神经病学课件：肌病

神经—肌肉接头疾病（disordersofneuromusculartransmission）

肌肉疾病(myopathicdisorders)基本要求：掌握重症肌无力、肌营养不良、周期性瘫痪。理想目的：加深对神经科学的认识，

培养兴趣神经—肌肉接头疾病肌肉疾病的临床症状(clinicalfindings)肌无力weaknessorparalysis不耐受疲劳easyfatigability肌肥大与假肥大pseudohypertrophy肌肉压痛与疼痛musclepain肌肉萎缩muscleatrophywasting二体征：弛缓性瘫痪－下运动神经元瘫肌张力降低腱反射减弱或消失肌萎缩无病理反射神经源性节段性伴感觉障碍反射改变肌电图神经性肌源性非神经分布肌酶升高肌电图肌源性弛缓性瘫痪－下运动神经元瘫肌张力降低腱反射减弱或消失肌萎缩无病理反射神经源性节段性伴感觉障碍反射改变肌电图神经性肌源性非神经分布肌酶升高肌电图肌源性1神经—肌肉接头疾病（disordersofneuromusculartransmission）的机理

是指一组NMJ间传递功能障碍疾病。

一个运动神经元及其支配的肌纤维合称为一个运动单位（MUAP）；一个运动神经元轴突可分出数十至数千分支，与所支配的肌纤维形成突触。突触前膜、间隙与突触后膜组成突触。

NMJ的传递是复杂的电—化学—电过程，Ach的3个去向。突触结构示意图AChE﹡﹡﹡PresynapticnerveterminalSynapticcleftPostsynapticmusclemembraneACHreceptorsCa-channelMyasthenaigravisantibodySynapticvesicle三2肌肉疾病(myopathies)的机理

指骨骼肌(横纹肌）的疾病。肌肉是由许多纵向排列的肌纤维（肌细胞）组成。1.肌细胞膜电位异常：周期性麻痹2.肌细胞结构病变：肌营养不良症3.能量代谢障碍：线粒体肌病1这是什么病?

2视频2这是什么病?各论一、重症肌无力

(myastheniagravisMG)

（一）概念：

是一种神经-肌肉接头（NMJ）传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体，骨骼肌的病态疲劳。表现为部分或全身肌肉的无力,活动后加重,经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻。南方发病率高。（二）病因及发病机制1.发病多认为是与胸腺的病毒感染有关，遗传为内因，感染为主要外因。80-90%血清中有AChR抗体（五聚体IgG,10%IgM）病例常合并其他自身免疫性性疾病:甲亢等2.发病机制示意图病毒遗传胸腺病变

原始抗原肌样细胞的AchR胸腺素αT细胞Th成熟B细胞Tk淋巴因子AchR-Ab

AchR肌无力C3C6破坏溶解封闭数目减少功能下降交叉内外（三）病理80%MG患者胸腺有增殖；10%有淋巴上皮细胞型胸腺瘤；N-M接头处、后膜的皱褶减少，间隙增宽。IgG-C3-AChR沉浸

(四）临床表现1、女>男，约3﹕2，可有诱因2、起病隐匿:缓解复发,数年-数十年。首发多为眼外肌的麻痹。常表现为眼睑下垂，复视

其次其他及四肢肌肉。3、受累肌肉呈病态疲劳，晨轻晚重。

呼吸肌与膈肌可受累，一般平滑肌与膀胱不受累。4、胆碱酯酶抑制剂有效（标志）5、重症肌无力危象：

呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，以致不能继续换气功能。是致死的主要原因。多有诱因,心肌受累可猝死。肌群受累的顺序：眼外肌—四肢—球麻痹—最后呼吸肌（五）分型

1、成人型（Osserman分型）（药物、预后）Ⅰ型：眼肌型（15-20%）ⅡA型：轻度全身型（30%）：四肢ⅡB型：中度全身型（25%）：四肢、球麻痹Ⅲ型：急性型重症（15%数周）：四肢、球麻痹、呼吸肌Ⅳ型：迟发重症型（10%）：转化Ⅴ型：肌萎缩型少数2.儿童型：10％眼肌型（六）辅助检查：1.血，尿，脑脊液，神经传导速度正常。2.胸腺CT,MR。3.血清高滴度AchR-Ab可支持。4.T3,T4升高，甲状腺抗体（＋）。5、神经重复频率刺激试验低频3-5Hz:1比5波-10%;高频10Hz:-30%同一运动单位动作电位间隔时间延长。

晨轻暮重，休息后轻，劳累后重的特点。1、疲劳试验

Jolly重复动作20—30次（七）诊断

新斯的明试验1-2mgim

依酚氯铵(tensilong)10mgiv2、抗胆碱脂酶药物试验2mg8mg(八）鉴别：

1、Lambert—Eaton综合征

2、其他80-90%血清中有AChR抗体:临床应用病例.

五聚体IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗体:临床应用病例.

五聚体IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗体:临床应用病例.

五聚体IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗体:临床应用病例.

五聚体IgG,10%IgM）病例(八）鉴别：

鉴别（七）治疗●1、抗胆碱脂酶药物溴吡斯的明：不宜长期单一应用、中等剂量。60min起效、维持6－8h,最大240mgq6h●2、避免使用：

①氨基甙类抗生素、磺胺等②肌松剂：安定③某些心血管：心得安抗癫痫药：奎尼丁、普鲁卡因酰氨④氯喹、青霉胺

3、病因治疗

（1）肾上腺皮质类固醇类

小剂量递加隔日：强的松20mg/d至60-80mg/d

大剂量冲击疗法：甲强龙methylprednisolone1000mg/dx5（2）免疫抑制剂

硫唑嘌呤

25－100mgbid、环磷酰胺、环孢菌素A：6mg/kg.d（3）血浆置换：效果迅速，但不持久。（4）免疫球蛋白：

0.4g/kg/dX5天

(5)胸腺切除：

(6)其它：胸腺放疗。

4、危象处理

分三种：（1）肌无力危象myastheniccrisis:最常见，抗胆碱脂酶药量不足,腾喜龙可减轻症状。（2）胆碱能危象cholinergiccrisis：少见,抗胆碱脂酶药过量，腾喜龙可加重症状。（3）反拗危象brittlecrisis：抗胆碱脂酶药不敏感，腾喜龙无反应。

病死率15－50％。用人工呼吸机辅助通气，应保证无菌操作，雾化吸入保证呼吸道通畅。停用溴吡斯的明减少分泌物。选用有效，无阻滞作用的抗菌素。激素，丙球;血浆置换。早期病情无好转，应立即气管插管或切开。肌无力危象八小结Myastheniagravis

Myastheniagravis(重症肌无力)canoccuratanyageandissometimesassociatedwiththymictumor(胸腺瘤)orthyrotoxicosis(甲亢)andsoon.Morecommoninfemalesthanmales,itischaracterizedbyfluctuatingweaknessandeasyfatigability(易疲劳性)ofvoluntarymuscles(随意肌);muscleactivitycannotbemaintained,andinitiallypowerfulmovementsweakenreadily.Thereisapredilection容易侵犯fortheallkindsofmuscles.Weaknessisduetoavariableblockofneuromusculartransmission神经肌肉传递relatedtoanimmune–mediateddecreaseinthenumberoffunctioningacetylcholinereceptors乙酰胆碱受体.

肌肉疾病(myopathies)一、进行性肌营养不良(PMD)（progressivemusculardystrophy）

是一组遗传性肌肉变性病，临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，可以累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。无感觉障碍。

从临床看，至少有9种类型。（一）假肥大型分Duchenne型和Becker型病因及发病机理：

1987年，由kunked克隆了致病基因－抗肌萎缩蛋白基因Dystrophin，该基因位于Xp21，是目前人类发现最大的基因2400kb。基因突变类型最常见为基因缺失，其次为基因从重复和点突变。突变后，基因保留原来编码结构，只导致Dys减少—Becker(BMB);破坏了原来结构—移码，不能生成Dys或极少—Duchenne(DMD).

该基因缺失导致Dys缺少，肌纤维会不稳定导致坏死而发病。铰链结构，细胞骨架肌纤维膜完整性，抗牵拉抗肌萎缩蛋白（Dys）

Duchenne型病理图Becker型病理图1、Duchenne型肌营养不良症(DMD)

(1)属X性连锁隐性遗传性肌病，患者几乎均为男性。女性为携带者。（2）多在3-5岁前隐袭起病骨盆带肌肉无力。跌倒（3）鸭步、Gowers征、翼状肩胛、双腓肠肌假性肥大。鸭步鸭步Gowers征（4）多伴有心肌损害，预后极差。（5）EMG呈典型肌源性损害，CK升高50倍，尿中肌酸升高，肌酐降低2.Becker型肌营养不良

具有DMD必有的特征，发病年龄较晚，病情进展较慢，预后较佳。诊断：1、临床和实验室；生化：血清CK，LDH，PK（丙酮酸激酶），MB（肌红蛋白），用于新生儿筛选。肌电图,MR变性肌肉:虫蚀现象肌肉活检鉴别

Thereisnospecifictreatmentforthemusclardystrophies.Itisimportanttoencouragepatientstoleadasnormalalifeaspossible.治疗(treatment)

至今无特异性治疗。SouthenBlots:

DNA印迹法多重引物PCR方法：

1、支持治疗

2、药物治疗

ATP、肌苷人胚肌细胞注入：短期效果小剂量强的松:0.75-1.5mg/kg/d×3年

3、基因治疗：成肌细胞移植，目前最有效。基因取代，最正规，但不理想。xxxyxxxxxyxyxyxx●产前诊断：基因诊断检出DMD携带基因（X性连锁隐性遗传性）遗传4、●检出携带者：家系分析

4、●检出携带者：家系分析xxxyxxxxxyxyxyxx●产前诊断：基因诊断检出DMD携带基因（X性连锁隐性遗传性）基因突变二、周期性瘫痪

(periodicparalysis)

（一）概念：是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪或麻痹为特征的一组疾病，发病时大多伴有血钾含量的改变。发作间期肌力正常。分型

低钾型(钙通道)

正常钾型(钠通道)

高钾型(钠通道)1低钾周期性瘫痪：

常染色体显性遗传的钙通道病。我国多为散发。离子通道病：离子通道功能异常，侵犯神经和肌肉系统，HoPP-1q32编码二氢吡啶受体基因突变所致。（二）病因及发病机制（三）病理

电镜提示肌浆网空泡化。

(四）临床表现1、青壮年，男>女，随年龄增长发作减少。2、诱因：饱餐、酗酒、过劳、寒冷、胰岛素肾上腺素等。3、晨起发病，双下肢始，延及上肢。软瘫近端重，偶有肌肉酸痛。6h-1w,频率不定。4、呼吸肌与膈肌可受累，一般平滑肌与膀胱不受累。5、可以伴发甲亢：

我国多见,病情无相关性:查T3T4TSH常见心律失常，肾上腺素试验。6、发作期血钾<3.5mmol/L,甚至1-2mmol/LEKG可有低血钾表现

：U波、P-R,Q-T延长、S-T段低平、室早。低钾的心电图：典型ST段压低，T波低平或倒置以及U>0.1mv或U/T>1T-U融合，双峰。QT-U可延长。严重的QRS延长，P波增高。引起心动过速，室性异位波动，房室传导阻滞等（六）诊断

临床表现，体征，发作时低血钾，补钾及醋氮酰胺有效。

（七）鉴别：原发性醛固酮增多症肾小管中毒利尿剂和激素引起低钾

GBS

癔症（七）治疗发作期：①发作期口服较大量的10%氯化钾或枸橼酸钾：20-50ml，10g/24h,不主张静脉补钾。

②重症10%氯化钾10-15ml/500ml静滴，并口服。预防：避免诱因，积极治疗甲亢等。

实例男，21岁，主诉:反复四肢乏力3个多月入院。3个月前患者感冒发热，数天后出现四肢乏力，下