护理安全管理及典型案例剖析分析

护理安全管理与

护理不良事件案例分析荆门市中医医院护理部阎友芬2016.07.07一

护理安全管理二护理安全不良事件统计三典型案例分析及分析方法四护理安全不良事件防范一

护理安全管理护理安全的概念

护理安全是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理集体或功能上的伤害、障碍、缺陷或死亡。护理安全管理

护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保患者生命安全。护理安全管理的目标损失发生前的管理目标：

避免或减少风险事故形成的机会，预防风险发

生，减少忧虑心理。损失发生后的管理目标：及时报告，迅速采取有效措施，努力使损失和伤害降到最小，影响最小。终极目标：持续的改进没有最好只有更好每6名住院患者中就有1人的住院其实是由于医疗的失误造成的每10个服药患者中就有4人发生副作用，程度从轻微不适到伤命

——VERNONCOEMAN《别让医生杀了你》

国外安全管理现状美国医疗系统1、7%住院患者发生用药错误---BatesDW,CullenDJ,LairdN,etal.Incidenceofadversedrugeventsandpotentialadversedrugevents.JAMA.1995;274(1):29-34.2、ICU平均每名患者都要遭受1起医疗不良事件---DonchinY,GopherD,OlinM,etal.,Alookintothenatureandcausesofhumanerrorsintheintensivecareunit.CritCareMed.23:294300,1995.4、每年近10万人死于医院感染，花费近300万美元

---KlevensM,EdwardsJ,RichardsC,etal.,EstimatingHealthCarAssociatedInfectionsandDeathsinU.S.Hospitals,2002.PHR.122:160-166,2007.3、每年中心导管相关血流感染死亡人数达32000至62000人

---AndrewsLB,StockingC,KrizekT,etal.,Analternativestrategyforstudyingadverseeventsinmedicalcare.Lancet.349:309-313,1997.国外安全管理现状用药错误身份识别错误标本采集错误设备故障操作不当……还有多少不为人知的事实？每一片奶酪相当于医疗护理程序的一个环节（防线），奶酪上的洞孔代表前端的“诱发性”失误或者是后端的潜在失误瑞士奶酪理论前端的诱发失误：人为错误、设备故障危险行为后端的潜在失误：系统、流程缺陷不良事件制度监督执行文化《身份识别制度》《查对制度》责任护士交接药品护士长质控治疗单（双人核对）护士查对习惯护士培训和考核未核对姓名、住院号责任护士未按要求交接班护士长未质控或落实不到位未带治疗单未双人核对护士未按要求查对护士缺乏培训和考核用药错误瑞士奶酪理论的情境模式用药错误模式图影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素影响护理安全的主要因素患者存在的不安全因素及措施跌倒地面滑穿鞋大小衣裤长短行走困难患者不请假外出或老人出现意外或丢失二护理安全不良事件统计美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。

国内对护理不良事件的定义：指在护理过程中发生的、不在计划中，期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件

0级:事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察

及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临

床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级

别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

护理不良事件分级（香港）１.无：没有伤害。

２.轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性

事件，以及导致轻度损害。

３.中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，

以及结果显著但没有永久性损害。

４.严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。

５.死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。

国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级：我院护理安全不良事件统计表2015年4月—2016年3月护理安全（不良）事件统计表科室护理事故严重护理缺陷一般护理缺陷意外事件发生护理安全不良事件责任人（人数）N1N2N3N4心血管病科

11

脾胃二科

11

肺病科

251

脑病科

246

肿瘤血液病科

651

内分泌病科

1111

儿科

1

12

感染性疾病科

22

康复科

1

1

老年病科

11

针灸科

2

111

ICU

123

社区中心

1

211

骨伤一科

11

外三科

11

烧伤整形科

1

21

外四科

125

急诊科

1

1

肾病科

1

1

1

合计

13244093

护理安全不良事件同期对照图护理安全不良事件汇总2015年4月—2016年3月全院共发生一般护理缺陷13起；意外事件24起。未认真核对：漏用药4起、用药错误5起、漏采血液标本1起、采错血液标本1起。未执行操作规程：错贴输液瓶标签1起。未认真巡视：输液外渗1起、跌倒4起、坠床2起、烫伤4起、管道滑脱1起。其他：发生难免压疮12起、非难免压疮1起。三典型案例分析及方法案例一：患者女，77岁，医生开临时医嘱免疫球蛋白4瓶，夜班护士输入1瓶后，发现少了3瓶，未进行核对询问，也未给病人输入。6月3日再次输入免疫球蛋白时，发现多了3瓶，经医生调节，未引起纠纷。原因分析：护理人员未认真执行“三查八对”，责任心不强，操作时违反操作规程、不严谨，双人核对制度未严格落实，导致患者漏用药。

改进措施：护理人员要加强工作责任心，严格落实查对制度，遵守各项操作规程。特殊用药必须严格经双人核对无误后方可执行。典型案例分析案例二：患者男，50岁，于下午12:20行血液透析治疗,由高年资护士带领新入科护士为其上机,上机后新入科护士因送血标本未给患者上抗凝药物肝素,带教老师也未再次进行核对,患者输入1单位的红细胞后约30分钟静脉压升高,发现透析器及管路凝血。护士发现后立即上报值班医生及护士长,经过值班医生的处理,为患者补输2单位的红细胞,患者补血后未出现不良反应。原因分析：护士未严格落实双人核对制度；带教老师对新入科的护士进行独立操作时未起到严格带教作用；新护士对工作中风险预见性过低。改进措施：严格落实双人查对制度，做到操作前、中、后查；调整工作职责及模式，机器分管到人，每人分管5-6台机器，认真落实病情观察及护理措施；加强新护士的安全意识、核心制度、专科知识及操作技能等内容的培训学习与考核；严格落实带教责任制，带教老师要做到放手不放眼。典型案例分析案例三：患者女，65岁，医生开长期医嘱，给于丙戊酸钠1粒Q8H频率口服，责班护士11:00漏发，17：00患者家属发现后补服，未造成不良后果。原因分析：护士责任心不强，未将管床患者的特殊治疗记在心上，未分时间段自查本班治疗护理落实情况；护士长、高年资护士未进行督导检查。改进措施：进行安全教育，护士当班时提高责任心，护士长五查房时要督查各班工作落实情况，高年资护士要负责检查低年资护士的工作落实情况。典型案例分析案例四：患者女，68岁，遵医嘱给予长春西丁100ml静脉滴注，责任护士在摆药时误摆成参麦100ml，白班护士及夜班护士未认真核对药物，第二天上午责任护士未认真执行“三查八对”，将错误药物直接给患者输入，未造成不良后果。原因分析：责任护士、当班护士均未认真落实核心制度、各班职责，工作中缺乏责任心。改进措施：加强全科护理人员的各项核心制度、护理操作规程、各班岗位职责的强化学习，提高护理人员的慎独精神和责任心；护士长对护理人员落实核心制度情况进行跟班检查，对特殊人群及特殊时段，每天进行不定时抽查，不断提升全科护理人员的安全意识和责任意识。典型案例分析案例五：患者女，56岁，早上7点夜班护士根据患者要求提前为患者输液时，错将23床的药配好后挂在21床的输液架上，在给另外一位患者打上针后，返回21床患者床前，未认真执行“三查八对”将错误药物直接给患者输入。输液过程中患者发现输液卡上写的不是自己的药，马上呼叫护士，当班护士立即更换液体及输液器，并报告医生和护士长。患者无不良反应，但仍造成患者投诉。原因分析：护士未严格落实查对制度，对个人操作过于自信，形成惯性思维；护士在进行操作时未严格遵守操作流程，违反护理操作规程。改进措施：加强护理人员的工作责任心，严格落实查对制度，合理调整班次，早班每日7点到岗，与夜班两人一起核对后配药、挂药及输液，避免一人操作；严格落实查对制度，落实双向核对；组织科室人员强化核心制度的学习。典型案例分析案例六：患者男，70岁，晚21：00时遵医嘱要注射甘精胰岛素，因当时来了脑出血的新入院危重患者，责任护士就让实习生去给病人注射，实习生把病人抽屉里的甘舒霖，误当甘精胰岛素注射了。责任人发现后立即通知医生，及时给患者口服50%葡萄糖40ML，随后监测血糖，患者无不适，未造成不良后果。原因分析：带教老师未指导实习生认真执行“三查八对”制度，未做到放手不放眼，让实习生在没有带教老师的指导下进行独立操作。改进措施：带教老师加强责任心，指导实习生严格执行查对制度，执行任何操作时做到放手不放眼；根据《护士条例》中的规定，在教学、综合医院进行护理临床实习的人员，应当在高年资护师的指导下开展有关工作，不能进行独立操作。典型案例分析案例七：患者男，53岁，医生开医嘱抽血化验，责任护士在进行条码录入时将肾功能漏开，开成了2个肝功能，医嘱班打印条码时未核对出来，N班护士晚上核对抽血试管时未将病历、电脑和试管三方进行核对，导致患者未查肾功能，未造成不良后果。原因分析：护士对于查对制度未严格落实，流于形式导致了护理不良事件的发生。改进措施：立即组织护士进行分析讨论，组织全科护理人员认真学习核心制度；每日核对医嘱时，将抽血项目列入核对内容；N班核对抽血项目时将病历、电脑和试管必须要进行三方核对。典型案例分析案例八：患者男，22岁，医生病历上开医嘱抽血化验查糖耐量试验，在采集血标本时，护士抽血未仔细核对抽血试管，将血液注入到了错误试管内，导致患者空腹与餐前30分钟结果异常，无临床意义。后医生与病人沟通，重新采集糖耐量试验。原因分析：护士缺乏工作责任心，未严格遵守操作规程，对相关业务技能不熟悉。改进措施：组织科内护士讨论分析，认真学习核心制度；加强年轻护士的重点培训与考核，提高护士的自身素质和技能，自觉的遵守各项操作规程，提高护理服务的准确性，护士在执行任何一项操作时，必须认真执行“三查八对”典型案例分析案例九：患者女，33岁，因夜班护士核对配药不仔细，将5%葡萄糖注射液250ml+水溶性维生素的输液卡标签，贴在了5%葡萄糖250ml+维生素+还原性谷胱甘肽的输液瓶上，挂药时护士也未核对药液为患者挂上，输液护士输液时核对患者信息后，仍未仔细核对药液为患者输入，一分钟后患者出现胸闷、呼吸急促、心慌、剑突下疼痛症状，输液护士立即停止输液，通知医生，遵医嘱更换液体为0.9%氯化钠250ml并排出输液管内液体，给予氧气吸入3升每分。十分钟后患者症状缓解。按药品输液不良反应应急预案给予封存液体，并按输液不良反应程序上报处理。通过科室主任与患者家属沟通，未造成不良后果。原因分析：夜班护士工作责任心不强，配药时未认真核对药液；挂药、输液护士未严格落实查对制度。改进措施：立即组织科内护士进行讨论，加强全科护理人员的各项核心制度、护理操作规程、各班岗位职责的强化学习，提高护理人员的慎独精神和责任心；对低年资护士每天晨间抽查核心制度落实情况。典型案例分析案例十：患者男，67岁，夜班护士凌晨01:05为病人更换尼莫地平注射液后未加强巡视，04:00为患者翻身时发现右足穿刺部位输液外渗，出现多处的散在水泡，约束的踝关节部位尤为明显，范围约为8*15cm2，发现后立即给予冰敷、抽吸水泡、外涂美宝、抬高右足、更换穿刺部位输液，密切观察右足皮肤情况，未造成不良后果。原因分析：躁动患者夜间输液未加强巡视，责任心不强，过分依赖注射泵。改进措施：在患者输液的过程中，护士应加强巡视，保证用药安全；加强夜班护士工作责任心，加强输液巡视，充分认识药物治疗的特殊性，密切观察输液部位，发现问题及时解决。典型案例分析典型案例分析案例十一：患者女，58岁，患者意识不清，全身水肿，每日使用电热水袋取暖，护士交接班时发现左足跟上方1.5×2cm烫伤水泡。原因分析：护士未加强宣教，家属使用热水袋方法错误，未使用包布隔热；家属未做到24小时陪护；未重视患者的皮肤管理。改进措施：责任护士要教会患者或陪护热水袋的正确使用方法；加强健康宣教，告知家属一定要24小时留陪；严格交接班，将使用热水袋的患者写入交班报告，重视患者皮肤的管理。案例十二：患者男，69岁，住院科室借用其它科室的超短波电疗仪为患者进行双肺治疗时，未正确遵守操作规程，治疗结束时发现左背部、右前臂皮肤发红，持续观察后发现右前臂7×1.5cm2范围内出现散在烫伤小水泡。原因分析：责任护士缺乏预见性，对借用的新机器使用步骤不清楚，不能正确的使用仪器设备。改进措施：加强新仪器的学习，制定操作流程及注意事项；科室组织开会讨论，汲取教训。典型案例分析案例十三：患者男，85岁，凌晨00：20，患者因尿湿裤子，陪护为其更换时因转头拿干净长裤，未拉起护栏，病人从床上坠落，造成右眉弓1cm裂伤。原因分析：护理人员工作责任心不强，发现患者需更换衣裤时，只口头叮嘱陪护拉好护栏，防止坠床，未协助更换，导致因保护措施不当造成病人坠床。改进措施：严格落实基础护理，不依赖家属，由护士协助擦洗及更换衣裤等生活护理。随时为意识不清的患者做好安全措施，如拉床栏、保护性约束。典型案例分析案例十四：患者男，84岁，凌晨04：00，患者因想起床上厕所，自行从护栏的空隙处翻出，不慎坠床，头部碰到床边的凳子，后枕处约6.0×6.0cm头皮损裂伤。急送患者行头部CT检查，未见颅内出血，医生立即给予相应治疗处置，对头皮破损处给予清创缝合，对患者造成轻度损伤。原因分析：责任护士未指导可以自行活动的患者如何正确使用护栏。改进措施：责任护士向患者及家属讲解护栏及呼叫器的使用方法，并教会患者使用；对于可以自行活动的老年患者夜间要经常巡视，了解患者的需求，及时解决；科室开展相关讨论，立即进行整改，避免此类事件再次发生。典型案例分析案例十五：患者男，63岁，因双下肢水肿2月，腹痛伴纳差2天入院，患者入院时行相关安全告知事项。患者在下午15：00上厕所时不慎跌倒，未对患者造成不良后果。原因分析：护士未加强病房巡视；患者未听取护士相关安全告知事项；家属未留陪，患者需要协助时未及时按呼叫器。改进措施：加强病房巡视工作；对生活不能完全自理的患者，要落实好相关护理安全意外事件的预防指导，需向患者交代跌到的严重后果，取得患者的理解和遵从。科室开展相关讨论，立即进行整改，避免此类事件再次发生。典型案例分析案例十六：患者男，87岁，于凌晨00:40躁动，诉腹胀，给予按摩腹部未缓解，01:20遵医嘱给予异丙嗪25mg肌肉注射后患者安静入睡，02:40患者又躁动，欲下床，护士给予保护性约束，遵医嘱拔尿管，但因患者躁动，不配合，在床上翻动，无法拔除尿管并发现骨神经阻滞导管脱落，通知医生看病人，给予相应治疗处置，未对患者造成不良后果。原因分析：护士未意识到管道护理的重要性；未预见患者躁动将带来的不良后果。改进措施：认真交接班，对特殊管道要特别注意；多巡视并安抚患者，保持患者情绪稳定；对有躁动倾向的患者要提前做好保护性约束。典型案例分析案例十七：患者女，73岁，因右股骨转子粉碎性骨折入院手术，压疮评分为11分，已预报难免压疮，因肺部感染难以控制、呼吸衰竭进行性加重，会诊后转科继续治疗。转科后接诊护士与责任护士未及时为患者采取有效的压疮预防护理措施，如：上气垫床、贴减压贴等，周末在无护士长的监管下A、P、N班护士均未按操作规程严格落实交接班制度，未查看患者皮肤，导致局部皮肤受压严重，出现右侧臀部2cm*4cm破溃，骶尾部1cm*1cm破溃。原因分析：护士工作责任心差，未认真落实基础护理，查看患者皮肤情况；对压疮管理不到位，预防护理措施未落实；护士的慎独精神差，节假日在无护士长监管的情况下，交接班未落实到位；对病人的病情未做到细致、准确的评估，对压疮的发生没有预见性。改进措施：加强全科护理人员压疮相关知识的培训与考核；加强护士的责任心和慎独精神，严格落实交接班制度，每日考核；护士长加强节假日的质量安全检查；全科讨论，分析原因，提出压疮管理工作质量持续改进措施。典型案例分析1、根本原因分析法（RCA）：是一种追溯性医疗不良事件分析方法，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨上。

2、失效模式效应分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系统中找到原因，从根本原因上进行改善，可以避免同类事件的发生，或者前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷并加以改善。护理安全不良事件分析方法

问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。

措施：如何可预防再次发生类似事件?

例：输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

根本问题（RCA）分析法1、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造，来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。为管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。

2、鱼骨图：又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。此工具可以识别时间的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重复多次出现。

3、五问法（5W1H）：通过反复提问，简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际提问过程可能多于5次。

5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何时？何人？如何做？为什么？护理不良事件常用分析工具

用药错误鱼骨图原因分析

用

药

错

误

环境因素人员因素药品因素制度因素病房管理不规范案例：护理不良事件工具分析案例专业技术水平不高方法操作不规范看似、听似、一品多规无明显标识人力配置不足消毒隔离措施未落实护士未掌握正确的给药方法药品种类多未定期检查药品的数量、质量、有效期药品未分类放置治疗室光线暗淡物品摆放混乱病房秩序混乱核对漏项护士存在侥幸心理交接班不清流程制定不合理护士未掌握交接班内容用药环节衔接不畅护士工作繁忙自行简化操作流程排班不合理与患者沟通不到位护士未告知药品的作用、不良反应及相关注意事项对新聘护士带教不认真科内培训考试不到位慎独精神差流程复杂与实际不符护士交接班不认真、流于形式患者未掌握用药知识护士不爱学习护士长管理不到位护士责任心不强思想不重视工作情绪化未落实查对制度未熟练掌握查对制度的内容用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:确认A:处置S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。1.护士长带领科室护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案等核心制度、职责。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。案例：四护理安全不良事件防范措施护理安全不良事件防范措施提高对医疗护理风险的认识，加强护理人员职业道德和法律法规的培养，培养护士防范风险的意识和能力；加强业务学习、

提高业务素质，提高护理技术水平，规范护理不良行为；严格遵守操作常规和查对制度，规范护理文书的书写；健全护理风险管理机制，加强护理质量管理；强化服务意识,重视人文关怀。

预防纠纷的关键做到四到位：1．记录到位2．技术到位3．沟通到位4．流程到位

每一个细节，每一个过程都是流程，从入院就诊、看病、治疗、输液等，流程到位才可能服务好。质量好服务好病人满意(一)强化法律意识

1、护理人员要认真学习《医疗事故处理条例》的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医院的正当权利。2、《护士条例》第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。3、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。(二)加强业务学习、规范护理行为

1、加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学