卫生监督协管单位基本情况汇总表_第1页
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PAGE20PAGE5卫生监督协管单位基本情况汇总表机构名称（盖章）：餐饮单位（集体食堂）有毒有害企业集中式供水单位学校诊所公共场所合计注：1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。2、填报的单位为“个或所”。填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管单位一览表所属地区（公章）：专业类别：单位名称许可项目地址法定代表人（负责人）联系电话备注卫生监督协管巡查工作记录表机构名称（盖章）：序号协管巡查单位发现的主要问题日期卫生监督员签字卫生监督协管员签字注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全开展协管巡查，填写本表。填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管教育宣传培训汇总表机构名称（盖章）：协助开展从业人员卫生知识培训次数协助指导学校设立卫生宣传栏次数协助开展学校健康教育次数做好职业卫生咨询指导次数备注注：备注一栏可以填写各地开展的特色教育宣传培训工作。填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后：□书面材料、□图片材料、□印刷材料、□影音材料、□签到表、□其他材料（注：有相应材料的在小方框中打“√”）填表人：负责人：填表时间：

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