骨质疏松诊断及治疗

骨质疏松诊断与治疗定义：骨质疏松是以骨量低下，骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加以及易发骨折的一组全身性骨病，是与年龄增长密切相关的老年常见疾病类型原发性骨质疏松绝经后骨质疏松：妇女绝经后5~10年老年骨质疏松：老年人70岁以后发生特发性骨质疏松：包括青少年骨质疏松继发性骨质疏松因合并影响骨代谢的药物或疾病而发生的骨质疏松流行病学随着人类寿命延长及人口老龄化，骨质疏松已成为重要的健康问题我国50岁以上人群中，骨质疏松患病率女性为20.7%，男性为14.4%骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）女性一生中发生骨质疏松骨折的危险性为40%，男性为13%，50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%骨折一旦发生将导致破坏性结局髋部骨折1年内，死亡率达20%，存活者中约50%致残临床症状骨痛和肌无力：局限性腰背痛或周身骨骼疼痛最常见，负荷时疼痛加重或活动受限脊柱变形：身材缩短，驼背，为椎体骨折所致，可影响心肺功能，或致便秘、腹胀、腹痛等不适骨折：脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，从站高或小于站高高度跌倒以及日常活动如弯腰、负重、挤压后发生骨折多发部位为脊椎、髋部和前臂一旦发生，则再发脆性骨折的风险高人种：白种人和黄种人发病率高于黑人年龄、女性绝经、母系家族史低体重、性腺功能减退吸烟、酗酒、浓茶、咖啡体力活动、蛋白质、钙及维生素D摄入不足危险因素骨质疏松患者中女性约占80%女性骨质疏松和骨折危险性大于男性的原因:

女性在中年时达到的骨量峰值较低－－骨骼结构较小绝经期骨丢失加速－－5年内丢失骨量的20％男性骨量逐渐丢失，不存在骨丢失的加速期女性大部分老年人的骨折发生在跌倒后在高龄者，非骨髂因素在决定骨折风险中起更大作用

75-79岁骨质疏松女性发生骨折比非骨质疏松者高4.4倍

85岁以上骨质疏松女性发生骨折比非骨质疏松者仅高60%跌倒跌倒的危险因素环境因素：光线暗、路上障碍物、地毯松动、卫生间缺乏扶手、路面滑健康因素：心律失常、视力差、应急性尿失禁、直立性低血压、药物、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动神经肌肉因素：平衡功能差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝恐惧跌倒太极在防止跌倒中最有效骨质疏松骨折的发生与骨强度下降有关骨强度由骨密度和骨质量所决定骨密度是决定骨折风险最重要的一个因素，决定骨强度的70％诊断骨密度与骨强度呈非线性相关，即增加少量骨密度能显著增强骨强度目前缺乏测量评估骨强度的理想方法临床上采用骨密度测量作为诊断骨质疏松、预测骨折风险、监测自然病程及评价药物疗效的定量指标骨密度是指单位体积或是单位面积的骨量，能够通过无创技术对活体进行测量测量方法包括双能X线吸收测定法（DXA）、外周DXA法（pDXA）、QCT以及超声法等其中DXA法是目前公认的骨质疏松诊断金标准DXA原理X线发射装置与检测装置相对而放射线流的衰减与检测区域的骨密度相关DXA作用骨质疏松诊断，骨折风险评估，治疗疗效监测中央系统（腰椎/髋部等）和外周系统两类（外周骨骼如前臂/手/脚后跟等）中央系统可以对骨质疏松进行诊断外周系统更加便携/便宜，常用于筛查和风险评估这些方法与中央DXA在腰椎及髋部的结果相关性很差，r=0.5-0.65导致T或Z值相差±1左右WHO推荐的骨质疏松诊断标准已经发生了脆性骨折或者基于DXA法（全腰椎、股骨颈或全髋部）正常T值≧-1.0

骨量低下-2.5<T值<-1.0

骨质疏松T值≦-2.5诊断建立在T值而非骨密度测定上T值＝(测定值－骨峰值)/同性别正常成人骨密度标准差仅适用于绝经后女性及50岁以上的男性对于儿童、绝经前妇女及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值＝(测定值－同龄人骨密度均值)/同性别同龄人骨密度标准差对于绝经前女性，Z值<-2需要寻找病因鉴别诊断需要排除其他影响骨密度的药物或疾病包括：内分泌系统（性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病）免疫系统（类风湿关节炎）消化道和肾脏（影响钙及维生素D吸收）血液系统（多发性骨髓瘤）长期服用糖皮质激素实验室检查血尿常规、肝肾功能、钙磷、血清蛋白电泳等血沉、性激素、维生素D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇骨形成指标：碱性磷酸酶、骨钙素、I型原胶原C-端前肽（PICP）、I型原胶原N端前肽（PINP）骨吸收指标：抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）、血I型胶原交联C末端肽（S-CTX）、尿I型胶原交联C末端肽（U-CTX）、尿I型胶原交联N末端肽（U-NTX）预防及治疗预防比治疗更为现实和重要最终目的是防止骨质疏松骨折的发生调整可更改的危险因素：均衡饮食（富含钙，低盐，适量蛋白质）户外活动及日照，锻炼戒烟，避免酗酒、浓茶、咖啡锻炼肌力，防止跌倒加强自身和环境的保护措施基础措施补充钙推荐成人每天元素钙摄入量800mg，绝经后女性和老年人1000mg

我国老年人每天饮食中钙的摄入量为400mg，需补充500-600mg补充维生素D

成人每天推荐剂量200U（5ug）老年人每天400-800U适应症：确诊骨质疏松症患者，无论有无脆性骨折骨量低下患者并存一项以上危险因素若无骨密度数据：已发生过脆性骨折、FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松骨折概率≥20%药物治疗减少骨吸收的药物二磷酸盐类、降钙素雌激素、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

RANKL单抗、锶盐促进骨形成药物

PTH二磷酸盐：与骨骼羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收包括阿仑膦酸钠（福善美）、依替膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠（密固达）阿伦磷酸盐大型随机对照研究：增加BMD，不考虑基础BMD水平减少椎骨和非椎骨骨折骨质疏松女性，四年内有症状骨折发生率下降44％，临床骨折减少36％不良反应口服制剂有胃肠道反应，需严格按照说明书要求服药静脉制剂可有一过性发热、肌痛、骨痛等类流感样症状，用药3天后可缓解用药前需检查肾功能，肌酐清除率<35ml/min慎用静脉输注时间>15分钟，液体>250ml因罕见下颌骨坏死，有严重口腔疾病及需要进行牙科手术患者慎用降钙素内源性骨吸收抑制剂，抑制破骨细胞能明显改善骨痛增加骨密度

临床上包括鲑鱼降钙素（密盖息）及鳗鱼降钙素雌激素抑制骨转换，防止骨丢失降低椎体及非椎体骨折风险适应症：60岁以前的围绝经及绝经后女性，特别是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩症状者对肥胖者的抗骨质疏松和抗骨折作用显著对心血管事件无益处以及增加乳腺癌的发生率限制了HT的应用，仅限用于绝经期和绝经后有高危因素的女性应使用最低有效剂量，规范进行乳腺及子宫的定期安全监测选择性雌激素受体调节剂（SERM）在骨头上表现为类雌激素活性，抑制骨吸收增加骨密度在乳腺和子宫，表现为抗雌激素效应，不增加肿瘤风险不良反应：潮热、下肢痉挛、深静脉血栓