羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）课件

羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）羊水栓塞羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。病因一般认为羊水栓塞是由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。过去常通过尸解在母体肺循环中发现胎儿鳞状上皮细胞来确诊，目前AFE的确诊主要通过临床表现进行排他性诊断。病理生理羊水进入母体循环后，可引起一系列病理生理变化。1．肺动脉高压2．过敏性休克3．弥散性血管内凝血（DIC）4．急性肾衰竭临床表现1．典型羊水栓塞是以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧（hypoxia）和消耗性凝血病（comsumptivecoagulopathy）为特征的急性综合征。一般经过三个阶段：（1）心肺功能衰竭和休克（2）出血（3）急性肾衰竭临床表现2、不典型羊水栓塞有些病情发展缓慢，症状隐匿；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。诊断1．临床表现及病史①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碣，或无法解释的严重出血。2．辅助检查处理1．抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症（1）供氧（2）抗过敏：地塞米松20mg；甲强龙等。（3）解除肺动脉高压：①盐酸罂粟碱：为首选药物，30-90mg加于10%-25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉，降低小血管阻力，与阿托品同时应用效果更佳。②阿托品；③氨茶碱；解除肺动脉高压酚妥拉明：5—10mg加入10%GS100ml，以0.3mg/min静脉滴注。酚妥拉明为ɑ-肾上腺素能抑制剂，能解除肺血管痉挛，消除肺动脉高压。过敏反应分类过敏反应分为免疫性过敏反应和类过敏反应两大类。免疫性过敏反应：指抗原——抗体反应，是机体再次接触抗原后迅速发生的、导致组织损伤的免疫反应，由IgE抗体介导的反应。类过敏反应：指药物直接刺激肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量组胺产生的过敏反应样症状。过敏反应

过敏反应分级：1级：皮疹等2级：低血压、心率增快3级：循环虚脱、支气管痉挛4级：心跳骤停围术期过敏反应的处理方法国外学者总结了36年间围术期过敏反应的491篇文章，提出：肾上腺素首次剂量5-10ug/次,循环衰竭100-500ug/次,顽固性低血压1ug·min-1静脉持续泵注处理2．抗休克（1）补充血容量（2）升压药物（3）纠正酸中毒（4）纠正心衰去氧肾上腺素：kg×0.3+0.9%NaCI=50ml去甲肾上腺素kg×0.03+0.9%NaCI=50ml（翻倍）多巴胺：kg×3+0.9%NaCI=50ml（扩心病）

垂体后叶素：kg×0.3+0.9%NaCI=50ml肾上腺素：kg×0.03+0.9%NaCI=50ml肾上腺素：5ug/ml（常用：酌情持续泵注）肾上腺素能受体

α1A

主要分布于外周血管，全身外周动静脉血管

α1α1B

α1D主要分布于冠状动脉，其中左回旋支最丰富，

前降支次之，右冠状动脉最少肾上腺素能受体心衰患者，α1-肾上腺素能受体仅有10%被NE占领，治疗时需要补充外源性的α1-肾上腺素能激动剂。临床常用的α1-肾上腺素能激动剂包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱、甲氧明。常用血管活性药物去氧肾上腺素-

α1A

、α1B、α1D，有潜在的降低心肌氧供的可能去甲肾上腺素-

α和β肾上腺素能激动剂，能增加外周血管阻力，提高MAP,增加心肌收缩力，增加回心血量甲氧明-

α1A

和α1B，对外周血管有明显的收缩作用，但对冠状动脉几乎没有作用，可升高血压，反射性的减慢心率，减少心肌氧，同时增加心肌灌注及冠脉血流量麻黄碱-α和β，直接间接增加心肌氧耗围术期心功能不全的常见原因1.心脏结构异常导致前向血流受阻，如瓣膜狭窄或关闭不全；2.心肌缺血（冠脉病变）、心肌肥厚、严重贫血、严重低血压导致冠脉灌注压↓，从而引发心脏收缩和舒张功能下降，导致心功能不全；3.能源问题如严重低血糖导致心肌能源缺乏，引发心功能不全；4.心肌本身病变如肥厚性、扩张性、限制性心肌病，导致心肌收缩和舒张功能不全；5.心脏外部因素如心包填塞、缩窄性心包炎等。围术期心功能不全的常见原因失代偿心衰时，表现为低血压和代偿性心动过速，心肌耗氧增加，出现心源性肺水肿，也可只表现为左室充盈压增高；肾功能不全；累及中枢神经系统致思维能力下降；严重的可出现腹腔脏器缺血，出现血糖增高是胰腺功能受损的表现，进一步恶化可导致腹腔脏器缺血坏死。心功能不全的处理原则对于心脏自身，“强心、利尿、扩血管”的治疗原则应更新为“减少充血（利尿）、维持正常血压、改善心功能”。处理3．防治DIC（1）肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在应用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。（2）补充凝血因子（3）抗纤溶药物：氨甲环酸

处理氨甲环酸抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解；纤溶酶异常亢进时，会引起血小板的异常激活及破坏，氨甲环酸可有效阻止纤溶酶对血小板的破坏；氨甲环酸可抑制引起血管渗透性增强、变态反应及炎症性病变的激肽酶及其它活性肽的产生。处理（4）补充纤维蛋白原2~4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L。失血成份估计方法血色素：下降1g约失血500ml红细胞：下降100万，血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml试管法凝血时间估计纤维旦白原含量：6-11min2~4g/L11-15min＞1.5g/L16-30min

1~1.5g/L＞30min<1g/L肝素肝素是一种相对分子质量为3000-30000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：阻止血小板凝集和破坏；阻止凝血酶原变为凝血酶；阻碣纤维蛋白原变成纤维蛋白；抗心磷脂抗体，保护血管；抗感染作用。纠结早用！羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗。中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。DIC什么时候发生，是否已经发生不知道，化验室报告迟迟不能到达。处理4．预防肾衰竭羊水栓塞发生的第三阶段为肾衰竭阶段，注意尿量。5．预防感染6．产科处理7.多器官功能的保护8.气压治疗输液观点液体的转运分为两型：1型：血管屏障完整，基本没有蛋白被带出血管外；2型：转运的液体携带的蛋白浓度接近血浆浓度（原因：外科操作过度增加毛细血管通透性；再灌注损伤和炎症介质使血管壁受损；医源性的容量过负荷可导致蛋白多糖的降解），这种病理性的液体转运会影响到晶体液和胶体液。输液观点血浆的PH值为7.4，渗透浓度为295Osmol/L强调生理盐水（渗透浓度为308Osmol/L）高氯的同时，同样不能忽视胶体液，胶体液也可引起高氯性代谢性酸血症和其带来的一系列改变，如肾功能改变、肾血管痉挛以及免疫功能改变等。保证尿液正常形成、不对肾脏构成损伤的最低渗透压，即高渗透性肾损伤渗透压阈值为27~29mmHg。输液观点新鲜冰冻血浆胶体渗透压：21.6±1.3mmHg20%人血白旦白胶体渗透压：78.8±1.3mmHg4%人血白旦白胶体渗透压：16.0±1.5mmHg4%琥珀酰明胶的胶体渗透压：33.3±1.4mmHg6%羟乙基淀粉胶体渗透压：36.7±1.2mmHg10%羟乙基淀粉胶体渗透压：56~82mmHg凶险性前置胎盘的容量管理美国加州大学实施产科输血包6—3—1原则：红细胞6U、血浆3U、血小板1U。美国斯坦福大学则贯彻产科输血包6—4—1原则：红细胞6U、血浆4U、血小板1U。讨论抑制炎症反应的级联效应：抗生素、乌司他丁、氨甲环酸;以及所有的无菌操作细节……!抑制过敏反应的级联效应：微量肾上腺素的早期应用：5ug/ml持续泵注。脑复苏药物的早期应用：依达拉奉、奥拉西坦。交感风暴交感兴奋的本质是过度应急，换而言之即儿茶酚胺风暴。动物实验显示，颅内压升高可导致血浆肾上腺素含量呈200~1000倍增加。一项发表在《神经外科》杂志（JNurosurg）的研究表明，血浆儿茶酚胺水平与脑损伤患者的死亡率直接相关。交感风暴镇痛、镇静的方法：舒芬太尼、右美托咪定等休克的诊治休克低血容量休克心源性休克分布性休克阻塞性休克明确诊断对因治疗补充血容量（晶体、胶体、血液制品）药物治疗提高组织氧供，注意保暖血管活性药物(去甲、去氧、垂体后叶素、肾上腺素)扩血管药物(硝酸甘油、硝普钠)利尿剂(呋塞米)皮质激素（地塞米松、甲强龙)休克纠正血压、尿量、组织灌注正常心脏骤停？—“8H6T”8HHypovolemia

低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion(acidosis)低pH(酸中毒)Hypo-/Hyperkalemia低/高钾血症Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温Hyper-vagal迷走神经张力过高MalignantHyperthermia恶性高热心脏骤停？—“8H6T”6TToxins中毒Tamponade心脏压塞Tensionpneumothorax张力性气胸Thrombosisofthecoronary/pulmonaryvaculature冠脉/肺动脉栓塞Trauma创伤LongQTsyndromeQ-T间期延长综合征在酌情应用血管活性药物的同时，临床麻醉工作中还应重点掌握其他相关的一些量化指标和规律，如尿量的动态监测；是否使患者的电解质处于优化状态，特别是钾、氯、钠、镁是否在正常范围内；血红蛋白的量如何；患者有无内分泌系统的严重失衡；有无颅高压存在；是否合并有多系统、多器官的疾患等等，一定要综合分析患者病情后再按侧重点对症治疗。脉搏检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧脉搏差异很小，不易察觉，某些疾病时，两侧脉搏明明显不同，如缩窄性大动脉炎或无脉症。在检查脉搏时应注意脉率、脉律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和脉波。（一）脉率

正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60~100次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3岁的儿童多在100次/分以上。某些心律失常如心房颤动或较早出现的期前收缩时，由于部分心脏收缩的博出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率。（二）脉律

脉搏的节律可反映心脏的节律。各种心律失常患者均可影响脉律，如心房颤动者脉搏绝对不规则，脉搏强弱不等，且脉率少于心率，后者称脉搏短绌；有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉博脱漏，称脱落脉等。（三）紧张度和动脉壁弹性（四）强弱

脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。脉搏增强且振幅大，是由于心搏最大、脉压宽和外周阻力低所致见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等，脉博减弱而振幅低是由于心博量少、脉压小和外周阻力增高所致，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。与动脉脉搏波形相关的血液动力学●SBPDBP降中峡降中波升支斜率与心肌收缩力相关，降支形态以及降中波和降中峡的位置和外周阻力相关，曲线下面积和每搏心排血量相关

心肌收缩力外周阻力CO有创动脉压监测的意义

可得到每一心动周期的血压，适于循环功能者可获取心肌收缩力、血管张力的信息可以发现心电监测难以发现的心律失常可判断心律失常是否需要治疗建立麻醉的同时是治疗的概念

并努力做到麻醉的同时维持患者于接近生理状态，给予充分的氧合与灌注，纠正内环境紊乱充分利用麻醉药降低机体代谢的作用，麻醉中充分抑制、降低代谢、降低氧耗、充分储备能量用于术后康复，而不是让病人在“睡眠”中“跑马拉松”术中循环功能的维护

满足灌注

判断困难？？？