头部及脊柱损伤

头部及脊柱损伤头部损伤约1/3～1/2的创伤死亡缘于头部损伤若没有CT扫描和神经外科会诊，预后可能很差。治疗目的是避免脑组织的进一步损伤切记创伤初步救治ABCDE解剖知识回顾头皮颅骨脑膜脑组织脑脊液血流供应正常脑组织生理对氧及能量的需求较高几乎没有储存代谢前体物质的能力能量供应依靠恒定的血流灌注脑组织缺血时限只有几分钟脑血流脑血流量（CBF）在一定范围内可自我调节脑血流量＝脑血流灌注压（CPP）÷脑血管阻（CVR）＝50mL/100g/min＝约为心输出量的15％脑血流量CPP＝MAP－ICPCPP＝脑灌注压MAP＝平均动脉压ICP＝颅内压脑血管阻力的决定因素：PaCO2PaO2局部代谢物头部创伤病理生理：原发性损伤――发生于损伤当时继发性损伤――发生于损伤后，可以预防原发性损伤弥散性轴索损伤－加速伤－减速伤脑组织挫裂伤穿透伤继发性损伤低氧低灌注低血糖高血糖体温升高（发热）癫痫发作颅脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤初步检查评估气道（＋颈椎）呼吸循环神经学检查（AVPU，瞳孔）全身检查神经学检查Glasgow昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼－脑反射眼－前庭反射眼底神经功能评估鼓膜头皮和颅骨呼吸类型肌张力体位肌腱反射Glasgow昏迷评分头部损伤严重程度分级总分15分观察者不同，评分会有差异Glasgow评分动态趋势很有意义用来描述患者对治疗措施的反应也很重要Glasgow昏迷评分睁眼：自主睁眼

4呼唤时睁眼

3痛刺激时睁眼

2无反应

1Glasgow昏迷评分最佳言语应答定向力存在

5应答模糊4吐字错误3发音错误2无反应

1Glasgow昏迷评分最佳运动反应可服从指令

6可定位痛点

5对痛刺激有躲避反应

4对痛刺激有异常的屈曲反应

3对痛刺激有伸肌反应

2无反应

1Glasgow昏迷评分头部损伤严重程度：重度损伤：GCS

<9中度损伤：GCS

9~12轻度损伤：GCS

13～15格拉斯哥昏迷计分(GCS计分)睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答不当4定位反应5刺痛睁眼2言语错乱3屈曲反应4不睁眼1言语难辨2过屈反应3不语1过伸反应2无反应1格拉斯哥昏迷分级计分glasgowcomascale,

G.C.SGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，作为判定伤情的依据。轻型:13-­15分，伤后昏迷时间＜20分钟；中型:9-­12分，

伤后昏迷在20分钟至6小时；重型:3-­8分， 伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时以上。瞳孔征象大小反应敏感度对称度瞳孔反应固定、散大无反应严重缺氧低体温癫痫发作瞳孔反应单侧瞳孔散大无反应同侧瞳孔扩大（如硬脑膜外血肿）小脑幕疝癫痫发作颅内血肿(intracranial

hematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿→颅高压→脑疝早期发现及时处理可改善预后分类（血肿的来源和部位）硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（按症状出现的时间）急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)颅内血肿分类急性硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿可危及生命须尽快作出诊断须行钻孔减压术基层医院治疗困难急性硬脑膜外血肿典型临床表现失去知觉 中间清醒期 恶化脑膜中动脉出血伴颅骨骨折损伤对侧偏瘫损伤同侧瞳孔固定硬膜外血肿的CT表现急性硬脑膜下血肿脑皮质和硬脑膜之间的桥静脉撕破伤出血部位脑组织严重挫裂伤预后较硬脑膜外血肿差多无中间清醒期急性硬膜下血肿CT表现其它损伤颅底骨折脑震荡凹陷性颅骨骨折脑组织内血肿通常没有神经外科手术的指征头部损伤的处理气道呼吸（通气）循环＋避免颅内压升高预防继发性脑组织损伤严重头部损伤的处理气管内插管中度过度通气治疗低血压镇静＋/－肌松严重头部损伤的处理取头高20º体位预防体温升高完善进一步检查对患者病情重新评估注意事项意识状态进行性恶化穿透伤严密观察神经学体征－两侧瞳孔不等大，瞳孔散大－癫痫发作－特殊体位重点内容创伤初步救治ABC；预防继发性脑损伤；头部损伤本身并不会导致低血压；注意是否其它损伤的存在；病情恶化时

重新评估病情脊柱创伤创伤初步救治程序

气道＋颈椎呼吸支持＋/－控制循环支持＋/－控制神经功能评估全身检查颈椎损伤的治疗A B C D E（一）颈椎损伤BreathingCirculationDisabilityExposureAirway脊柱、脊髓损伤颈椎损伤的治疗保护头颈轻微牵引缓慢移动暂时固定脊柱、脊髓损伤进一步检查取中线位进行检查检查背部翻动身体时，应保持躯干在中线位制动－硬质的颈托－沙袋－中线位制动局部压痛肿胀畸形和分级屈曲型损伤(1)

压缩型骨折较为多见(2)

骨折-脱位（一） 颈椎骨折分类脊柱、脊髓损伤2.垂直压缩型损伤(1)

Jefferson骨折即寰椎的前 后弓双侧骨折(2)爆裂型骨折——四肢瘫痪发生率可高达80%（一） 颈椎骨折分类脊柱、脊髓损伤4.

齿状突骨折Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧脊柱、脊髓损伤（一） 颈椎骨折分类Denis依据骨折的稳定性将其分为：(1)

稳定性骨折fractures(2)

不稳定性骨折unstable

fractures（二）胸腰椎骨折分类脊柱、脊髓损伤稳定性骨折轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折不稳定性骨折①三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。脊柱、脊髓损伤2.依据骨折形态分类压缩骨折——椎体前方受压缩楔形变（二）胸腰椎骨折分类脊柱、脊髓损伤2.依据骨折形态分类(2)爆裂骨折——椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位（二）胸腰椎骨折分类脊柱、脊髓损伤2.依据骨折形态分类(3)Chance骨折（二）胸腰椎骨折分类Chance骨折示意图脊柱、脊髓损伤2.依据骨折形态分类(4)骨折-脱位（二）胸腰椎骨折分类脊柱、脊髓损伤2 体征（物理检查）脊柱骨折临床表现压痛畸形肌力体位反射感觉能否站立行走是强迫体位或是自由体位必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤胸腰段脊柱骨折常可看见或扪到后凸畸形脊柱、脊髓损伤

2体征（物理检查压痛畸形肌力体位反射感觉分为6级，即0~5级认真检查躯干和四肢的痛觉 触觉 温度觉，注明是正常 减退消失或过敏意会阴部感觉膝

踝反射

病理反射；肛门

约肌反射和球海绵体反射脊柱、脊髓损伤脊柱骨折诊断诊断详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍注意多发伤检查应全面4

X线检查 常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位CT检查 MRI脊柱、脊髓损伤截瘫胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍颈段脊髓损伤后，双上肢神经功能障碍四肢瘫痪脊柱、脊髓损伤损伤分级水平的评估运动反应感觉反应反射自主神经功能－排便反射－排尿反射脊髓损伤程度评估国际Frankel分级级别 功能完全瘫痪感觉功能不完全丧失，无运动功能感觉功能不完全丧失，有非功能性运动D 感觉功能不完全丧失，有功能性运动E 感觉、运动功能正常脊柱、脊髓损伤美国脊髓损伤协会(ASIA)脊髓损伤残损分级A 完全性损伤,在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留B 不完全性损伤,在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能但无运动功能不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于3级正常，感觉和运动功能正常脊柱、脊髓损伤影像学检查MRIX线、CT为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位能观察到脊髓损害变化脊柱、脊髓损伤脊髓损伤治疗原则局部治疗及时清除神经传递毒性物质及时解除脊髓压迫及时恢复脊柱的完整性和稳定性脊柱、脊髓损伤支持

营养神经营养药减轻脊髓水肿、缺血、缺氧、改善微循环——脱水、激素（大剂量冲击疗法）、高压氧、血管扩张药全身治疗抗感染治疗脊柱、脊髓损伤药物治疗高压氧治疗其他伤后6小时内是关键时期1.非手术治疗甲泼尼龙冲击疗法自由基清除剂改善微循环药物兴奋性氨基酸受体阻滞剂......局部降温电、磁场治疗脊髓吻合......脊柱、脊髓损伤颈椎损伤如果有以下情况，应怀疑有颈椎损伤：

头部损伤反常呼吸（膈式呼吸）肢体肌无力反射消失（检查直肠括约肌）低血压（＋心动过缓）头部和脊柱创伤处理的重点内容对头部损伤患者紧急处理时应首先保持气道通畅、维持呼吸和循环；对颅内出血患者，应尽早请外科/神经外科会诊；对原发性脑损伤没有直接的治疗措施；应注意诊断和治疗继发性脑损伤；认真反复地为患者做瞳孔和Glasgow评分等神经学检查，对做好头部损伤管理极为关键；存在意识不清的头部损伤患者，应考虑有颈椎损伤存在的可能；对患者是否有颈椎损伤尚未做出明确诊断之前，应注意保持颈椎中线位并制动。有关头部损伤和脊柱损伤管理的讨论题问题1为什么患者很快丧失意识？讨论脑组织生理和脑血流供应问题2为什么患者预后差？脑组织神经元对缺血性损害极为敏感缺血/再灌注损伤问题3如何对头部损伤的严重程度做出评估？瞳孔AVPUGlasgow评分CT扫描问题4头部损伤的类型有哪些？原发性脑损伤和继发性脑损伤硬脑膜外出血，硬脑膜下出血，脑组织内出血和脑室内