住院诊疗管理制度汇编

PAGE住院诊疗管理制度汇编－－PAGE1－目录TOC\o"1-2"\h\u298首诊负责制 520237三级医师负责制 612355查房制度 715923查对制度 917312术前讨论和大手术上报审批制度 1130485疑难、危重病例讨论制度 126948危重病人抢救工作制度 1316834死亡病例讨论制度 153346入院、出院、转科、转院、留观服务流程 1610873危重患者协调管理制度 2011999危急重症优先处置制度 229312重症医学科管理规定 2331360医疗会诊管理制度 2411985病人跨科收治管理规定 2812078医患沟通制度 2911604疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法 365790手术分级管理办法 3828571手术部位标示识别制度 4332306病理标本管理制度 4415614临床检验标本采集、储存、运送制度 464212介入诊疗技术临床应用管理制度 4910957人工关节技术临床应用管理制度 5116373病历书写与管理制度 5315654住院病案管理 6021633病历书写基本规范 6218297电子病历使用管理制度 772411医嘱制度 8614970临床路径管理实施方案 8823738临床路径管理工作制度 968417高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 9914925手术分级授权管理规定 1004478手术医师能力定期评价与再授权制度 10124375麻醉医师资格分级授权管理制度 10429916高风险诊疗技术资格许可授权考评管理办法 11030033非计划再次手术管理规定 11229142住院时间≥30天患者管理规定 11322919医院危急值报告制度 1147106超声科危急值项目 11519070关于缩短患者平均住院日的管理规定 11632681患者出院、随访及复诊预约制度 11820870特定患者定期随访制度 12121576患者健康教育制度 12218294危急重症病人管理措施与标准 12418244围手术期管理措施与标准 1265256医学检查、检验结果互认管理制度 1294139合理检查制度 1323934重大手术报告审批制度及流程 1338072特需医疗服务管理制度 135首诊负责制一、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，不得超过10分钟，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，由指定医护人员护送入病房，或转送他院。三级医师负责制一、医院实行治疗组长、主管医师、经治医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。二、治疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。三、主管医师受治疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。四、经治医师受治疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院日常病程录，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。查房制度一、查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。二、三级医师查房：副高以上医师查房每周≥2次，主治医师查房每日≥1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制所规定的职责相对应。三、三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经治医师应报告病情并提出需要解决的问题，主持查房医师应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后下级医师应将查房内容详实记载，主持查房医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。四、科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由住院总（科秘书）和经治医师做好相应记录，科主任应对记载内容进行核实修正并签字确认。五、危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由床位医师记录，主持人。六、教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。主持者对记录内容进行核实，修正并签字确认。七、院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量控制管理员记录。八、为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。查对制度一、临床查对制度（一）开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。（二）执行医嘱时应进行“三查七对”：配药时查；配药后查；发药、注射前和注射后查；治疗操作前查；治疗操作中查、治疗操作后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。（三）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。（四）采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、输血查对制度（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。（二）医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。（三）输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。（四）输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。（五）配血合格后，由医护人员或专门人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（六）血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。（七）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。（八）输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。术前讨论和大手术上报审批制度一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二、凡Ⅱ类及以上手术、疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，Ⅱ类手术由主治职称医师以上确定手术方案，Ⅲ类及以上手术由副主任职称医师或科主任确定手术方案。三、Ⅱ-Ⅲ类手术治疗组讨论，本治疗组医务人员参加，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术，须报医务处审批，术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导及医务处负责人参加讨论。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务处审批。四、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。五、讨论记录的详细内容记录于科室专备的《术前讨论记录本》中由主持人审签，同时整理讨论的结论性内容简要记录于病程记录中，由主治以上医师审签。疑难、危重病例讨论制度一、临床病例讨论是以解决临床疑难危重病人的诊断，治疗问题或以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。二、病例选择：入院三天以上诊断不明者；诊断明确但临床少见或在诊治过程中有重要教学意义；危重病人紧急抢救后疗效不佳者；有完整病理资料者可举行病理讨论会。三、讨论方式和讨论范围：（一）治疗组讨论：一般是入院三天诊断不明者，由经治医师提出，治疗组负责医师主持，包括治疗组的其它实习医师和住院医师，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。（二）全科病例讨论：一般是入院一周诊断不明者，由治疗组负责医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加，议论程序首先由经治医师详细介绍病史及各科检查结果；主治以上医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸收的教训，其他有关人员针对病例，结合文献作较深入的分析讨论，提出诊治意见；会议主持者，进行总结。（三）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管业务副院长或医务处主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时应提前将病历摘要印发给有关医师。四、全科以上的临床病例讨论资料应全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，各种临床病例讨论内容按《病历书写规范》要求记入病程录中。危重病人抢救工作制度一、为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。二、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。三、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。四、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。五、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的隐私权知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。六、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。七、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并及时登记于科室专备的《危重病人抢救登记本》上。八、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。九、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。十、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。十一、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。死亡病例讨论制度一、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。二、凡死亡病例均应进行死亡讨论，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病证者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论。尸检病例，待收到尸检病理报告后一周内，结合临床病例组织讨论。三、讨论由科主任或副主任以上医师主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救经过、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训；在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳总结。如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务处派人参加讨论，取得初步意见后交院医疗事故鉴定委员会讨论鉴定。四、死亡病例讨论详细内容记录于科室的《死亡病例讨论记录本》上。结论性内容简要记录于病程记录中，主持人应认真审核、修改、签字。入院、出院、转科、转院、留观服务流程一、入院服务流程：（一）病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历、住院证明、医保卡，持住院押金及生活必需品到出入院管理科办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。（二）接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病房内。对急诊手术或危重病人，病房医护人员须立即做好抢救的一切准备工作。（三）病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。（四）护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。（五）病人入院后护士应及时通知床位医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。二、转科服务流程：（一）病人因病情需要转科，须经床位医生向相关科室发出会诊申请，会诊后决定转入后，原床位医师开出病人转科医嘱。（二）责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。（三）护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）。（四）责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，与转入科室护士交接病历及药物后，携带病历、药物护送病人至转入病区。三、出院服务流程：（一）患者出院，须由床位医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。（二）患者出院前，由责任护士及床位医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。（三）病人出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。（四）责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，指导病人填写满意度调查表，并协助整理物品。四、转院服务流程：（一）转院1．我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人，在病情允许的情况下，由主治医师提出，科主任同意，经分管院长审批后，到医务处备案方可转院。2．转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。3．转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属应解决好有关护送问题，必要时应由转出科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好交接手续。4．转院时如患者有需要，可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。5．因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。五、急诊留观服务流程急诊伤病人员，病情危重、诊断不明或有生命危险、必须由医护监护者，可由值班医师酌情决定留院观察。留观具体要求：留观的伤病员，应留一名陪客照顾。（一）留观一般不能超过72小时。（二）留观对象包括：1．诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者。2．病情需要住院，但无床位且一时不能转出者。3．高热、腹痛、高血压、哮喘等经治疗后需暂时观察疗效者。4．其它特殊情况需要留观者。（三）不予留观的对象包括：1．疑似传染病、肺结核（无大出血）、精神病病人；2．慢性患者不得收入观察室。3．血压、呼吸、心率等生命体征不平稳，随时有生命危险患者。（四）医师护士职责：1．决定留观的患者，急诊值班医师应通知观察室护士，并书写好留观病历及开出医嘱；专科病人留观由专科医师书写留观病历并开好医嘱，同时应当面向观察室医师交待病情。2．病人到留观室后，护士应立即报告观察室值班医师，及时查看病人；3.观察室医师开出医嘱，护士按医嘱进行治疗、护理和观察。4．观察室医师和护士应经常巡视病人，发现病情变化及时处理，并做好病程记录和护理记录。5．加强基础护理，护士必须认真地进行各项护理操作，随时注意检查各种导管，发现异常，及时处理，并严格床旁交接。6．急诊护士有权督促各科急诊医师及住院总医师及时处理留观患者。各科住院总医师应每日到急诊观察室查房，协同急诊值班医师处理留观病人。7．观察室医师和护士下班前应巡视一遍病人，对危重病人要做好床边交接，并写好交班记录。8．对于危重伤病员，值班医师应及时向病人家属交待病情，取得家属的理解，必要时需家属签字。9．责任护士对所管病人做到“十知道”，并完成所管病人的治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。危重患者协调管理制度一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。二、危重患者的抢救，见《危重患者抢救制度》。三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务处组织相关科室讨论确定。确定原则：（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务处根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医院相关制度对科室进行加倍处罚。七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照《转科制度》。八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。危急重症优先处置制度为切实做好急诊患者的抢救，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：一、符合条件者立即启动绿色通道，实现危急重症病人的优先处置。优先处置病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：（一）急诊部必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（二）送入急诊抢救室的病人，是否进入“绿色通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定。凡进入“绿色通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。（三）进入“绿色通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持，充分协调，按需求及时进行会诊、抢救、手术等工作。（四）危重患者优先入院抢救，由急诊部医生、护士护送，后补办住院手续。（五）全院职工必须执行我院设立急诊“绿色通道”的决定，凡对进入“绿色通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，按照医院医师奖惩条例兑现处罚。三、对群体性及突发公共卫生事件病情危重者，急诊部在积极救治的同时要上报医疗及行政总值班，同时主动上报主管副院长、院长，必要时上报卫生局。重症医学科管理规定为规范重症医学科管理，根据卫生部办公厅《重症医学科建设与管理指南（试行）》，特制定本制度。一、本管理规定管理范围涵盖全院设有标准ICU病房的科室。二、全院重症医学床位由重症医学科统一协调，重症医学科对第一条中所涉及的各专科ICU床位有统一的业务管理权，重症医学科主任在日常工作中执行权限，对其他专科ICU业务上进行指导，对床位不足或过剩等情况进行统一调配。三、各重症ICU原则上应收治以下患者：（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。四、下列病理状态的患者应当转出重症医学科：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；（二）病情转入慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。医疗会诊管理制度一、院内会诊（一）院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过治疗组长或二线值班医师同意，经治医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。（二）应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或治疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。（三）邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。二、邀请院外会诊（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治治疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务处批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务处接到会诊申请单后加盖医务处公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊超出被邀请医师执业范围的；各级卫生行政部门规定的其他情形。（四）会诊费根据相关规定执行。（五）邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或治疗组长主持，经治治疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务处或业务副院长主持会诊工作。（六）会诊结束后，医务处和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。三、应邀外出会诊（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务处会商相关科主任及时安排医师外出会诊，具体内容见《医院外出会诊及转诊暂行规定》。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准，违者按有关规定处罚。（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务处应及时通知邀请医疗机构。（三）医务处决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。（四）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务处做好相应准备。（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理，必要时我院协助处理。（七）医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务处，并将《外出会诊通知回执》交回医务处。（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务处负责人根据上述原则处理。四、会诊管理（一）我院会诊管理由医务处负责。（二）医务处应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务处记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。（四）会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。（五）医师接受上级卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。病人跨科收治管理规定一、原则（一）本科室、病区床位（含加床）已满或加床条件不能满足治疗需要时，执行专科病人跨科收治。（二）跨科收治应在楼层临近或专业特色相近的科室、病区进行。（三）执行跨科收治时，收治科室负责人应主动与入住科室负责人联系，出现困难立即报告医务处（正常工作时间）、医疗总值班（非正常工作时间），医务处、医疗总值班有最终决定权。（四）收治科室医师执行跨科收治时，需先报告本科室负责人，在住院卡上标明收治医师科室、病人入住病区。（五）收治科室出现空床（含加床），应及时将跨科收治病人转回本科室。（六）信息科对医院信息系统做适当调整，保证各项医疗工作。二、管理（一）收治科室医生负责病人日常诊疗工作，应严格执行各项医疗核心制度，必须做到管床医生一天二次查房，有问题随叫随到，一天三次书面交班，危重病人床头交班。（二）接受病区的护士全面负责病人护理工作，严格执行各项护理工作制度，发现需医生解决的问题应立即通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，发现危急情况需立即抢救时，应立即通知本科室、病区医生，同时通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，接受通知者为落实责任人。（三）紧急情况时接受病区的医生，接到护士通知应立即到床旁进行诊治，待收治科室的医生到现场交接后方可离开。（四）在执行过程中发生违规情况，视情节按医院奖惩条例、风险金管理办法进行处罚，并纳入科室月度、年度考核记录。（五）本规定自下发之日起执行。医患沟通制度随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。因此，加强医患之间的沟通，不仅能增强医护人员的责任意识和法律意识，而且也能提高医疗服务质量并减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。为保护患者的合法权益，尽量满足患者不同层次的要求，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度，具体如下：一、医患沟通的时间（一）院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的要收住入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。（二）入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通，沟通内容记录于首次病程录。（三）入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，并和患者或其家属签署医患沟通记录。同时回答患者提出的有关问题。（四）住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通、是否执行单病种路径及单病种实施过程中使用路径以外药物或检查的沟通等，并签署以上各项知情同意书。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症，记录于出院小结。（五）出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容（一）诊疗方案的沟通1.既往史、现病史；2.体格检查；3.辅助检查；4.初步诊断、确定诊断；5.诊断依据；6.鉴别诊断；7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；8.初期预后判断等。（二）诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（三）机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。三、沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。（一）床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。（二）分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由经治医师提出，科主任主持召开全科会诊，由经治医师、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医务处（非行政上班时间由医院总值班负责）组织有关人员与患者或家属进行沟通。（三）集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。（四）出院访视沟通对已出院的患者，投诉中心工作人员采取电话访视、登门拜访或预约门诊的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。四、医患沟通的方法（一）沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。2.变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。4.集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。5.协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。6.实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。（二）沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：1.一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。2.二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。3.三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4.四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。六、评价（一）医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按医院奖惩条理处罚。七、本规定由医院医务处负责解释。疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法为确保疑难危重、恶性肿瘤患者得到及时、有效、规范的救治，结合我院实际，特制定本制度：一、多学科的病例讨论，一般是入院两周诊断不明、病情危重或特殊需要，经过科室讨论后仍无法确诊或诊疗方案不能明确下一步诊疗方案或危重病情仍不能解除的，由经治科室主任填写院内多学科综合诊疗会诊申请表（附件1）报医务处，医务处负责安排、组织并主持，必要时由分管业务副院长主持。讨论前患者经治科室应作好较充分的资料准备，提前将病历摘要印发给有关医师。有病理报告者可邀请病理科医师参加，根据患者病情需要酌情邀请临床药师参加。二、恶性肿瘤患者，首次治疗前必须由科内组织讨论，确定治疗方案。对于诊断不明确、治疗方案难以确定的病例，由患者经治科室科主任填写院内多学科综合诊疗会诊申请表（附件1）报医务处，医务处组织并参与，会诊专家组讨论决定治疗方案。三、门诊疑难危重、恶性肿瘤患者需要提请多学科会诊的，由患者首诊科室向门诊部提出，门诊部组织、参与。四、各科室疑难危重、恶性肿瘤患者的多学科会诊讨论应详细记录，并认真填写院内多学科综合诊疗会诊记录，并将相关资料全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，各种临床病例讨论内容按《病历书写规范》要求记入病程录中，门诊患者讨论结论记录在相应的门诊病历中。此外，应将填写完善的多学科综合诊疗会诊记录及时报医务处备案。五、由各专科转至重症医学科进一步治疗的患者，患者原就诊科室医师应主动与重症医学科医师联合查房，并书写病程记录。手术分级管理办法一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）Ⅳ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术或各种新开展的手术。（二）Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（三）Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。但所有主刀手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1．低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师2年以内者。2．高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师1．低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2．高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师：1．低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2．高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练胜任Ⅰ类手术的主刀。（二）高年资住院医师：在熟练掌握Ⅰ类手术的基础上，在上级医师的指导下，逐步开展Ⅱ类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握Ⅱ类手术，并在上级医师指导下逐步开展Ⅲ类手术。（四）高年资主治医师：掌握Ⅲ类手术，可在上级医师指导下，适当开展一些Ⅳ类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握Ⅲ类手术，在上级医师指导下，逐步开展Ⅳ类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展Ⅳ类手术，亦可根据实际情况单独完成部分Ⅳ类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成Ⅳ类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术1．Ⅳ类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。2．Ⅲ类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。3．Ⅱ类手术：由科主任审批，高年资主治医师或住院总签发手术通知单。4．Ⅰ类手术由主治医师以上人员审批，承担。（部分Ⅰ类手术可由高年资住院医师承担。）（二）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主人士、民主党派负责人。3．各种原因导致毁容或致残的。4．可能引起医疗纠纷的。5．意外情况需再次手术的。6．高风险手术。7．外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法相关规定执行。8.大器官移植。9.Ⅲ类、Ⅳ类手术。以上手术，经科内讨论，科主任签字报医务处审核批准，必要时报请业务副院长或院长审批，由两名副主任医师以上人员承担。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续，外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。（三）其它特殊手术1.非计划再次手术，对术后出现意外情况必须手术探查的病例，应立即上报科主任，由科主任主持抢救并决定二次手术者，做好术中可能出现的应急预案，并及时上报医务处。2.在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断、争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师、总值班或医务处汇报，不得延误抢救时机。3.有专项技术的手术可由持培训资格证的医师进行，由科室、医务处审批授权后开展。五、管理要求（一）各级医师必须严格执行“手术范围”，开展本规定范围外手术时应由所在科室根据其实际工作能力和水平报医务处审核批准。对连续两年发生医疗缺项的人员降一级执行手术范围，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医务处、科室考核后裁定。（二）新开展的手术或引进的新手术，需根据科室治疗组医护人员结构、技术水平、我院的基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，由科主任审核同意并主持报院医务处、科教处审批，同意后方可进行。（三）探索性科研项目手术由科室进行全科讨论，并由科主任提出申请，经医院科学技术委员会讨论同意后，由医院伦理委员会论证无异议后，方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报省卫生厅及省级相关部门批复。（四）探索性科研项目申请批准时需提供以下材料：1.科研组医护人员学历、职称、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。2.近2年科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况的统计。3.开展新手术的可行性论证报告。4.人员进修学习情况。5.是否有上级指导医师。6.其它需要提供的资料。（五）各类手术在实施前，均应由手术者与患者或家属进行及时沟通，告知疾病的诊断、治疗方案、术中术后可能发生的并发症、手术风险性及预后等情况。双方均在术前告知同意书上签字。（六）手术医师未按本办法执行的，一经查实，将追究科室主任的领导责任和对违反者进行相应处罚。对由此而造成的医疗纠纷或事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师的手术范围，是规范医疗行为、保障医疗安全、维护患者利益的有效措施，请认真执行。手术部位标示识别制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度及流程。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。病理标本管理制度为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。一、手术中取出的标本（无论组织大小），都必须送病理检查，不得随意丢弃。二、所有需手术病员，经治医师术前填写“病理申请单”，手术当日与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入专用容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：（一）冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。（二）石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等）应及时发出临时报告。（三）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。六、病理标本检查后至少保留一个月。七、凡违反上述规定者，按性质﹑后果，责任到人。临床检验标本采集、储存、运送制度一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。三、临床检验标本的采集和送检规范（一）检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。常规检验标本，由检验科工作人员收取；急症和夜间检验标本由支助中心工作人员送达检验科。（二）病区标本采集和送检程序1．医师开具检验医嘱；2．护士核对后打印检验项目条形码。3．选择正确的标本容器，将条形码贴于标本容器上；4．采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字；5．尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。6．检验科或支助中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至检验科签收。（三）门急诊标本采集和送检程序1．医师在门诊HIS系统工作站中开具检验医嘱；2．指导患者持门诊一卡通前往门诊化验室；3．门诊化验室工作人员根据检验医嘱核对，确定患者身份，无误后打印标签并将一联贴于标本盒或试管上，将另一联交予患者本人以备取结果时用。4．留取标本时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行分类。尿和大便标本将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。四、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。五、检验科、分子生物学实验室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。（一）不符合要求的标本具体包括：1．试管的标签不恰当，无标签或标签错误。2．标本量不足。3．试管或容器不符合相应的检验项目的要求。4．采取的血标本溶血。5．在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。6．运送时间耽搁，做动脉血气分析的血标本送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。7．抗凝不恰当：如未充分将血与抗凝剂混合，使用不正确的或不合适的抗凝剂，血与抗凝剂比例不当（血过多），抗凝剂剂量不够等。8．其他不符合临床检验要求的情况。（二）检验科对不符合要求标本的处理方法1．第一时间联系临床科室医师或病区护士，告知具体原因。2．退回标本要求更正或重新采集标本。3．标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。4．检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。六、为确保生物安全性与严防医院感染，须使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置。七、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。介入诊疗技术临床应用管理制度一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求（一）介入诊疗医师资质要求1．取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及医学影像与放射治疗专业医师。2．有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3．拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、设备及设施符合国家相关要求。四、介入诊疗技术管理我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意告知制度》、《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》等相关制度。（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。（六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。（七）其他管理要求1．建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。2．影像科制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。3．介入手术室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。4．按照我院相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。5．介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。6．严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。人工关节技术临床应用管理制度本制度所称人工关节技术是指对已完全或大部分丧失功能的关节，采用人工关节植入手术以恢复其关节功能的外科技术。一、人员基本要求具有人工关节植入技术资质的医师应当具备下列条件：（一）取得《医师执业证书》，执业范围为外科。（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与人工关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业副主任医师以上人员推荐，其中至少1名为外院医师。（三）拟从事人工关节技术的医师需经过院内或高等级医院接受至少12个月的系统培训并考核合格。二、设备及设施符合国家相关要求。三、技术管理（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，制定人工关节植入技术的诊疗流程，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工关节植入手术适应征。（二）必须使用经药品监督管理部门批准的、经医院统一采购的人工关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋取不正当的利益。（三）人工关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应征，无禁忌征。（四）术者应当由本院具有人工关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。（五）实施人工关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（六）术前科室应认真组织讨论并上报医务处审批后方可实施。（七）建立人工关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术的人工关节假体合格条形码（或者其它证明合格文件）置于住院病历的手术记录中。（八）建立健全人工关节植入手术后随访制度，并定期进行随访、记录。（九）医院及科室应定期对人工关节植入技术临床应用能力进行评价包括手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等。（十）严格执行国家物价政策，按规定收费。病历书写与管理制度一、病历书写规范（一）病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范》2010年和省卫生厅《省病历书写规范》（2004年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。（二）病历书写统一应用蓝黑墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用蓝色或黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。（三）各项记录必须有完整的日期时间，统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时间按24小时记。（四）病历书写应规范使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。（五）药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。（六）度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。（七）凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。（八）病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。（九）疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。（十）诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。首次病程记录要求8小时内完成，住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，要求24小时内完成，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，要求在48小时内完成。（十一）入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。（十二）报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于16k规格的呈叠瓦状整齐粘贴。（十三）病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即治疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经治医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。（十四）根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务处科长或副科长、总值班签字。（十五）门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。（十六）实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在72小时内进行审查、修改并签字以示负责。（十七）病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。二、病历质量控制（一）科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据《省病历书写规范》（修订版）中的出院归档病历质量评定标准，对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务处、护理部和质量控制办公室。（二）医务处、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务处每月对各科室的门诊病历进行抽查。（三）病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。（四）各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量控制办公室，质控办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。（五）质量控制办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。三、病案管理制度（一）病案管理组织1.医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。2.病案管理委员会的职责：（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交上级主管部门批准实施；（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。（二）病案管理1.病案室工作职责（1）在医务处处长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理；（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；（8）做好制定和增印医疗报表和印刷前的审核工作；（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；（10）每月向质量控制办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。2.病案室质量管理（1）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；（2）出院病历3天回收率90%；（3）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；（4）住院病历准确提取率100%；（5）病历借阅归还率100%；（6）病历示踪卡正确填写率100%；（7）病历遗失率0%；（8）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（9）病案服务满意率≥95%。3.病案管理制度门（急）诊病历管理门（急）诊病历实行病员负责保管制度；门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。住院病案管理病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价。出院病历在办理出院结算手续后由病案室3日内收回，死亡病历在7天内（科室完成死亡讨论）送回病案室，病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员