环肺静脉前庭电隔离术治疗房性快速性心律失常的研究进展

环肺静脉前庭电隔离术治疗房性快速性心律失常的研究进展

近年来，由于导管高频吸收治疗的有效效果，该技术已被越来越多的心脏中心推荐为治疗药物难治性室动脉硬化（cpva）的首选药物。但文献报道,房颤消融术后的快速性房性心律失常(atrialtachycardiaarrhythmia,ATa)发生率很高,可达1.2%~21%之间(平均8.0%),且CPVA术后的ATa发生率明显高于肺静脉节段性电隔离(SegmentalostialablationSOA)。由于房颤消融术后ATa常伴有很快的心室率,患者往往难以耐受。因此研究CPVA术后快速性房性心律失常的发生及处理具有重要的临床意义。1cpva后的ata检测机制CPVA术后的ATa根据其发病机制可以分为局灶性和大折返性两种。1.1屋顶层asa1.1.1体外心电图p波有明显等电位线局灶性ATa是指病灶起源于心房的局部区域,以此为中心向四周传导,其主要特征是①体表心电图P波之间常有明显等电位线;②心房波的频率往往比较快,常>250次/分;③心房各部位局部电位的总时程多小于心动过速的周长(cyclelength,CL)。1.1.2房颤消融术后ata的病因①CPVA术后特有的局灶性ATa是由肺静脉起源的、通过消融线上缺口(GAP)传导到心房的ATa。研究表明,阵发性房颤最主要是由起源于肺静脉的快速性激动引起。但是即使在三维标测系统指导下,彻底隔离肺静脉依然非常困难。如果在环肺静脉消融线上有缺口就会产生肺静脉前庭电位向左房内传导,这是CPVA术后房颤复发的最主要原因,同时也是CPVA术后ATa的最常见原因,见图1。Ouyang等的研究发现在房颤消融术后ATa的患者,80%有肺静脉电位的恢复,这种ATa的心房频率取决于肺静脉内快速性电活动的频率以及GAP的传导性。由于肺静脉肌袖的不应期明显短于普通心房肌,肺静脉内可以有高达350~400次/分的高频电活动,但经过消融线上GAP的缓慢传导,此类ATa的心房率可以降至150~250次/分。肺静脉起源的、通过消融线上GAP传导到心房的ATa有如下特征:心动过速的CL不固定,可以有相当大的变异度;在环肺静脉消融线的不同部位起搏拖带存在着显著不同的起搏后间期(PPI);消融位于环肺静脉消融线上的GAP常常可以终止此类心动过速。②其他部位的局灶性ATa:CPVA术后可以出现与消融线无关的局灶性房性心动过速(简称房速),其起源部位最常见位于左房内,如二尖瓣周围、房间隔、左心耳、左房顶部、左房后壁,左房前壁等,其中二尖瓣周围的局灶起源约占左房局灶性ATa的50%;右房内常见的局灶性ATa起源有腔静脉、界嵴、冠状窦口等。比较少见的是起源于无冠窦的房速,最早由Tang在1995年报道,后Ouyang等详细报道了无冠窦内房速的具体起源,毗邻解剖结构,心内电图特点。1.1.3房速定位标测①体表心电图定位:体表P波的形态可以有助于局灶性房速的定位,一般来说通过Ⅰ、aVL和V1导联定左、右房,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联定病灶部位的高低。但是房速时P波形态常常显示不清,可以用心室刺激诱发室性早搏(简称室早),通过室早后的代偿间隙可以显示出清楚的P波形态,有助于房速的定位。②常规电生理标测:符合下列特征的心内电图局部电位常为理想的靶点部位:双极电图记录到的最早心房电位;单极电图记录到局部电位呈QS型;大头电极局部机械压迫或短时间放电可终止心动过速。③三维电解剖标测:用Carto和EnSite系统的激动顺序标测可以方便地定位房速的靶点,一般情况下,局灶性房速的心房总激动时间小于房速的CL。④环肺静脉前庭消融线上GAP的定位:先通过X线影像结合三维标测系统及心内局部电位来确定原消融线,然后根据环状标测电极初步指示GAP方位,最后用大头导管在此方位的原消融线径路上精细标测。消融线上GAP标测时注意:环状电极要尽量靠近肺静脉开口,否则指示作用不明确;消融线上局部分开的双电位(心房电位-肺静脉电位)常提示此处已形成阻滞;GAP区域双电位往往靠得很近,心房电位-肺静脉电位之间可以融合或无等电位线。1.2大折返ata的发生由于CPVA术在左房造成了新的电传导屏障,其和原有的二尖瓣环、三尖瓣环、心耳等一起构成了潜在的心房内传导通路,使大折返性ATa在CPVA术后发生率明显增加,Pappone等报道有8.21%的大折返ATa发生于CPVA术后,而这种ATa在早期的SOA后很少发生,Gerstenfeld等报道仅0.59%的大折返ATa发生于SOA术后。1.2.1肺静脉财产地位根据其主导折返环的关键峡部不同主要分以下几种类型(图2):①围绕二尖瓣环的左房内大折返,其关键峡部在左肺静脉前庭和二尖瓣环之间的左房峡部,这是最常见的左房内大折返ATa。②围绕左右肺静脉前庭的8字形折返,其关键峡部在两个线性消融环之间心房组织。③GAP介导的,肺静脉前庭参与的ATa:环肺静脉前庭的消融线上存在2个GAP,其中一个为入口,另一个为出口,其折返环包含肺静脉前庭及其附近的心房肌参与。通常在消融线上消融其中一个GAP时终止心动过速,消融另一个GAP时隔离肺静脉前庭。④典型心房扑动,关键峡部在三尖瓣环和下腔静脉之间。⑤围绕左心耳的折返,其关键峡部位于左上肺静脉和左心耳之间。比较少见,其折返环比较小,关键峡部也很窄,有时仅需局部一次放电就能终止此心动过速。⑥混合型:表现为几种折返同时存在,可能在阻断了一个关键峡部后,转变成另一种类型的ATa。⑦心房局部折返性ATa:多见于慢性房颤CPVA术后或同时进行心房内额外消融(碎裂电位消融、附加线形消融等)的患者,其心房内有较多的疤痕组织,与正常心房组织之间交错,为局部小折返的形成提供了病理基础,常见部位为左房前壁、左房后壁和右房侧壁。1.2.2拖带定位的作用机制①拖带技术:拖带技术是临床电生理工作者研究折返的最有力工具,一般来说,如果PPI=心动过速CL,则说明起搏部位位于主导折返环内。左房大折返性ATa的关键峡部主要有:二尖瓣和左下肺静脉之间的左房峡部;环肺静脉前庭消融线上的GAP;左房顶部、前壁、后壁;左心耳和左上肺静脉之间。分别在这几个区域进行拖带则有助于折返环的确立。②三维电解剖标测:Carto系统的电激动标测对持续的大折返性ATa十分有用,但是注意要设定好感兴趣窗(windowofinterestingWOI)使其=90%CL;要注意在心动过速稳定时采点。如果能在电激动标测图上形成红色区域(最早激动)和紫色区域(最晚激动)首尾相连,且电激动总时程等于CL,则支持其为折返性ATa。对局部折返性ATa,单纯激动顺序标测常很难定位折返环,这时联合使用电压标测帮助定位心房内的疤痕组织,可以提高消融的成功率。EnSite系统的非接触标测方法则对于CPVA术后不稳定的房速具有特别的优势。2cpva后的ata处理2.1房颤术后ata的再次消解Pappone等报道,560例CPVA术后患者,术后6周内发生79例左房房速,6周后其中的40例房速消失,Chugh等也发现33%的房颤术后ATa患者并不需要再次消融治疗即可恢复。故部分学者建议对于CPVA术后早期发作、药物治疗效果不佳、症状较为严重的患者,可采用电复律治疗。2.2药物治疗一般情况下,药物治疗ATa效果不佳,但是仍然可以尝试使用抗心律失常药物治疗,例如缓释维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等。2.3大折返性的消解线CPVA术后ATa大部分可以经过射频消融治愈。其中局灶性房速仔细标测后在房速的起源局灶消融即可成功,成功率近90%;GAP介导的ATa在环肺静脉前庭消融线上通过补点消融达到消融线的完整,即可终止ATa,成功率90%以上;最困难的是心房内局部折返性ATa的消融,由于折返环很小,难以标测,但在有经验的中心,在折返环局部代表传导延迟的碎裂电位区域消融,也能达到较高的成功率;而对心房内大折返性ATa尤其左房内大折返的消融,常需要明确其机制后在折返环的关键峡部作线性消融并达到完全阻滞,其最常见消融线有三条:①左房峡部消融线:Jais等详细报道了左房峡部消融和验证的方法:使用冷盐水灌注大头电极,流速60ml/min,功率42W;消融线的选择在冠状窦远端电极组和近端电极组之间;大头导管从二尖瓣环开始消融,顺时针转动鞘和大头导管,消融线逐渐向左房后壁延伸;消融同时进行冠状窦近端刺激,如刺激信号到冠状窦远端及大头电极局部电位的时间逐渐延长,说明左房峡部逐渐阻滞;68%的病例要在冠状窦内消融才能达到二尖瓣峡部阻滞。②左房顶部消融线:两侧肺静脉前庭消融线之间的左房顶部消融可以阻断围绕左右肺静脉前庭的8字形折返,其验证方法是:在冠状窦远端起搏,大头电极在顶部消融线上如记录到明显的双A波,则说明消融线是完整有效的。③左房前壁消融线:前壁线是否完全阻滞的验证方法类似于顶部线。冠状窦远端起搏,大头电极在前壁消融线上如记录到明显的双A波,则说明消融线是完整有效的;也可以使用Carto的电激动标测来验证前壁线的完整性。3预防性线性融全无论CPVA术后ATa的发生机制是大折返还是局灶性,它们常与环肺静脉消融线和左房内附加消融线的GAP密切相关,因此,CPVA消融线的透壁、完全,肺静脉前庭的完全隔离,是预防消融后房性心动过速发生的重要手段,这一点基本已成为共识。但是对于CPVA术后附加左房内消融线是否有益?这一点上尚有分歧。部分学者支持在可能发生ATa的几个关键峡部(三尖瓣峡部、左房峡部、左房顶部等)进行预防性线性消融,以减少CPVA术后ATa的发生。Pappone等报道,改良的CPVA术(CPVA加线性消融术)术后大折返ATa的发生率为2.86%,明显低于单纯CPVA术后8.21%的发生率。也有学者反对预防性线性消融,认为CPVA术后附加消融线治疗对预防术后ATa无效,即使联合应用经验性左房附加消融线后,左房房速的发生率仍然高达14%~21%。Ernst等甚至发现增加双侧肺静脉间及左房峡部的消融线反而使术后房速的发生机率增多。目