抑郁症的发病机制及治疗

抑郁症的发病机制及治疗

抑郁是一种常见的精神障碍，具有积极的生物学基础。业已证实,抑郁症患者的中枢神经系统某些神经介质(如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺)含量和功能存在病理性变化。采用现有的抗抑郁药物可以纠正这种变化,进而治愈抑郁症而不是简单的改善某些症状。抑郁症临床表现为三类症状:①核心症状:心情低落、兴趣缺乏、精力丧失等;②伴随的心理学症状:焦虑紧张、自责自罪、记忆注意力下降及认知扭曲、精神运动性迟滞或激越、猜疑偏执、精神病性症状、自知力不全等;③伴随的躯体症状:睡眠障碍、疲乏无力、食欲和性欲下降、慢性疼痛以及非特异性躯体症状等。严重者可以出现自杀、自伤行为。在日常临床实践中,常常发现综合医院的有些医生给带有这类临床表现的患者诸如镇静催眠药、谷维素等药物,以为只要克服了这类躯体症状或焦虑症状,患者便会痊愈。但实际情况却不是这样。单单给予这类药物只能暂时性地改善部分伴随症状,只要抑郁核心症状不消除,抑郁症最终是不能被彻底治愈的。只有首先改善抑郁核心症状,才能最终控制症状并预防症状的复燃和复发。一、抗抑郁药类型1.ssri的特点这类药物以盐酸氟西汀(百优解)为代表,还包括帕罗西汀、舍曲林等。这里以百优解为代表加以介绍,其他同类药物与百优解大同小异。百优解的初始药理学活性是选择性地阻断五羟色胺(5-HT)在神经元突触前膜的再摄取过程。这一阻断会导致突触间隙中5-HT浓度升高,进而增强5-HT能系统的功能。这一现象在用药后立即发生。在长期用药过程中,突触间隙中5-HT浓度持续增高,导致突触后神经元细胞膜上5-HT能受体密度下降,即受体功能下调(down-regulation)。此时,抗抑郁疗效方能显现。由于受体密度改变过程需要2～4周的时间,抗抑郁药物临床疗效的发生一般有2～4周的时间延搁。因为各种抗抑郁药物疗效的出现均有赖于这一生物学过程的完成,因此现有的抗抑郁药出现疗效均需要2～4周的时间。SSRI具有以下特点:①疗效确实。现有抗抑郁药的临床疗效均在70%左右。在双盲对照临床研究中,其疗效比安慰剂高1倍。如果一种抗抑郁药无效,换用另一种药还可对另外约60%的患者有效。因此,最终采用抗抑郁药治疗无效的患者只有约15%左右。②使用安全。这是SSRI最突出的特征,也是这类药物相对于经典抗抑郁药最突出的优势。SSRI的主要不良反应有:①胃肠道症状,由于5-HT功能一过性增强所致,并可在继续治疗过程中逐渐缓解;②焦虑症状一过性加重。SSRI镇静作用均较轻,在治疗初期和好转过程中有可能出现焦虑症状的一过性加重或激惹性增强。有些患者治疗初期可能需要适当合并应用苯二氮类药物以缓解疾病伴随的或与治疗有关的焦虑和失眠;③性功能障碍,在男性表现为射精延迟。禁忌证:禁用于正在使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)或停药不到2周者。在SSRI停药2周以内(氟西汀为5周)不得使用MAOI。使用方法:氟西汀起始剂量为20mg/d,90%以上的患者不需调整剂量。需要时,其最高剂量可以达到80mg/d。帕罗西汀起始剂量与氟西汀相同,但有更多的患者需要增加剂量。日剂量范围为20～60mg/d。舍曲林起始剂量50mg/d,有约半数以上的患者需要增加日剂量,范围一般为50～150mg/d。这些药物均为每日1次给药,日剂量较大时也可考虑分次给药。百优解无疑是目前应用最广泛的抗抑郁药。百优解对抑郁症的核心症状具有良好的治疗作用。由于其独特的5-HT2c受体阻断作用,它在用药初期就可显著改善患者的精力不足症状,即所谓激活内在动力。更由于镇静作用轻微,对患者的认知功能影响较轻,有利于社会功能的恢复。百优解还是现有半衰期最长的抗抑郁药,对巩固治疗与维持治疗有利。另一方面,对于焦虑症状较为严重的抑郁症患者,在使用百优解的初期应考虑加用抗焦虑药以尽快改善症状,提高依从性。2.不良反应的危险这是一类传统的抗抑郁药。包括阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪以及马普替林等。三环类药物作用于5-HT和去甲肾上腺素(NE)两种神经递质的再摄取过程,起到抗抑郁的效果。同时,它们对胆碱能受体、组胺能受体、α受体、β受体等均有阻断作用。其临床疗效与SSRI相同,由于选择性差,导致较多的不良反应,主要有①抗胆碱能副作用,如口干、便秘、排尿困难等;②心血管系统不良反应,如直立性低血压、心动过速、传导阻滞等;③中枢神经系统不良反应,如过度镇静、降低癫痫阈值等;④胃肠道症状;⑤性功能症状;⑥体重增加等。三环类药物的用药安全范围较窄,一次性服用最高日剂量的2～3倍就有致死的危险。常有患者采用医生处方的这类药物自杀,因此严重限制它们的应用,尤其是在综合医院。目前这类药物主要用于采用SSRI治疗效果不佳的患者,而且应当在医生或家人的严密监督下服用。每次处方总量应严格控制。常用药物:丙咪嗪,起始剂量25mg/d,治疗剂量范围75～300mg/d,平均150mg/d;分次服用,一般在治疗第1周逐渐将剂量增加到治疗量。阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪的用法与丙咪嗪类似。这类药物禁用于急性闭角性青光眼,严重心、肝、肾病、癫痫及药物过敏者。3.文拉法治疗轻中度型心肌病这类药物作用机制不尽相同,在我国应用的经验尚不丰富。这里仅做简单介绍。文拉法新:选择性作用于5-HT与去甲肾上腺素的再摄取过程,对其他受体作用较弱,因此不良反应较三环类轻。此药半衰期很短,只有约4h。目前市场上有常规片剂以及缓释片剂两种。治疗剂量范围为75～375mg/d。常规片剂应每日3次口服,缓释片剂可每日1次口服。文拉法新的疗效与三环类相当,主要不良反应为胃肠道症状,直立性低血压以及性功能症状等。米氮平:该药作用机制复杂。其初始受体药理学活性为阻断中枢α2受体,进而促进去甲肾上腺素能和5-HT能神经传导。它还具有5-HT2和5-HT3阻断作用,据认为这与其胃肠道症状和性功能影响较少有关。主要不良反应为体重增加、困倦、心血管症状、胃肠道症状等。偶尔出现可逆性的白细胞减少,应注意监测。治疗剂量15～45mg/d。二、药物治疗的原则1.治疗药物不适宜急性期治疗疗程一般为6周。6周疗效不好可考虑增加日剂量或换用另一种作用机制不同的药物。若换药或疗效仍不满意应考虑请精神科医师会诊。临床痊愈者应继续巩固治疗4～6个月。此后对首次抑郁发作者可考虑停药,对反复发作者应考虑给予更长时间的维持治疗。2.般抗焦矛盾药物,一般可加抗焦矛盾药①对症处理