两侧叶、锥体叶，两层被膜〔固有～，外科～〕上A〔颈外A〕；下A〔锁骨下A→甲状颈干〕上V、中V〔颈内V〕；下V〔无名V〕1011喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张12甲状旁腺。喉返神经。喉上神经。13整理ppt甲状旁腺。喉返神经。喉上神经。14整理ppt左右喉返N走向的不同：151617整理ppt甲状腺生理1合成T4〔90％〕T3〔10％〕，结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化〔脑、骨骼〕3生理调节：①下丘脑〔TRH〕→垂体〔TSH〕→甲状腺〔T3、T4〕轴②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反响：①甲状腺素需要量↑〔活动，妊娠，生长发育，寒冷〕②甲状腺素合成障碍③缺碘18整理ppt病因

1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素合成和分泌障碍病因分类1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~二、单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕19整理ppt发病机理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、

T3/T4↑2散发性：TSH↑

对TSH敏感性↑

TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕20整理ppt单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕病理生理

1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变21整理ppt临床表现1甲状腺肿大：弥漫性→结节性2压迫病症：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率4~17%单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕22整理ppt甲状腺结节性增生继发囊性变和出血23整理ppt单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕诊断1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节〔实质、囊性、混合性〕5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压24整理ppt单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕预防

去除病因：加碘盐25整理ppt治疗原那么1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕26整理ppt单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕手术适应证1出现压迫病症：气管、食管、血管、神经2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响外观及生活4继发甲亢5可疑恶变27整理ppt手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除〔新进展〕术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿〔SimpleGoiter〕28整理ppt病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤三、甲亢的外科治疗29整理ppt病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物〔Long-actingthyroidstimulatorLATS〕甲状腺刺激免疫球蛋白〔ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS〕TSH受体的抗体〔TRAb)均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗30整理ppt临床表现1甲状腺肿大2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率↑、脉压↑3突眼

甲亢的外科治疗31整理ppt实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢的外科治疗32整理ppt外科治疗手术指征：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3腺体较大的甲亢,伴有压迫病症或胸骨后甲状腺肿4内科治疗半年以上无效者或复发者5疑心恶变者6早、中期妊娠有上述表现者

甲亢的外科治疗33整理ppt甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者34整理ppt术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，假设无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂甲亢的外科治疗35整理ppt硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid10滴Tid时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢病症，20～60mgQ6h甲亢的外科治疗36整理ppt手术及术后本卷须知麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体反面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保存腺体反面手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减

甲亢的外科治疗37整理ppt术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：翻开切口，去除血肿，严密止血，无效那么气管切开预防甲亢的外科治疗38整理ppt甲亢的外科治疗术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复或健侧代偿预防：保存腺体反面，处理下极的手术技巧，全长暴露39整理ppt甲亢的外科治疗术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳〔内支损伤〕，音调低〔外支损伤〕处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复预防：紧贴上极，分别结扎40整理ppt甲亢的外科治疗术后并发症4手足抽搐永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速变固醇，异体移植预防：保存腺体反面，紧贴反面，防止过度牵拉，自体移植41整理ppt甲亢的外科治疗术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备缺乏，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温输液(大量葡萄糖溶液)洋地黄制剂预防:控制病症,充分术前准备42整理ppt四、甲状腺炎〔自学〕43整理ppt1、亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因

病毒感染临床表现

1甲状腺肿大2疼痛3吞咽困难病程3个月，分4期：1甲亢期2甲状腺功能正常期3甲减期4甲状腺功能恢复期44整理ppt亚急性甲状腺炎诊断1病前1～2周有上感史2病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈别离现象3吞咽困难治疗1强的松治疗1～2月2L-T4：替代治疗和抑制治疗45整理ppt2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2甲减〔早期甲亢，后期甲减〕3压迫病症46整理ppt慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断1无痛性甲状腺肿2BMR↓3摄131I率↓4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗1内科治疗：L-T4〔抑制→替代〕2手术：有压迫病症或可疑恶变47整理ppt补充：3、慢性纤维性甲状腺炎又称侵袭性硬化性甲状腺炎自身免疫性疾病，很少见质如铁样坚硬试用激素治疗手术解除压迫48整理ppt分滤泡状和乳头状，以前者为主1青年女性好发：40岁以下2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢病症5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6手术治疗为主：甲状腺大部切除或局部切除，术中快速切片。术前穿刺、消融治疗〔进展〕。

五、甲状腺瘤〔ThyroidAdenoma〕〔自学〕49整理ppt

50整理ppt六、甲状腺癌〔ThyroidCarcinoma〕流行病学：

⑴.放射性损伤；⑵.良性甲状腺结节恶变，单发：

8～38％，多发0.62～7.5％；⑶.缺碘，TSH增高；⑷.女性激素。⑸.发病率快速上升。51整理ppt甲状腺癌52甲状腺癌53乳头状腺癌大体病理：实性，或囊性，乳头状突起。54整理ppt乳头状腺癌镜下病理：乳头状结构，多极分支。55整理ppt乳头状腺癌镜下病理：砂粒体。56整理ppt乳头状腺癌镜下病理：侵犯包膜。57整理ppt滤泡状腺癌

镜下病理：滤泡结构为主，与正常结构相似，有共壁现象。58整理ppt临床表现1肿块，硬，不光滑2压迫病症：气管、食道、神经、血管3颈淋巴结肿大4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌59整理ppt甲状腺乳头状癌60整理ppt滤泡状腺癌结节性甲状腺肿癌变并颈部淋巴结转移。61整理ppt甲状腺未分化癌62整理ppt未分化癌起源于结节性甲状腺肿的未分化癌。63整理ppt未分化癌起源于复发性甲状腺乳头状腺癌的未分化癌。64整理ppt甲状腺癌诊断

1临床表现2针刺细胞学检查3降钙素鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶

65整理ppt甲状腺癌临床分期〔分化型〕

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM166整理ppt治疗分化型甲癌：手术治疗〔甲状腺切除范围〕低危组行患侧腺叶切除〔+峡部切除〕高危组行腺叶切除或近全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除〔+峡部切除〕：T≤1~4.0cm，且局限于一叶近全切除：T＞4.0cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移

甲状腺癌67整理ppt甲状腺癌分化型甲癌手术治疗〔淋巴结清扫〕：未发现淋巴结肿大：常规中央区淋巴结清扫，不主张预防性侧颈清扫，侧颈淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫加改进颈淋巴结清扫高危组：中央区淋巴结清扫加改进或经典颈淋巴结清扫68整理ppt甲状腺癌转移的高危淋巴结群：颈中央区、颈内静脉链下区、颈后三角。69整理ppt甲状腺癌分化型甲癌2术后TSH抑制治疗：L-T4、甲状腺片3131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者〔假设摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率〕4外放射治疗：局部残留者

70整理ppt甲状腺癌髓样癌1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除〔理论依据：5～30％双侧性〕家族性：全切除〔双侧性〕2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大那么行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫〔50～60％淋巴结阳性〕家族性：双侧清扫〔易双侧转移〕3局部残留：131I治疗〔C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用〕4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效71整理ppt甲状腺癌未分化癌1.不考虑手术治疗〔进展：积极手术治疗〕；2.放疗〔进展：术后外放疗〕。72整理ppt七、甲状腺结节1病史发病率4%，男女比1:5，恶性占比15%年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者

73整理ppt甲状腺结节2体检单个孤立结节，质硬，境界不清，外表不平同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：鉴别良恶性效果较好。结节的包膜完整性、纵横比、钙化、血供、回声，淋巴结的皮髓质分界、结门情况5FNAC：很有效，为治疗提供依据

74整理ppt75整理ppt6处理甲状腺结节FNAC良性恶性手术T3、T4↑手术T3、T4正常或↓TSH抑制治疗3月结节增大手术结节变小或无变化TSH抑制治疗再3月无变化手术结节变小继续治疗76整理ppt第二节、原发性甲状旁腺功能亢进〔自学〕三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86％，增生12％，癌1～2％肾型、骨型、肾骨型定位诊断：99mTc－MIBI扫描、Ｂ超、ＣＴ手术：腺瘤切除，31/2切除术后补钙77整理