IPF的诊断和治疗现状课件

ＩＰＦ的诊断和治疗1一类特制概述2一类特制特发性肺纤维化（IPF）是一种慢性病，在无明确原因的情况下肺内广泛形成瘢痕组织，运动诱发呼吸困难，干咳是其主要临床特征。属于ILD或DILD家族中IIP的一个亚组。有七种各具特点的IIP，IPF是其中最常见的一种IPF常具有UIP的病理改变，因此也称为IPF/UIP预后不良，常是致死性的，自然病程从诊断之日起计算一般大约3年。DPLD的分类3一类特制病因学4一类特制病因不明一、吸烟与IPF有关有一组调查表明其OR为3.6。还有一组调查表明：ＩＰＦ与吸烟OR1.9,,。二、与二氧化硅OR3.9三、与家畜类接触OR2.7四、还有一组资料表明，IPF病因涉及疱疹病毒和丙肝病毒有学者认为病毒感染多发生在接受糖皮质激素治疗的患者，说明与免疫抑制有关而非IPF的病因流行病学资料5一类特制因为在2000年欧美共识以前没有统一诊断标准，准确的发病率尚无报告。有一组调查提示：10.7/100,000（男）；7.4/100,000(女）。另一组调查显示：20.2/100,000（男）；13.2/100,000

（女）。IPF没有种族、民族和社会环境的差异近几年其发病率有上升趋势与吸烟有关（OR2.3）发病年龄多在50-70岁之间，40岁以下少发，通常不累及儿童有家族倾向，第常染色体显性遗传。发病机制6一类特制不明。目前公认的推测是:肺泡上皮细胞损伤，随后释放出大量的与正常组织修复相关的前炎性和纤维增生性介质。由于不明的机制，这种修复过程不能适时终止，接踵而来的是肺纤维化IPF损伤区域内病理性成纤维细胞灶的起源还是一个迷。其可能机制是：肺内固有成纤维细胞的分化，循环中成纤维细胞的募集和上皮细胞转分化成病理性成纤维细胞表型还有一个被忽视的问题就是：IPF的血管生成活性增加，有与肿瘤形成相似的某些特征。已在动物和人体实验中得到了充分证实。血管生成趋化因子与血管生成抑制趋化因子失衡可用来解释进行性肺纤维化过程中的血管生成机制7一类特制8一类特制临床特征9一类特制病史和体格检查运动时呼吸困难常因干咳影响日常活动症状发生是缓慢的，但却是进行性的.通常在发生症状后6-24月才获诊断体重减轻、发热和关节痛少有，如出现这些表现应查找其

它继发原因velcro罗音、杵状指（50%）、漫性肺心病休征，注意发现其它继发原因特殊休征实验室检查10一类特制没有特异性实验室指标ESR可轻度加快，ANA和RF可呈低滴度阳性，提示炎症的一般状况。晚期可出现红细胞增多症。高滴度自身抗体阳性则提示其它原因如结缔组织病肺功能改变11一类特制FVC和FEV1均↓，但FEV1/FVC可正常或升高，提示限制性改变肺容量呈限制性改变，TLC减少肺顺应性降低弥散降低。有时可能在IPF的早期就可能存在氧合的问题：静息时血液氧合正常，在终末

期可能出现轻度的低氧血症和呼吸性碱中毒。在稍活动时可出现低氧血症。自然病史和预后12一类特制自然病史尚不完全清楚，一般认为是呈进行性发展，预后不良。但也有部分患者在相当一段时间保持稳定，个体差异大。尽管如此，经活检确诊者长期存活很难期

待。平均生存期为2-5年（自诊断之日算起）IPF的急性加重13一类特制IPF的急性加重：由日本学者首先报道。急性加重又称IPF的“终末并发症”，表现为呼吸系统症状的突然加重，伴有低氧血症和新的Ｘ线浸润征象日本学者首先制定了诊断标准，在既往确诊的病人中如出现下述四大症状：１、近一月内呼吸困难明显恶化；２、肺活量或气体交换恶化；３、Ｘ线检查出现新的浸润；４、缺乏其它临床恶化的原因。以首发AE-IPF的病人常表现为急性呼吸衰竭。IPF的急性加重14一类特制AE-IPF影像学改变：典型间质增生基础上出现毛玻璃改变病理特征：UIP和弥漫性肺泡损伤，表现为肺泡上皮损伤和透明膜形成。此外也可表现为

UIP和机化性肺炎。AE-IPF的预后凶险，死亡率为78-96%。通常的治疗是糖皮质激素，但效果甚微。IPF与肺动脉高压15一类特制32-84%的IPF患者发生肺高压，弥散能力与之呈负相关系限制性障碍严重程度与之无关IPF与肺气肿16一类特制IPF与肺气肿共存，因为两者都与吸烟有关常表为上叶肺气肿，下叶纤维化。肺功能检查时发现肺容量正常和明显降低的弥散量IPF合并肺气肿的发病率尚不确定，但有一组资料提示可能占IPF病人的35%。这种病人常合并肺高压，对肺功能测量，运动耐力和预后都会产生明显影响。IPF与肺气肿17一类特制综合生理指数(CPI)是用来捕获肺气肿对肺功能的影响，CPI简单的计算公式为：CPI=91-(0.658DLCO/pred)-(0.53FVC/pred)+(0.34FEV1/pred)IPF与肺癌18一类特制没有明确证据表明两者存在关系但是一组小样本量的流行病学调查显示IPF是肺癌的独立危险因素一项回顾性研究表明ＩＰＦ的肺癌发生率较一般人群高出七成。Ｘ线检查的价值19一类特制大部分IPF患者有普通Ｘ胸片的异常。仍有

10%已被活检证实的患者呈现正常的胸部平片，HRCT可显示其纤维化证据胸片发现网状阴影和蜂窝肺，但其诊断准确性小于50%，阅片者间的致性也很低，就是在放射线专家间的致性也低于70%。HRCT可弥补这一缺陷20一类特制ＣＴ扫描的价值21一类特制IPF在HRCT上的表现：１、外周分布，主要是胸膜下的网状阴；２、胸膜下蜂窝肺；３、牵引性支气管扩张。较大范围的毛玻璃样改

变不多见具备上述三个表现者，在影像学上称”确定的IPF".１.Bilateral,

peripheral,subpleural

reticularinfiltrates

areevident.２.The

presence

ofadvanced

fibrosis

isindicated

byhoneycomb

changes(arrowhead)３.

traction

bronchiectasis(arrow).These

features

permitexperienced

clinicians

tomake

a

confidentradiographic

diagnosisofIPF.22一类特制23一类特制HRCT金标准相对照24一类特制HRCT的准确性为90%因此在一些机构很可能仅凭HRCT就能作出IPF的诊断，使患者避免了肺活检另一些患者（被活检证实）缺乏特异的

网状影，这在放射学上称这"可能的IPF"1.A

peripheraldistribution

of

reticularopacities

isdemonstrated.2.Honeycombing

andtraction

bron-chiectasis

are

notablyabsent.In

the

absence

ofspecific

find-ings,

a

surgical

lungbiopsy

was

neededtomake

a

diagnosis.

*25一类特制HRCT不尽如人意之处26一类特制然而HRCT并不是敏感的IPF诊断工具，仅4/5确诊患者会出现典型IPF的HRCT特征阅读影像资料时应注意27一类特制明显的毛玻璃样改变、结节样浸润和显著的淋巴结肿大，都不是IPF的特征上肺的浸润与“影像学上确诊的IPF”不符毛玻璃样改变提示：心衰、NSIP、COP、DIP、RB-ILD和过敏性肺炎细结节则应考虑过敏性肺炎，肉芽肿性感染和肿瘤的淋巴道播散上叶病变则多考虑：肺郎罕细胞增生症、过敏性肺炎、尘肺、结节病、结缔组织病，嗜酸性细胞肺炎综合征肺门淋巴结肿大应注意结节病、感染、恶性肿瘤等。其它辅助检查28一类特制支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞学分析：对IPF的诊断价值不大经支气管镜肺活检(TBB)以对排除其它诊断如肿瘤、感染、郎罕细胞增生症和职业性肺病等有一作用。外科肺活检对于所有疑及IPF的病例都是适应症。对于已有HRCT确信的IPF患者可避免外科肺活检。通过开胸或电视胸腔镜(VATS)实现外科肺活检外科肺活检应慎重考虑，晚期患者肺功能差，高龄等都是相对禁忌症。诊断标准29一类特制确诊：应满足以下四条标准.1、外科肺活检证实UIP的病理改变；

２、排除了其它原因的间质性肺病如结缔组织病、环境因素和药物等；３、肺功能异常；４、HRCT表明一种“确信的”或“可能的”ＩＰＦ诊断标准30一类特制可能诊断凡满足四条主要标准和三条次要标准者。主要标准：１、排除其它原因的间质性肺病；

２、肺功能异常；３、HRCT表明有“确信的”或“可能的”IPF４、经支气管肺活检或BAL不支持其它诊断。次要标准：１、年龄》５０岁；２、潜隐发生的不可解释的劳力性呼吸困难；

３、持续三个月以上；

４、双下肺可闻及velcro音。鉴别诊断31一类特制其它类型的IIP结缔组织病包括顿错型或未分化型结缔组织病慢性过敏性肺炎32一类特制33一类特制UIP与NSIP影像特征的区别34一类特制NSIP35一类特制NSIP36一类特制UIP37一类特制NSIPCOP类固醇激素治疗前38一类特制类固醇激素治疗后COP39一类特制不典型COP40一类特制RB-ILD41一类特制病灶分布CT图像CT表现RB-ILD42一类特制DIP病灶分布43一类特制CT图像CT表现DIP44一类特制LIP类固醇激素治疗前45一类特制类固醇激素治疗后AIP急性期图29

AIP男性患者，22岁。高分辨率CT显示双侧肺悬垂部分磨玻璃影（箭头）和肺实变（箭）。肺前边区域相对较少46一类特制AIP慢性期47一类特制图30

AIP纤维化期

的女性患者，53岁，幸免于该病的急性

期。在CT图像上主要表现为肺非悬垂

部分的纤维样变，

伴有牵拉性支气管

扩张和结构扭曲（

箭）。右侧胸腔积

液（箭头）。预测预后的几个指标48一类特制１、活检标本中的新的成纤维细胞灶；

２、在一年中的肺弥散量的降低程度；

３、在一年中的肺活量下降程度

４、HRCT的“蜂窝肺”药物治疗49一类特制抗炎药物/免疫抑制剂：皮质类固醇逐渐减量/硫唑嘌呤或环磷酰胺。多中心临床研究证实：效果不满意N乙酰半胱氨酸：具有抗氧化作用。研究证实:强的松/硫唑嘌呤/N乙酰半胱氨酸方案在肺功能改善方面优于强的松/硫唑嘌呤，但对IPF总体病情无改善和稳定作用药物治疗50一类特制吡非尼酮在美、日已完成了I、II期临床实验。采用安慰剂对照，以六分钟走步期间指脉氧监测仪监测的脉搏氧饱合度为气体交换的主要终点试验因对照组过高的死亡率而过早中止

以主要终点目标分析显示，两组间没有明显差异。然而，试验组在FVC和生存方面显示出优势药物治疗51一类特制以无进展生存为主要终点，IFN-r临床试验没有显示出益处以次要终点进行分析，IFN-r治疗显示有生存的改善，但两组间无统计学差异非药物治疗52一类特制

器官移植-单肺或双肺移植

胚胎，间充质或其他体细胞移植

肺疾病康复治疗：肢体的锻炼，提高运动耐力，改善生活质量

心理治疗目前存在的问题53一类特制１、病因不明２、发病机制不明

３、没有有效的治疗方法今后努力的方向54一类特制１、鼓励新的分子靶向药物研究２、鼓励疾病遗传易感性研究未来治疗的可能途径55一类特制Alveolar

epithelial

cellsApoptosis

(ACE-i,

angiotensin

type

I

receptor

antagonists)Epithelial

replacement

(KGF,

HGF)Procoagulant

activity

(PAI)GFproduction/inhibitionAnti-TGF-btherapy:

anti-TGF

Abs

(CAT-192,

CAT-152,GC1008),

TGF-b

receptor

kinase

inhibitors

(PKI),inhibitors

of

post-receptors

protein

kinases,

decorinEtanercept:

phase

II

(completed)PAF-receptor

antagonists

(WEB

2086),

anti-integrin

AbsImatinib

mesylate:

phase

II

(ongoing)FG-1019:

phase

I

(completed),

phase

II(ongoing)6)Suramin未来治疗的可能途径56一类特制Fibroblasts/myofibroblastsMatrix

turnover

(pirfenidone,

relaxin)

Inhibitors

of

fibroblast

migration/proliferation1.Zileuton:

(phase

II,

ongoing)2.PGE2,

PGI2

analog,

sildenafil3.Pirfenidone

[phase

II

(completed),

phase

III(planned)]4.Angiotensi