调肝治法治疗psd52例

调肝治法治疗psd52例

中风后抑郁（psd）是指在中风后的月经量表上判断抑郁是否处于抑郁状态，是中风的重要并发症之一。发生率为25%~80%,虽然大部分为轻-中度,但须引起我们足够的重视。卒中病人的活动障碍常导致抑郁症的发生,而抑郁症又可影响卒中病人的康复,形成恶性循环。PSD作为脑卒中后继发的一种情感障碍,除可造成情感上的痛苦外,还减慢肢体功能和认知功能恢复,并可使病死率升高,严重影响着病人生活质量和预后。目前中西医学工作者对PSD的发病机制和临床治疗都进行了系统全面的研究,并取得了显著进展。由于传统的及目前新型的抗抑郁药物(西药)均有不同程度的毒副作用,成瘾性,使用疗程长以及禁忌症等缺陷,严重影响了临床的治疗依从性,因此运用中医药治疗PSD越来越得到关注,研究也越来越深入。本研究探讨了中医肝主疏泄与PSD的关系,并结合以往的研究工作基础上,在本研究中,以肝主疏泄理论为指导,运用调肝治法方药(JWSNS)治疗PSD,并进一步探讨其作用机理,从而为今后的中药新药研发提供科学的依据。1临床数据和方法1.1研究主题1.1.1病例的来源所有病例均来自2003年10月-2006年10月来本院就诊的门诊和住院患者,共103例。1.1.2i检查及评价(1)首发脑卒中后2周内,意识清楚,无智力障碍,能配合检查。(2)所有病例均符合中华神经科学会1995年全国第四界脑血管病学术会议通过的脑出血、脑梗死的诊断标准,并经1~3次的头颅CT或MRI检查确诊。符合《中医内科学》(6版)中风、郁证辨证。(3)所有患者在接受药物治疗前,汉密顿抑郁量表(HAMD)总分>17,神经功能缺损评分(SSS)>16分,日常生活活动能力(ADL)评价采用Barthel指数评价表,Barthel指数<70分。(4)首诊1周内未服用抗抑郁制剂。2周内无使用单胺氧化酶抑制剂,治疗中不合并使用其他抗抑郁药和抗精神病药。近3个月内无使用过甘草、皮质激素、促肾上腺皮质激素(ACTH)或类似物。(5)入组前血、尿、粪常规及肝、肾功能正常,无严重心、肝、肾疾病史,无精神疾病史及癫痫病史,无药物过敏史;排除老年良性记忆减退、老年性痴呆和神经衰弱。1.2组和治疗方法1.2.1患者性别、年龄、神经功能缺损程度及barthel指数所有病例均为第一次发病后1个月内,按就诊顺序采用抽签法随机分为两组。治疗组52例,男32例,女20例,年龄38岁~68岁,平均(40.21±8.57)岁;脑出血28例,腔隙性脑梗死8例,脑栓塞10例,蛛网膜下腔出血6例。对照组51例,男31例,女20例,年龄37~69岁,平均(41.53±7.92)岁;脑出血27例,腔隙性脑梗死6例,脑栓塞12例,蛛网膜下腔出血6例。治疗前经HAMD评分17~30,平均(20.42±1.82)分/17~31分,20.16±2.51;神经功能缺损选用神经功能缺损评分16~45分,平均(25.3±4.2)分/16~45分,24.2±5.4;Barthel指数0~70分,平均(26.1±6.8)分/0~70分,25.1±7.2。两组年龄、性别、病因、病程、抑郁程度、神经功能缺损程度及Barthel指数均无明显差异(P>0.05)。另设健康组50例,均来自医院体检健康人群,男30例,女20例,年龄36岁~67岁,平均(40.44±8.72)岁,在年龄、性别构成方面与对照组和治疗组无差异。1.2.2化疗、化疗方法基础治疗:两组患者均给予口服甲磺酸双氢麦角毒碱(喜得镇)1日3次,1次1mg。高血压、糖尿病患者给予降压降糖治疗。同时采取以Bobath疗法为主的神经肌肉促通技术进行肢体功能训练,每日1次,每次50min。分组治疗:两组分别采用以下治疗方法。治疗组:采用加味四逆散(JWSNP)为主进行治疗。JWSNP组成及剂量:柴胡5g,白芍15g,枳壳6g,枸杞子15g,山栀5g,干地黄18g,石决明30g。每日1剂,水煎服,早晚各1次。气虚明显者加黄芪、党参;肾精不足者加何首乌、枸杞子;肾阳亏虚者加巴戟天、淫羊藿;痰热盛者加制半夏、黄连;阴虚火旺者加知母、丹皮;心神不宁、失眠较重者加合欢花、生龙骨、生牡蛎,瘀血甚者加桃仁、红花。对照组:采用盐酸氟西汀(百忧解,美国lilly公司生产,批号208151)进行治疗,每次20mg,每日1次,晨起服。以上两组均以4周为1个疗程,共治疗2个疗程。疗程结束后观察统计疗效。治疗前、治疗第4、8周末分别查血、小便、大便常规及肝、肾功能、心电图。并进行HAMD评分。基础护理措施:护理人员应以开朗的情绪与患者交流,观察患者的言谈举止,洞察患者的心理活动,加强对患者行为与思维的监控;以积极开朗的情绪去影响患者,唤起患者的兴趣,对患者在感情上予以支持、理解及同情,以获得患者的信任,引导患者倾吐心中的不满和郁结,使其内心的郁闷得到宣泄;鼓励患者户外活动,还可开展适宜的娱乐活动,使患者在活动中忘记烦恼;饮食宜清淡且避免过饱,忌肥腻,忌烟酒,宜以玫瑰花、菊花等代茶饮;病区环境布置雅静,可给予轻音乐等。1.3观察指标和治疗效果的评估1.3.1疗效判定标准参考1994年6月国家中医药管理局公布的《中医病症诊断疗效标准》制定。显效:症状消失,情绪正常。有效:症状减轻,情绪基本稳定。无效:症状情绪均无改善。1.3.2hamd、神经功能缺损程度及日常生活活动能力adl评分对两组患者于治疗前和治疗后4周、8周后进行HAMD、神经功能缺损程度评分(SSS)和日常生活活动能力(ADL)评定(Barthel指数)。(1)临床疗效判定标准选择24项症状与体征按5级评分法进行评分,记录治疗前后两组患者评分的变化,结合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》,分为临床治愈、显效、有效、无效4级。临床治愈:HAMD评分变化大于90%者;显效:HAMD评分变化在90%~75%之间;有效:HAMD评分变化在75%~50%之间;无效:HAMD评分变化小于50%。(2)神经缺损评分sss参照1995年第四届脑血管病会议通过的“卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”。(3)疗效判定标准采用Barthel指数记分法。记录治疗前后评分的变化按脑血管疾病的疗效评定标准判定脑血管病的疗效。疗效标准采用Radit分析,评分变化采用t检验。量表评定由两名受过训练的医师共同评定,一次性检验的相关系数(r=0.92~0.98)。分别于治疗前和治疗后第4、第8周评定疗效。1.3.3第二反应副反应情况采用量表(TESS)评定,于治疗前及治疗4周、8周末评定。1.4统计学处理方法所有结果以表示,采用SPSS12.0统计软件包处理全部数据,组间比较采用成组设计的t检验,治疗前后比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。2结果2.1组疗效比较治疗组52例,显效36例(69.23%),有效6例(11.54%),无效10例(19.23%),总有效率80.77%。对照组51例,显效27例(52.94%),有效8例(15.69%),无效16例(31.37%),总有效率68.63%。治疗组总有效率与对照组比较有显著性差异(P<0.05),治疗组优于对照组。见表1。2.2量表评估比较2.2.1治疗前后hamd评分比较治疗组与对照组在治疗前HAMD积分基本一致,治疗4周与8周后与治疗前比较结果,见表2。从表2中可看出,治疗组在服用JWSNS4周和8周后,HAMD评分较治疗前显著性下降,与治疗前比较,差异均有显著性意义(P<0.01)。两组HAMD评分均随治疗时间延长逐步下降,提示两药均有明显抗抑郁作用。两组治疗后比较,差异有显著性意义(P<0.01),治疗组优于对照组。2.2.2两组神经功能缺损程度对比治疗组与对照组在治疗前神经功能缺损程度评分基本一致。治疗组治疗4周和8周后,神经功能缺损评分与治疗前相比明显下降,而对照组则下降不明显,表明加味回逆散可明显加快神经功能缺损程度的改善。结果见表3。2.2.3加味四逆汤对adl能力评分的影响治疗组与对照组在治疗前ADL能力评分基本一致。治疗组在治疗4周和8周后,ADL能力评分即明显提高。而此时对照组的ADL能力评分尚无明显变化,表明加味四逆汤可以提高患者的日常生活活动能力。结果见表4。2.3tess项次数的比较两组药物不良反应的出现均以治疗初期的1~2周内明显。两组间治疗后TESS项次数比较,经χ2检验差异有显著性(P<0.01)。两组病人血、尿和大便常规以及肝、肾功能,心电图,心肌酶均无异常变化。3加味四逆散,以疏肝解郁为基本治疗法PSD属中医学“郁证”“中风”之合病。就其因果关系上讲,郁证为中风之变证,由于情志不舒,气机郁滞所引起的一类病证。从临床辨证分析,笔者认为肝气郁结为PSD最为核心和最为基本的病理机制。《素问·举痛论》曰:“余闻百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐慌则气下,思则气结。”患者中风后情志不舒,肝失条达,肝失疏泄,而致肝气郁结。肝郁气滞则可致血瘀;肝郁乘脾,脾失健运,蕴湿生痰;痰瘀复阻气机,又可致气郁不舒;肝郁抑脾,耗伤心气,营血渐耗,必失所养,神失所藏而心慌不安,心绪低落,言语少,反应缓慢等。临床治疗应紧紧抓住核心病机,本着《素问·六元正纪大论》“木郁达之”和《论治汇补·郁证》所论:“郁病虽多,皆固气不周流,法当顺气为先。”的原则,以疏肝解郁为基本治法,随证化裁;从病机演化的趋势,还须实施疏肝、柔肝、平肝、清肝等的综合调治。笔者在四逆散原方的基础上化裁出加味四逆散,加味四逆散中去甘草,加入干地黄和枸杞子以配合白芍清热滋阴养血柔肝;增加栀子清热以防肝郁化热(火),加入石决明以清肝平肝。全方体现出疏肝、柔肝、平肝、清肝等综合调治的思想。笔者在以往的临床和实验研究中得到证实:具有显著的抗抑郁作用。本研究