第44期破格救心汤治疗心衰案

从零开始步入仲景之门

广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房林佳明

09月15日脑病科二区中医经典病房第44期

病案解析及中医经典学习

破格救心汤治疗高龄慢性心衰案女，91岁。双小腿及双足水肿半月余于2022年8月9日就诊。刻诊：患者及家属代诉半个月前出现双小腿及双足水肿半月余，呈凹陷性，当时在当地诊所治疗，具体不详，经过治疗后症候缓解不明显，因上次心梗在我处治疗好转出院，遂来诊，建议完善相关检查，患者坚决不不同意，家属要求中医治疗。双下肢水肿，水肿明显，无咳嗽哮喘，口干，纳可，面色萎黄，二便正常。唇暗紫，舌瘦小暗红，苔少，脉沉细弱。中医辨证:阳虚水饮，脾肾阳虚。拟方:真武汤。蒸附片15g先煮1小时，白芍30g，茯苓75g，白术45g，生姜12g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。08.17上症，服用药后家属诉水肿有消退，过两天又肿，患者年龄大，不愿意及时来医院复诊，今天建议住院治疗，家属及我劝说半天同意入院。入院后完善相关检查，提示心脏瓣膜病变，慢性心衰，低蛋白血症，胸腔积液。舌淡，苔白，脉沉细弱。改方为破格救心汤蒸附子15g，干姜15g，炙甘草15g，人参15g，山萸肉30g，生牡蛎30g，生龙骨30g，茯苓75g，白术30g，肉桂10g，2剂，日一剂，水煎服。此后以此方为基础方，服用6天，而水肿全消，遂出院。目前为止，未见复发。按语:本案患者为高龄，慢性水肿，心脾肾阳虚，反复发作，既往有心梗病史此次水肿，并未在意。真武汤，运用于阳虚水犯，在经方医学体系里面，属于少阴太阴合病，在临床中运用比较多。《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。本方证的辨证要点：头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。本方为少阴太阴合病的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和下条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，都是应用本方的重要依据。我运用在头晕/眩晕，失眠比较多，加减比较多的是真武汤加龙牡，起到温阳利水潜降的作用。破格救心汤是李可老先生常用一首方，常在急性心衰，心脏衰竭方面用的很多，我在临床中，用在慢性病上也有独特的效果，让我受益匪浅。从师父那里回来后，改良了破格救心汤的剂量，称之为小破格，对于临床中出现阳虚，脱证，汗多，水肿，心衰，低血压，晕厥，取得良好的效果。蒸附子30g、干姜30g、炙甘草30-45g、人参/红参20g、山萸肉45g、生龙骨45g、生牡蛎45g、磁石30g、麝香0.2g由于麝香比较贵，没有昏迷，意识障碍，心衰，急性卒中我一般都不用。心衰多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来，少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实。虚多表现为气虚、阳虚，而阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心病、冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、甲状腺功能减退等导致的心衰以气阳虚为多见，甲状腺功能亢进导致心衰者常有阴虚表现，血虚者多见于贫血性或肾衰竭日久者（由于促红细胞生成素减少而致贫血）。此是大概，临证时不可胶柱鼓瑟。心衰患者舌红无苔不能作为阴虚证主要体征，单出现这种舌苔多与目前使用西药利尿有关。大家可以回想一下临床所见，只要使用利尿药数日，一般多有舌红无苔、口渴等症，此是药物所致，当记住。下面是有关心衰病机必须记住的要点。1.本虚多表现为气虚、阳虚。阴虚少见，即使有之，也多合并有阳气不足。2.标实①水液内潴：面浮，腹水，阴囊水肿，下肢肿，甚或四肢肿。②痰浊内阻：咳嗽，喘息气促，难以平卧，痰多呈白色泡沫痰，清稀易咳出。③血脉瘀阻：口唇发绀，指甲青紫，舌质紫暗，下肢皮肤青紫。以上是从大的方面讲。具体来说，心衰不可忽视的关键病机主要有三个方面：一是宗气虚，二是肾阳虚，三是脾气虚。此三点尤当牢记。气虚、阳虚为心衰病机最重要的方面，在治疗中切不可轻易地损阳耗气论治法，当固护气阳为先心衰多从肺胀、哮喘、水肿等入手辨治。其治疗关键是不可损阳耗气，何也？心衰日久，未有不耗气损阳者，其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或夹有水、瘀、痰。或云有阴虚水停一证，然未见一证系纯阴虚者。试想临床所见的心衰患者，有几个无动则气促、气短不足以息？心肺气虚者无时不在，不可忘之。因此，固护心气宜时刻记在心间，这是我的心得。“久病及肾”，凡肿、喘、气促气短无不与肾有关。肿多与肾阳虚气化失司有关；喘之急者多与肾阳虚不能化气行水，以致水邪凌心射肺相联系；喘之缓者、气短气促当责之于肾气虚，肾不纳气，以及肺气虚，肺不主气。“五脏交损，宜治其中。”中者，何也？脾胃之气。心衰日久，各脏证候均可见到因此，治疗水肿宜时时勿忘顾护中州，况水肿之治，其治在脾，存得一分胃气，便有一分生机。肺气虚证候为临床另一大表现，然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺作用，此用药可精简之处。最重要处，不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久，气竭阳耗每多见之。（一）大补宗气是治疗慢性心衰的不弃之法心衰患者普遍存在气短、心悸，动则加重。严重的患者在就诊时常描述说，感觉心中提不上气，气欲断而不能续，心脏就要停跳一样，心中极度恐惧不安。传统的病机分析将二症分开来分析，多认为气短是肾不纳气，心悸系心气亏虚或水饮凌心。其实气短、心悸多同时存在，应为同一病机。宗气司呼吸以贯心脉，宗气亏虚不能司呼吸则气短，甚则提不上气，不能贯心脉则感心悸心慌。通过临床实践，我们发现从宗气下陷入手治疗心衰，效果快捷显著。心衰患者宗气亏虚的辨证要点是：气短喘息，心悸，甚则感到气欲断而不能续，心跳欲停。气短系患者诉提不上气，与胸闷为主有很大区别。只要有了这主症，临床上我们就选用《医学衷中参西录》升陷汤（生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）为基本方。临床运用技巧：必加人参10g；黄芪宜重用，多用50～60g；升麻、柴胡宜轻，一般仅用3～5g；知母苦寒，易伤阳气，一般去掉。（二）温补肾阳是治疗慢性心衰的重要基石心衰以肾阳虚多见，多表现为面色黧黑、四肢不温，尤其以下肢不温、小便量少为主。具有这几个症状，则需温阳化气，宜用《伤寒论》真武汤（茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚）加减。临床运用技巧：去白芍，以其阴柔酸敛，不利于温阳。加干姜，以增强附子温阳作用。若有阳气不固，症见头汗出、心胸汗出、冷汗、喘甚，加煅牡蛎、煅龙骨、山茱萸各30g。心衰常见有舌干无苔一症，只要无其他阴虚火旺之佐证，仍从阳虚治疗。这种舌苔的形成，一是与利尿药的使用有关；二是系下焦阳虚，不能蒸腾气化，津液不得上承所致。心衰以肾阳虚为主，很少有以肾阴虚为主者，即使有之亦为阴阳两虚。如兼有心烦热、舌干红、喜冷饮者，则为阴阳两虚，改用全真一气汤（制附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝），或上方合用生脉散，加生姜皮、大腹皮、车前子、汉防己以利水。（三）健脾渗湿为消除水肿关键心衰常见四肢水肿、胃脘痞满、饱胀、不思饮食、大便溏泻，或一咳嗽大便即出，一小便大便即遗等症。若见之，则当健脾渗湿，在前两方合方中再加入茯苓30g，薏苡仁30g，即为参苓白术散意。临床用药技巧：茯苓、薏苡仁剂量要大，必配黄芪；四肢肿甚，加大腹皮、生姜皮；必佐理气，如陈皮、砂仁，可选1～2味，气行则水行；不可使用收涩药，以防阻碍气机。（四）温阳化气为消水化痰妙法心衰若见咳痰清稀，或如泡沫，则当为寒饮伏肺或水气射肺，治当以“温药和之”，方选苓桂术甘汤。临床使用技巧：佐干姜增强温阳作用；痰饮多，加细辛，少用止咳化痰药，重在温阳化饮。临床上，常从以上四点入手辨证组方，常常获得非常满意的疗效，虽看起来极为平淡，实乃多年摸索所得。82岁，女，症见：胸闷气促，动则加重，不能平卧，彻夜不眠，心中烦热，口干，全身满布红色痱疹，瘙痒，四肢不温，双下肢水肿。舌质暗，苔白滑，脉沉细结代无力。巩膜黄染，颈静脉充盈，心率108次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。双中下肺可闻及湿性啰音，肝肋下二指，腹膨软，双下肢凹陷性水肿。制附片（先煎）10g，白术10g，茯苓10g，白芍10g，葶苈子10g，生姜3片，大枣10枚。7月11日查房。服前方，小便量有所增加，下肢水肿较前有所减轻，但其他方面无明显好转，仍胸闷气促，动则加重，不能平卧，烦躁益甚，畏热，袒胸露体（病房有中央空调，其他患者都盖薄毯，唯他只穿一短裤），诉心中烦热难忍，不能入睡，但四肢扪之仍冷如冰铁。舌质暗而干红，脉沉细结代无力。病已至此，该如何辨证呢？为什么服一诊方烦热加重？请大家思考。平时治疗心衰患者，即使有舌干无苔，大部分的时候，我都只使用温阳的药物，很少使用益阴药。理由仍然是两点，舌干无苔，一是西药利尿药使用所致，二是中医所说的下焦阳气亏虚、不能蒸津上承所致。受我的影响，所以他就认为舌干红并非阴虚之征，因此，用方以真武汤温阳化气利水，加葶苈子泻肺平喘。讨论心衰病机和证治要点时说过，心衰一般以阳虚为主，很少有单独的阴虚，即使有之也是阴阳两虚。舌干无苔，到底是阳虚还是阴虚，尚要结合四诊加以综合分析，若无其他阴虚之征，则为阳虚不能蒸津上承所致。若兼有心中烦热、口干、喜冷饮，则有阴虚。分析患者的病机，四肢扪之仍冷如冰铁，脉沉细无力，为典型的阳虚症状；烦躁益甚，诉心中烦热难忍，不能入睡，畏热，袒胸露体，加之舌干无苔，存在阴虚无疑。综合分析，就是阴阳两虚、水湿内停了。阴阳两虚的心衰效方首选全真一气汤。以该方加大腹皮、猪苓、茯苓皮，增强利水消肿作用。用方如下：制附片（先煎）10g，白参10g，麦冬10g，五味子10g，怀牛膝10g，熟地黄20g，大腹皮10g，猪苓10g，车前子10g，生黄芪50g，茯苓皮30g。每日1剂。服上方后，躁热心烦明显好转，至7月17日，胸闷气促、呼吸困难明显缓解，心中烦热除，不再畏热，下肢水肿消失。仍守上方。7月21日。呼吸困难基本缓解，颈静脉不充盈，双肺湿性啰音消失，下肢无水肿，舌质暗，苔白滑，脉沉细。心衰基本控制，全身满布红色痱疹消失几尽，予带药出院，回当地治疗。作为一个扩张型心肌病重度心衰的患者，短短12天，病情缓解出院，这是单用西药很难做到的。选讲此案的目的，希望大家能够从中掌握心衰阴阳两虚的辨证