循环系统疾病患儿的护理(卫校授课)

循环系统疾病患儿的护理

南京医科大学附属南京儿童医院仇忆楠小儿循环系统解剖、生理特点先天性心脏病循环系统疾病患儿护理学习目标掌握常见先天性心脏病患儿的临床表现及护理措施熟悉小儿心率、血压的特点；熟悉先天性心脏病的分类、健康史，常见先天性心脏病患儿的辅助治疗、治疗要点了解胎儿血液循环特点和出生后的改变，了解小儿心脏的解剖生理特点

第一节小儿循环系统解剖生理特点第一节小儿循环系统解剖生理特点welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（一）小儿心脏、心率、血压的特点心脏特点：

心脏胚胎发育的关键时期是在胚胎第2~8周心脏的变化重量新生儿的心脏相对较成人大，其重量约为20～25g1岁时心脏的重量为出生时2倍5岁时为出生时的4倍9岁时为出生时的6倍青春期后心脏重量的增长为出生时12～14倍，达成人水平心脏容积

出生时，心脏4个腔的容积为20～22ml1岁时达到出生时的2倍2岁半增大到3倍近7岁时5倍，约为100～120ml青春期始心脏容积仅为140ml18～20岁时，心脏容积已达240～250ml，为出生时的12倍心脏的变化心脏位置

新生儿和小于2岁的婴幼儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在左侧第四肋间、锁骨中线外侧1cm以后小儿心脏由横位逐渐转成斜位，3～7岁心尖搏动下移至第五肋间隙，锁骨中线上7岁以后在第五肋间锁骨中线内0.5～1cm.血管的特点

小儿的动脉相对较成人粗。动、静脉内径比在新生儿为1：1，成人为1：2

随着年龄的增长，动静脉口径相对变窄，在大血管方面，10岁以前肺动脉直径较主动脉宽青春期主动脉直径超过肺动脉，12岁始至成人水平。心率、血压的变化心率（次/分）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）呼吸（次/分）新生儿120~14060~70收缩压×2/340~45≦1岁110~13070~8030~402~3岁100~120年龄×2+80mmHg25~304~7岁80~10020~258~14岁70~9018~20影响心率、脉搏及血压的因素体温每升高1℃，脉搏增加10~15次/分入睡时脉搏约减少10~12次/分2岁以下小儿测量部位在心尖部和颞动脉，2岁以上在桡动脉和颈动脉影响血压的因素动脉血压的高低决定于心搏出量和外周血管的阻力测血压时血压计袖带的宽度应为上臂长度的1/2~2/3过窄偏高过宽偏低影响脉搏的因素及变化胎儿血液循环和出生后的改变胎儿血液循环特点营养和气体代谢是通过脐血管、胎盘进行交换左、右心都向全身供血，只有体循环而无有效的肺循环特殊的循环通道：静脉导管、卵圆孔、动脉导管胎儿期供应脑、心、肝及上肢血氧量较下半身高除脐静脉外，胎儿血循环内几乎都是混合血出生后的改变脐带结扎胎盘血循环停止脐血管在血流停止后6~8周完全闭锁形成韧带脐动脉→膀胱韧带脐静脉→肝圆韧带卵圆孔关闭生后5～7m，解剖上关闭动脉导管闭合足月儿约80%于生后3个月、95%于生后1年内解剖上关闭形成动脉韧带循环系统解剖-----生后血液循环箭头图

第二节先天性心脏病患儿的护理正常心脏先天性心脏病分类231右向左分流型（青紫型）法洛四联症、大动脉转位左向右分流型（潜伏青紫型）室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭无分流型（无青紫型）肺动脉狭窄、主动脉缩窄、右位心几个概念先天性心脏病：是指胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形。潜伏青紫型心脏病：左向右分流型心脏病患儿哭闹、屏气或任何病理情况下使肺动脉压力或右心室压力增高并超过体循环或左心室，则可使血液自右向左分流，临床出现暂时性青紫，故称为潜伏青紫型心脏病。艾森曼格综合征：当左向右分流型心脏病患儿病情发展严重，由于肺血管的变化，使肺循环阻力进行性增高，产生肺动脉高压，导致肺循环压力持续高于体循环，出现右向左分流，临床出现持续青紫，称为艾森曼格综合征。护理评估健康史临床表现实验室及其他辅助检查心理—社会因素治疗要点病因内因：遗传外因：宫内感染（妊娠2~8周）感染：病毒(风疹、流感、流腮、柯萨奇)放射线药物代谢性疾病：糖尿病护理评估

（一）健康史家族中有无遗传性疾病及先心病病人母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部是否用过某些可能影响胎儿发育的药物是否患过代谢性疾病是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病护理评估

（一）健康史

室间隔缺损（ventricularseptaldefectVSD）

室间隔缺损(VSD)系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损，由此产生左心室与右心室的异常交通。

VSD可单独存在或构成多种复杂心脏畸形(如法洛四联症、矫正型大动脉转位、主动脉窦瘤破裂、主动脉弓中断、完全性心内膜垫缺损、三尖瓣闭锁等)的一个组成部分。护理评估

（二）临床表现室间隔缺损VSD分型临床表现小型VSD（多见肌部，称为Roger病）较大VSD（多见膜部、室上嵴上方、肺动脉附近）体血少：生长发育落后，消瘦、乏力、气短、多汗肺血多：易患肺部感染、心衰肺动脉扩张明显压迫喉返神经

声音嘶哑室间隔缺损决定于缺损大小和心室间压差可无明显症状或活动后稍感疲乏。生长发育正常，常在健康体检时发现。肺动脉高压晚期出现艾森曼格综合征右向左分流手术禁忌症体检望诊触诊L3、4杂音最强处触及收缩期震颤心脏浊音界向双侧扩大室间隔缺损心前区饱满、心尖搏动弥散叩诊听诊L3、4Ⅲ—Ⅵ级响亮粗糙的全收缩期杂音P2亢进并发症支气管炎支气管肺炎充血性心力衰竭肺水肿感染性心内膜炎

房间隔缺损（atrialseptaldefectASD）

在胚胎时期由于房间隔的发育异常，左心房与右心房之间残留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流的先天性心脏病，称为房间隔缺损。护理评估

（二）临床表现房间隔缺损ASD分流量少者，可无任何症状ASD大而分流量多者，可有1、体血少2、肺血多3、哭闹肺炎右房压力＞左房压力心衰

右左分流青紫

（艾森曼格综合征）临床表现体检望诊触诊不伴震颤心脏浊音界扩大房间隔缺损心前区隆起叩诊听诊L2、3Ⅱ—Ⅲ级收缩期杂音呈喷射性P2亢进伴固定分裂L4、5舒张期杂音（左向右分流量大时）并发症支气管炎支气管肺炎充血性心力衰竭（重症者）

动脉导管未闭（patentductusarteriosusPDA）

动脉导管是胎儿时期赖以生存的主动脉与肺动脉之间生理性的血流通道，通常于出生后2～3周自动关闭，退化为动脉导管韧带。由于某种原因造成动脉导管未能闭合，称为动脉导管未闭。护理评估

（二）临床表现动脉导管未闭导管细者，分流量小，可无任何症状导管粗者，分流量大，可有1、体血少2、肺血多3、肺动脉扩张压迫喉返神经，引起声音嘶哑4、肺动脉压力＞主动脉时，产生右向左分流，形成下半身青紫称为差异性青紫

临床表现

差异性青紫（Differentialcyanosis）

先天性心脏病中动脉导管未闭的患儿，血液连续性左向右分流，由于长期大量血流向肺循环的冲击，形成肺动脉高压，当肺动脉压力超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入降主动脉，患儿出现差异性发绀，左上肢有轻度紫青，右上肢正常，下半身青紫，呈现双下肢重于双上肢，左上肢重于右上肢，即差异性紫绀。体检望诊触诊L2双期震颤，以收缩期明显心脏浊音界扩大动脉导管未闭心前区隆起叩诊听诊L2粗糙响亮的连续性机器样杂音P2增强

周围血管征（脉压差＞40mmHg时出现）毛细血管搏动水冲脉股动脉枪击音差异性青紫杵状趾并发症支气管肺炎感染性心内膜炎充血性心力衰竭（分流量大者早期）

法洛四联症（tetralogyofFallotTOF）

由于先天性右心室漏斗部发育不良，漏斗间隔及壁束向左前移位，导致肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚。

护理评估

（二）临床表现法洛四联症TOF的严重程度取决于肺动脉狭窄的程度临床表现

青紫(cyanosis)

蹲踞现象(squattingposition)

杵状指阵发性缺氧发作

体检法洛四联症心前区隆起听诊L2-4Ⅱ~Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音P2减弱或消失

患儿生长发育迟缓，重者智能发育也落后并发症脑血栓长期缺氧→红细胞→血液粘稠度→血流缓慢→脑血栓脑脓肿如果为细菌性血栓→脑脓肿细菌性心内膜炎X线检查心电图超声心动图心导管检查心血管造影护理评估

（三）实验室及其他辅助检查护理评估

（三）实验室及其他辅助检查——X线检查左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”室间隔缺损

(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大)

房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大)动脉导管未闭

(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大)法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰

护理评估

（三）实验室及其他辅助检查——超声心动图检查无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量常见先心病临床表现特点房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭

肺动脉狭窄

法洛四联症分类左向右分流左向右分流左向右分流无分流

右向左分流症状一般发育落后，乏力，活动后心悸、咳嗽、气短，晚期出现肺动脉高压时有青紫同左同左周围血管征下半身青紫轻者可无症状，重者活动后心悸、气短、青紫发育落后，乏力，青紫(吃奶、哭叫时加重)，蹲踞，可有阵发性昏厥心脏体征杂音部位

第2、3助间第3、4肋间第2肋间第2肋间第2、3肋间杂音性质和响度Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音，传导范围较小Ⅱ～Ⅴ级粗糙全收缩期杂音，传导范围广Ⅱ～Ⅳ级连续性机器样杂音，向颈部传导Ⅲ～Ⅴ级喷射性收缩期杂音，向颈部传导Ⅱ～Ⅳ级喷射性收缩期杂音，传导范围较广震颤无有有有可有P2亢进、分裂固定亢进亢进减低，分裂减低Ｘ线检查室房增大右房、右室大左、右室大，左房可大左室大、左房可大右室大，右房可大右室大，心尖心翘呈靴形肺动脉段凸出凸出凸出明显凸出

凹陷肺野充血充血充血清晰清晰肺门“舞蹈”有有有无无心电图不完全性右束支传导阻滞,右室肥大正常,左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室、右房肥大右室肥大心导管检查和心血管造影患儿的护理术前护理术前一天清洁手术区皮肤，必要时备皮术前做好青霉素皮试做心血管造影术者，术前做泛影葡胺碘过敏试验必要时查血型备血术前禁食8h，禁水6h，1y以内禁食4h术前半小时按医嘱给药术后护理以沙袋加压穿刺部位数小时（动脉6h，静脉4h）生命体征监测观察足背动脉搏动情况完全清醒后再进食，以免引起呕吐并发症的观察并发症出血及血肿缺氧发作呕吐低血压血栓形成（四）心理-社会状况年长患儿：正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑家长：因心脏畸形小儿的出生而自责、担忧、焦虑生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性（五）治疗要点内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄外科治疗常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以4～6岁为宜分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术

内科治疗护理诊断活动无耐力

与缺氧及循环血量减少有关

营养失调：低于机体需要量

与组织缺氧及喂养困难有关有感染的危险

与机体免疫力下降有关潜在并发症

心衰、脑缺氧发作、脑血栓焦虑

与担心手术及患儿状况差有关患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加患儿住院期间不发生感染护理目标护理措施生活制度保持情绪稳定，避免剧烈哭闹和过度激动严重患儿应卧床休息TOF