5岁以下儿童哮喘的识别

我国儿童哮喘特点哮喘起病时间早13-14岁哮喘儿童起病最多发生于2岁（15.4%，133/861）和3岁（14.5%，125/861），其次为1岁（11.7%，101/861）和4岁（10.7%，92/861）男孩患病率显著高于女孩（）男孩3.51%vs.女孩%个人及家族过敏史个人过敏史：72.5%（10143例）有过敏性疾病史家族过敏史：45.2%（6321例）有哮喘家族史1.全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志2013,51(10):729-735.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示1：儿童哮喘的常见诱因1.全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志2013,51(10):729-735.n=13992呼吸道感染(87.9%)天气变化(或接触冷空气)(51.5%)摄入某些食物(26.3%)特殊气味(22.1%)运动(21.8%)接触屋尘(10.2%)接触花粉(8.2%)劳累(7.4%)情绪变化(4.3%)接触宠物(3.1%)第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示1：哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者2具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷同时符合上述1-4条者可诊断为哮喘2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志2008,46(10):745-753.哮喘的诊断标准（2）：无典型症状者2临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12%最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）≥20%同时符合上述2条者可诊断为哮喘FEV1=第一秒用力呼气量2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.识别哮喘儿童很重要PRACTALL共识报告3：2周岁以前哮喘症状的严重程度与孩子日后病情发展密切相关4,a2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2：5岁以下儿童中，80%以上的哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.3.BacharierLB,BonerA,CarlsenKH,etal;EuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008;63(1):5-34.4.DevulapalliCS,CarlsenKC,HålandG,etal.Severityofobstructiveairwaysdiseasebyage2yearspredictsasthmaat10yearsofage.Thorax.2008;63(1):8-13.研究设计：a.一项研究，旨在确定2周岁前阻塞性气道疾病（OAD）的严重程度是否可以预测10周岁时的哮喘。2周岁的患者来自环境与儿童哮喘研究中的一项巢式病例对照研究，包括233名反复发作性（≥2次）支气管梗阻儿童和216无支气管梗阻儿童，他们在10周岁时进行临床检查、家长谈话、平板运动试验和乙酰甲胆碱支气管高反应性。2周岁时的严重程度评分根据支气管梗阻的频率、持续性和因OAD住院计算。主要终点为10周岁时的哮喘情况。识别哮喘儿童很重要，但是…难以确定哮喘真正的起病时间5：大多数5岁以下儿童会出现反复发作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘诊断5岁以下儿童的喘息通常伴随病毒性上呼吸道感染，难以确定这类喘息就是哮喘的早期表现如何尽早识别哮喘？5./.基于症状的分类基于时间趋势的分类*单纯的间歇性喘息：在分散（非连续）的时间段发作，通常与上呼吸道感染相关，两次发作之间没有症状多因素诱发的喘息：两次发作之间也会出现症状，例如睡眠或运动、大笑、大哭时暂时性喘息：症状在3周岁前出现和消失持续性喘息：症状在3周岁前出现，一般可持续至6周岁以后迟发性喘息：症状在3周岁后出现5岁以下儿童的喘息表型5*需要通过回顾性分析做出鉴别。在现实世界中，前瞻性地对儿童如此分类并不可靠5./.在5岁以下喘息儿童中确立哮喘诊断喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断：GINA20155：无病毒感染期间，运动、大笑或大哭时出现的喘息或咳嗽一级亲属有其他过敏性疾病（湿疹或过敏性鼻炎）或哮喘史启用控制剂治疗2-3个月，症状改善，而停止治疗后恶化2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2：多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.5./.提示哮喘诊断的特征5提示哮喘诊断的症状个人及家族史其他过敏性疾病（特应性皮炎或过敏性鼻炎）一级亲属有哮喘史喘息反复喘息，包括睡眠或活动、大笑、大哭、暴露于烟雾或空气污染时喘息咳嗽

反复或持续的干咳，可能在夜间加重或伴随喘息和呼吸困难没有病毒感染期间，运动、大笑、大哭或暴露于烟雾时咳嗽呼吸困难或气促运动、大笑或大哭时出现症状活动减少不能做与其他儿童同等强度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲惫（想要家长抱）5./.GINA2015：基于症状模式的哮喘诊断5上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续<10天发作2-3次/年两次发作之间没有症状上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续>10天发作>3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间，儿童玩耍或大笑时出现咳嗽、喘息或呼吸困难过敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续>10天发作>3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息或呼吸困难症状模式（可能随时间变化）100%100%符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的病毒诱发性喘息儿童的百分比5./.摘自GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,

GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.辅助哮喘诊断的相关检查5辅助检查特应性检查通过皮肤点刺试验或变应原特异性免疫球蛋白E（IgE）评估变应原。大多数哮喘儿童在3周岁后会出现特应性，但是没有特应性并不能排除哮喘诊断。胸部X线若怀疑喘息或咳嗽儿童的哮喘诊断，胸部X线有助于排除结构异常（例如先天性大叶性肺气肿、血管环）、慢性感染（例如肺结核）、吸入异物或其他诊断。肺功能检查由于大多数5岁以下儿童难以进行重复性呼气动作，因此在哮喘诊断中作用不突出。但是，4-5岁儿童若经过训练且有可见的奖励，通常也可以掌握。呼出气一氧化氮（FENO）可以在潮式呼吸的年幼儿童中测量FENO的分级浓度。在反复咳嗽和喘息的学龄前儿童中，若从上呼吸道感染开始超过4周测量发现FENO升高，则提示哮喘诊断。FENO检测尚未广泛应用。风险评估工具哮喘预测指数（API）等。5./.哮喘预测指数2有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，如果结果为阳性，建议按哮喘规范治疗在过去1年喘息≥4次，并且具有1项主要危险因素或2项次要危险因素父母有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎有吸入变应原致敏的依据主要危险因素有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性粒细胞≥4%与感冒无关的喘息次要危险因素2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.试验性治疗5启用控制剂治疗*（至少2-3个月）评估：①症状控制（日间和夜间）②喘息发作和加重的频率治疗期间，症状明显改善停止治疗后，症状恶化支持哮喘诊断由于年幼儿童的哮喘变化多端，因此可能需要多次试验性治疗才能确立哮喘诊断5./.*按需使用SABA+常规低剂量ICS抗哮喘药物vs.抗生素2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2：尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗可以明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童，建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2-6周后进行再评估必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，必须定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.5岁以下儿童哮喘的鉴别诊断5需要排除的疾病：✔✔✔反复的病毒性呼吸道感染原发性纤毛运动障碍综合征肺支气管发育不全✔✔✔胃食管反流气管软化症囊性纤维化✔✔✔先天性心脏疾病体外异物吸入免疫缺陷✔✔肺结核血管环以下特征提示需要其他诊断或进一步诊断生长迟缓新生儿或症状出现非常早（尤其是与生长迟缓相关的情况）呼吸道症状引起的呕吐持续的喘息对哮喘控制剂治疗应答不佳不是典型诱因（例如病毒性上呼吸道感染）引起的症状局灶性肺或心血管体征，或杵状指与病毒性疾病无关的低氧血症5./.总结-积极诊断，合理治疗哮喘是儿童期常见的慢性疾病，调查发现我国学龄前儿童患病率较高，起病时间早13-5岁儿童患病率为4.15%0-2岁儿童患病率为1.77%哮喘控制治疗应越早越好2，前提是正确识别和诊断哮喘，从而在哮喘起病时立即进行干预，旨在安全地减轻哮喘症状和有效地控制发作，同