问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之提高深静脉血栓高危患者预防措施符合率

提高深静脉血栓高危患者预防措施符合率XX圈成果汇报汇报单位›XX科汇报人

›AAA上期活动主题：提高丁丙诺啡透皮贴剂使用规范率上期活动追踪活动步骤01主题选定02活动计划拟定03课题明确化04目标设定05解析06对策拟定07对策实施与检讨08效果确认09标准化10检讨与改进没有效果时有效果时目录CONTENTS关于XX圈主题选定计划拟定现况把握目标设定对策拟定010203040507对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进08091011解析06/01关于XX圈关于XX圈圈成员简介圈名：XX圈成立日期：2021.04.01成员人数：9人平均年龄：29圈长：AAA辅导员：WWW活动时间：2021.04-2021.09活动主题：提高深静脉血栓高危患者预防措施符合率姓名年龄圈内职务职称学历AAA圈长BBB圈员CCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ制表人：AAA

制表时间：2021-4-07关于XX圈圈成员简介制表人：AAA

制表时间：2021-4-07关于XX圈圈名圈徽的选定关于XX圈圈名圈徽意义XX圈圈名含义星（心），是医者仁爱之心，是真诚奉献之心，用心提供服务，让群星闪耀在护理事业的星光大道上。心连心，心交心，为患者提供精心护理。1、外圈红色爱心代表患者血液无阻归心，也代表护理人员将倾尽爱心照看每一位患者。2、多彩的星星代表XX圈小组充满活力的各位医护人员。3、S代表了3.1Star（我们每个人都是闪亮的星星）；3.2Strength（我们将尽我们所有的力量为患者解决困难）；3.3Support（我们会真诚用心，努力为患者提供最好的服务）；3.4Superiority（我们将不断开拓创新，建立专科护理优势）。/02主题选定主题选定选题过程四个维度权重分配调查表圈员上级重视可行性迫切性圈能力AAA0.30.250.250.2BBB0.30.250.250.2GGG0.30.30.20.2CCC0.30.250.250.2EEE0.30.30.20.2FFF0.30.20.30.2昌家蕾0.250.30.250.2翟晨骏0.250.250.30.2HHH0.30.250.20.25合计2.62.352.21.85百分比28.89%26.11%24.44%20.56%备注：9名圈员利用L型矩阵对上级政策等4个维度打分，每人总分为1分，将认为重要的评价项目给予较多的分数。计算所有圈员的平均分，得分越高维度权重比例越大。最终得到上级重视、可行性、迫切性和圈能力的权重为28.89%、26.11%、24.44%、20.56%。制表人：AAA

制表时间：2021-4-15主题选定选题过程主题评价题目上级重视28.89%可行性26.11%迫切性24.44%圈能力20.56%总分顺序选定提高浅静脉留置针使用规范率4.955.63.919.45

提高与手术室物品交接准确率7.863.74.321.82减少卧床患者便秘发生率6.16.53.73.920.24

提高深静脉血栓高危患者预防措施符合率10.79.795.134.51√骨科患者髋关节置换术后助步器使用正确率5.55.55.64.721.33评价说明（注：以评价法进行主题选定，共9人参与选题过程；评价：5分最高，3分普通，1分最低；第一顺位为本期活动主题。）分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关制表人：AAA

制表时间：2021-4-15主题选定主题释义主题定义深静脉血栓高危患者：患者住院期间Caprini评分≥3分患者。预防措施符合:落实预防措施过程中遵医嘱予药物预防，基础预防（体位+饮食饮水+功能锻炼+其他）和物理预防均落实，为符合，反之为不符合。衡量指标深静脉血栓高危患者预防措施符合率=调查期间深静脉血栓高危患者预防措施符合例次/深静脉血栓高危患者总例次×100%主题选定选题背景深静脉血栓形成是临床外科常见并发症，其发病率在外科手术中约为15%-40%。深静脉血栓形成重者可引发肺栓塞、脑栓塞而危及生命。脊柱、下肢骨折患者术后需长期卧床休息，多数患者常合并神经损伤，术后出现DVT风险更高，在我科此类患者比例占60%左右。规范评估与干预措施能有效降低DVT及PE发生率。主题选定参考文献洪晓琪.脊柱骨折术后深静脉血栓形成的危险因素及护理预防对策[J].专科护理.2021年24卷第5期刘霞，武宗寅.规范评估及早期干预DVT高危人群对综合性医院肺栓塞发病率的影响[J].现代医学.2021年46卷第3期徐宝琴.

PDCA循环在提高下肢深静脉血栓高危患者预防措施落实中的应用[J]护理与康复.2021.06.023封华，陶淑珍.外科术后深静脉血栓形成危险因素的初步分析和护理对策[M]

《2004年浙江省外科学学术年会论文汇编》.2004刘北南.伤科术后汤改善骨科术后高凝状态及防治深静脉血栓形成的临床疗效研究[R]

《山东中医药大学》.2001毅，赵卉，刘云峰...下肢深静脉血栓形成后发生肺栓塞的危险因素分析[J]临床肺科杂志.2021.05.004主题选定选题理由护士主动服务意识、专科护理能力不断增强，促进护患和谐，充分发挥自我价值对护士而言降低医疗成本，减少人力、物力、财力的浪费，提升医院的整体品牌形象。对医院而言以病人为中心，为病人提供专业、优质护理，创建专科护理品牌，有利于医院和科室发展对科室而言知晓预防深静脉血栓的重要性，积极采取预防措施，减少其并发症的发生，减少医疗费用，提高满意度对患者而言主题选定活动前无形成果内容改善前改善后总分平均分总分平均分解决问题能力151.7责任心273.0沟通协调212.3自信心192.1团队凝聚力212.3积极性252.8品管手法151.7幸福感212.3说明：活动后圈员在相应的项目中为自己目前情况打分，按照1/3/5分打分法，共9人参与打分。制表人：AAA

制表时间：2021-4-15主题选定主题判定课题达成型QCstory相关程度问题解决型QCstory以前未有经验、首次的工作018原来已在实施工作的问题大幅度打破现况612维持或提升现况水平挑战魅力性品质的水平612确保当前品质的水平提前应对可预见的问题810防止已经出现的问题再发生通过方案探究而达成课题711通过真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果×2763√注：采用三段评分法来判定主题类型，强相关项计2分，中相关项计1分，弱相关项计0分，共9人参与判定，计算总分，相关程度得分高的判定为本期主题类型。制表人：AAA

制表时间：2021-4-15/03计划拟定计划拟定制表人：AAA

制表时间：2021-4-23WHATWHENWHOHOWWHERE月份周期活动项目4月5月6月7月8月9月负责人管理工具地点1234123412341234512341234组建品质团队AAA主题选定

EEE头脑风暴法、共识标准法计划拟定

BBB甘特图、小组讨论现状把握

FFF头脑风暴法、流程图查检表、柏拉图目标设定

CCC条形图解析

GGG头脑风暴法、特性要因评价法、查检表、鱼骨图对策拟定

HHH评价法、头脑风暴法、对策实施

BBBHHHPDCA、小组讨论效果确认

GGG条形图、柏拉图、流程图、推移图、雷达图标准化

AAASOP检讨与改进

GGG小组讨论P：37.5%D：41.66%C：12.5%A：8.34%计划实际/04现况把握现况把握改善前流程图患者入院Caprini评分出院改善重点：评估环节与计划环节中危、高危、极高危患者基础预防急救、物理预防和药物预防是否出院低危患者基础护理是否出院出院否是否是制表人：AAA

制表时间：2021-5-23现况把握数据收集What查检内容深静脉血栓高危患者预防措施Why查检原因深静脉血栓高危患者预防措施不符原因Who查检负责人FFFWhen查检时间2021年4月22日至5月19日Where查检地点病区How查检方式现状查检表进行调查，并统计、记录Howmuch查检数量评估深静脉血栓高危患者共382人次制表人：AAA

制表时间：2021-5-23现况把握改善前查检表制表人：AAA

制表时间：2021-2-16时间姓名诊断基础预防物理预防药物预防入院天数手术天数抬高下肢清淡饮食，戒烟限酒饮水2000ml/天深呼吸，有效咳嗽踝泵功能锻炼股四头肌收缩锻炼每天鼓励坐位、站位或行走按摩双下肢避免下肢穿刺避免穿紧身衣裤下肢压力充气泵弹力袜或弹力绷带遵医嘱抗凝药物

现况把握改善前查检表调查例数：现况调查，每周3天抽查45人次深静脉血栓高危患者，为期4周，共计382人次查检负责人：AAA、FFF调查内容：深静脉血栓高危患者预防措施符合率调查时间：2021年4月22日至5月19日调查方式：现场调查制表人：AAA

制表时间：2021-5-23现况把握数据收集2021年4月22日至5月19日共查检382次护士对评估深静脉血栓高危患者预防措施符合率的查检，符合率为35.56%制表人：AAA

制表时间：2021-5-23现况把握数据汇总分析制表人：AAA

制表时间：2021-5-23不符合项目数量百分比累计百分比物理预防不到位10643.09%43.09%体位不正确8434.15%77.24%功能锻炼不到位2811.38%88.62%饮食、饮水不知晓228.94%97.56%其他62.44%100.00%合计246100.00%/根据柏拉图分布的结果显示，“物理预防不到位、体位不正确”这两个因素在所有的原因中占了77.24%，故将此2项列为本期活动的改善重点。/05目标设定目标设定圈能力计算目标现状深静脉血栓高危患者预防措施符合率为35.56%圈员能力表圈员AAABBBGGGCCCEEEFFF昌家蕾翟晨骏HHH总分分值55555333135平均分

35/9＝3.88评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531

圈能力3.88/5*100=77.77%制表人：AAA

制表时间：2021-5-31目标设定圈能力计算改善重点值=77.24%圈能力值=77.77%目标值

=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=35.56%+(1-35.56%)×77.24%×77.77%=74.28%改善幅度

=（目标值-现状值）÷现况值

=(74.28%-35.56%)÷35.56%=108.88%38.72%制表人：AAA

制表时间：2021-5-31/06解析解析为何物理预防不到位鱼骨图为何物理预防不到位人员物品环境方法医嘱执行执行机械化患者与家属经济差依从性差护士培训与考核不重视病情观察文化程度低工作繁忙缺乏思考知识掌握不全未考虑病患实际病情下肢压力充气泵机器老旧易坏病情未掌握无动态观察弹力祙购买不方便数量少不到位弹力祙穿戴无统一培训穿戴不易宣教后未进行评价要因不重视不舒适考核随意性考核少宣教不及时未进行沟通医护沟通制表人：AAA

制表时间：2021-6-07解析为何物理预防不到位要因评价大原因中原因小原因圈员打分总分选定AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ人员护士工作繁忙33313113321知识掌握不全555355353393缺乏思考31313113319不重视33313113321患者与家属依从性差33313113321经济差31313113319不舒适33313113321不重视31313113319文化程度低33313113321物品弹力祙购买不方便555355535411穿戴不易33313113321下肢压力充气泵机器老旧易坏31313113319数量少33313113321注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共9人进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，总分36分以上为主要原因。制表人：AAA

制表时间：2021-6-07解析为何物理预防不到位要因评价大原因中原因小原因圈员打分总分选定AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ方法医嘱执行执行机械化33313113321未考虑病患实际病情31313113319培训与考核弹力祙穿戴无统一培训33313113321考核少33313113321考核随意性31313113319环境病情观察病情未掌握33313133323无动态观察33313113321医护沟通不及时555355353392未进行沟通33313113321宣教不到位31313113319宣教后未进行评价33313133323注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共9人进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，总分36分以上为主要原因。制表人：AAA

制表时间：2021-6-07解析为何体位不正确鱼骨图为何体位不正确人员物品环境方法抬高标准无抬高标准患者与家属疼痛依从性差护士交接班制度家属更换频繁沟通文化程度低宣教不到位不知晓其意义知识掌握不全未进行统一床单元床尾抬高不平沟通能力差表达不清巡视角度尺缺乏招高高度无显示不及时交接不到位数量不足片面化要因不重视不舒适高危病人白板无显示不知晓重点制表人：AAA

制表时间：2021-6-07解析为何体位不正确要因评价大原因中原因小原因圈员打分总分选定AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ人员护士知识掌握不全33313113321宣教不到位555355353393不重视31313113319不知晓其意义33313113321患者与家属依从性差33313113321疼痛31313113319不舒适31313113319家属更换频繁33313113321文化程度低31313113319物品角度尺缺乏33313113321床尾抬高不平33313113321床单元机器老旧易坏31313113319招高高度无显示33313113321注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共9人进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，总分36分以上为主要原因。制表人：AAA

制表时间：2021-6-07解析为何体位不正确要因评价大原因中原因小原因圈员打分总分选定AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ方法抬高标准无抬高标准555355535411未进行统一31313113319交接班制度交接不到位555355353392高危病人白板无显示33313113321环境沟通沟通能力差33313133323表达不清31313113319巡视不及时33313113321片面化31313113319不知晓重点33313113321注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共9人进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，总分36分以上为主要原因。制表人：AAA

制表时间：2021-6-07解析真因验证调查例数：每周三天捡查15例深静脉血栓高危患者，共计90例查检负责人：AAA、CCC调查内容：深静脉血栓高危患者预防措施不符合的真因调查时间：2016年5月23日至6月5日调查方式：现场调查解析制表人：AAA

制表时间：2021-6-07项目次数百分比累计百分比医护沟通不及时2425.26%25.26%购买不方便2223.16%48.42%护士宣教不到位1818.95%67.37%护士三班交接不到位1616.84%84.21%无抬高标准1010.53%94.74%护士相关知识掌握不全55.26%100.0%合计95100%100.00%真因验证/07对策拟定对策拟定真因验证制表人：AAA

制表时间：2021-6-15whatwhyHowwho评分whenwhere对策编号问题真因对策方案提案人可行性经济性圈能力总分选定实施时间地点提高深静脉血栓高危患者预防措施符合率弹力祙购买不方便与材料科联系，申请医院引起弹力祙BBB393535109√6.10-6.30病区对策1与弹力祙供应商联系，在康泰药房设置购买点BBB393535109√病区与医生做好沟通，开具处方单，方便患者购买AAA393737113√病区制定弹力祈求穿戴流程，告知患者穿戴方法DDD373737111√病区医护沟通不及时评估患者，确定为深静脉血栓高危患者，与床位医生沟通CCC373537109√病区对策2每日查看高危患者相关检查指标有无异常，及时汇报医生DDD393939117√70.1-7.14病区责任护士每日查看高危患者物理预防措施落实情况，有遗漏及时与医生沟通，责任组长全现负责并考核FFF373537109√病区护士宣教不到位定期组织培训深静脉血栓相关知识，统一抬高高度GGG393939117√7.15-7.28病区对策3规定宣教内容，每日宣教并评价，责任组长负责并考核EEE394139119√病区制定手册与图谱，便于患者记忆与理解EEE373737111√病区三班交接不到位深静脉血栓患者在白板上标明，列入三班交接内容AAA373735109√7.29-8.18病区对策4特殊时段重点查看，每周考核CCC373537109√病区加强夜班巡视，每周考核好呢GGG35333197×注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、效益性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，根据80/20定律，108分以上为实施对策，共选定9个对策。对策拟定对策整合对策一与材料科、弹力袜销售协商，康泰药房设立购买点对策二对策三责任护士掌握患者病情，医护及时沟通，保证物理预防措施到位定期组织培训深静脉血栓相关知识，统一抬高高度；规定宣教内容，每日宣教并评价，责任组长负责并考核；制定手册与图谱，便于患者记忆与理解对策四深静脉血栓患者在白板上标明，列入三班交接内容；特殊时段重点查看，每周考核/08对策实施与检讨对策实施与检讨对策1对策一对策名称与材料科、弹力袜销售协商，康泰药房设立购买点真因弹力袜购买不方便改善前：弹力袜购买不方便，无指定购买点，天健等药房弹力袜价格大部分患者不能接受。对策内容：1.与材料科联系，申请医院引进弹力袜，设立购买点。2.与销售联系，谈妥价格，康泰药房设立购买点。3.与医生及时沟通，开具处方单，便于患者购买。负责人：AAA、BBB实施时间：2021年6月10日至6月30日实施地点：病区对策实施：1.护士长与材料科、销售联系，设立康泰药房购买点，价格优惠。2.BBB负责定制弹力袜穿戴流程，统一培训。3.与医生沟通，深静脉血栓高危患者及时开具处方单让患者购买弹力袜，责任护士指导穿戴并每天查看。对策处置：1.经效果确认，设立康泰药房购买点为有效措施，继续实施。2.将弹力袜穿戴流程列入专科操作考核。对策效果确认：1.康泰药房设立弹力袜购买点。2.弹力袜穿戴人数由改善前0人增加至10人。3.深静脉血栓高危患者物理措施预防到位率由改善前58.88%增加至改善后76.90%.4.深静脉血栓高危患者预防措施符合率由改善前35.56%增加至改善后44.21%。PDAC制表人：AAA

制表时间：2021-8-21对策实施与检讨对策2对策实施与检讨对策2对策二对策名称定期组织培训深静脉血栓相关知识，统一抬高高度；规定宣教内容，每日宣教并评价，责任组长负责并考核；制定手册与图谱，便于患者记忆与理解真因医护沟通不及时改善前：责任护士对患者病情掌握不全，医护沟通不及时，深静脉血栓高危患者物理预防措施不到位。对策内容：1.定期组织培训深静脉血栓相关知识，统一抬高高度2、规定宣教内容，每日宣教并评价，责任组长负责并考核3、制定手册与图谱，便于患者记忆与理解负责人：AAA、BBB实施时间：2021年7月1日至7月14日实施地点：病区对策实施：1.责任护士每日掌握患者病情，及时查看各项检查结果，有异常汇报医生，做好沟通。2.了解患者经济情况，为患者提供合理的物理预防措施。3.责任组长每日全面负责，每周考核。对策处置：1.经效果确认，该对策为有效措施，继续实施。对策效果确认：1.下肢手术的深静脉血栓高危患者弹力绷带使用例次由改善前平均每周12例次增加至改善后22例次。2.下肢手术的深静脉血栓高危患者压力空气泵使用例次由改善前平均每周10例次增加至改善后30例次。3.深静脉血栓高危患者质控由每月一次增加至每周质控一次，每月整合进行原因分析。4..深静脉血栓高危患者预防措施符合率由改善前44.21%增加至改善后60.38%。PDAC制表人：AAA

制表时间：2021-8-21对策实施与检讨对策3对策三对策名称责任护士掌握患者病情，医护及时沟通，保证物理预防措施到位真因护士宣教不到位改善前：护士宣教不到位，患者及家属无法理解对策内容：1.责任护士每日掌握患者病情，及时查看各项检查结果，有异常汇报医生，做好沟通。2.了解患者经济情况，为患者提供合理的物理预防措施。负责人：AAA、BBB实施时间：2021年7月15日至7月28日实施地点：病区对策实施：1.责任护士每日掌握患者病情，及时查看各项检查结果，有异常汇报医生，做好沟通。2.了解患者经济情况，为患者提供合理的物理预防措施。对策处置：1.经效果确认，该对策为有效措施，继续实施。对策效果确认：1.深静脉血栓高危患者预防措施符合率由改善前60.38%增加至改善后68.56%。PDAC制表人：AAA

制表时间：2021-8-21对策实施与检讨对策4对策四对策名称深静脉血栓患者在白板上标明，列入三班交接内容；特殊时段重点查看，每周考核真因三班交接不到位改善前：三班交接不到位对策内容：1.深静脉血栓患者在白板上标明，列入三班交接内容；特殊时段重点查看，每周考核负责人：AAA、BBB实施时间：2021年7月29日至8月18日实施地点：病区对策实施：1.深静脉血栓患者在白板上标明，列入三班交接内容；特殊时段重点查看，每周考核对策处置：1.经效果确认，该对策为有效措施，继续实施。对策效果确认：1.深静脉血栓高危患者预防措施符合率由改善前68.56%增加至改善后74.45%。PDAC制表人：AAA

制表时间：2021-8-21/09效果确认效果确认改善后数据收集What查检内容深静脉血栓高危患者预防措施Why查检原因深静脉血栓高危患者预防措施不符原因Who查检负责人FFFWhen查检时间2021年8月29日至9月15日Where查检地点病区How查检方式现状查检表进行调查，并统计、记录Howmuch查检数量评估深静脉血栓高危患者共180人次制表人：AAA

制表时间：2021-9-15效果确认改善前中后数据项目改善前改善后符合例数136298不符合例数24678合计382376符合率35.56%79.2%制表人：AAA

制表时间：2021-9-15效果确认改善后数据收集不符合项目数量百分比累计百分比物理预防不到位3241.03%41.03%体位不正确2430.77%71.79%功能锻炼不到位1215.38%87.18%饮食、饮水不知晓78.97%96.15%其他33.85%100.00%合计78100.00%/制表人：AAA

制表时间：2021-9-15效果确认目标达成情况=(改善后-改善前)÷(目标值-改善前)×100%=（79.2%-35.56%）÷（74.28%-35.567%)=112.7%=（改善后-改善前）÷改善前×100%=（79.2%-35.56%）÷35.56%=112.72%目标达成率进步率制表人：AAA

制表时间：2021-9-15效果确认改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图制表人：AAA

制表时间：2021-9-15主题选定活动前无形成果内容改善前改善后总分平均分总分平均分解决问题能力151.672.562.56责任心273.003.893.89沟通协调212.334.114.11自信心192.114.334.33团队凝聚力212.334.114.11积极性252.783.673.67品管手法151.673.893.89幸福感212.334.114.11说明：活动后圈员在相应的项目中为自己目前情况打分，按照1/3/5分打分法，共9人参与打分。制表人：AAA

制表时间：2021-9-15/10标准化标准化标准化作业书类别

流程改善提升质量临床路径名称：制定了深静脉血栓高危患者预防措施流程编号QCC-1主管部门：病区一、目的：制定了深静脉血栓高危患者预防措施流程图二、适用范围：病区三、说明：制定了深静脉血栓高危患者预防措施流程，并进行了统一的规范，制定明确的规范细则，帮助全科人员尽快掌握方法，按照流程开展工作。

四、图表：

五、附则