肱骨部骨折内固定入路的微创手术

肱骨部骨折内固定入路的微创手术

骨科的发展已经进入了创创技术时代。在通常的医疗过程中，我们必须树立无创理念，落实微创原则。自2005年4月~2007年12月,笔者本着微创取向,设计“一主二辅”切口入路术式施行肱骨髁部骨折内固定术16例,效果优良。1临床数据1.1ao/asif分型本组16例均为男性;年龄18~52岁,平均43.2岁。左侧6例,右侧10例。闭合性骨折14例,开放性骨折2例。受伤原因:车祸伤7例,坠落伤6例,摔伤3例。按照AO/ASIF分型:A2型4例,A3型2例;B1型2例,B2型2例;C1型4例,C2型2例。合并尺神经不全性损伤2例。受伤至手术时间4h~8d。1.2由间骨折引发的内骨折以肱骨髁间骨折为例。臂丛神经阻滞麻醉,健侧卧位,患肢前伸置于手术台上。消毒后上橡胶止血带。自臂中下1/3处向肘部作后正中切口达鹰嘴尖部,纵行切开肱三头肌(肌腱)直达骨面;屈肘90°,切开鹰嘴窝关节囊并稍向两侧锐性分离,至此髁上、髁间骨折界面获显露并可直视下观察。另于外上髁背侧作小纵切口长3cm,一次切开达骨膜下;再于内上髁侧方作小纵切口长4cm,将尺神经松解前移。经此2个小切口紧贴内、外侧髁嵴向近端作肱骨骨膜下剥离,使主切口与辅切口之间呈隧道状贯通(图1)。屈肘位,借助滑车切迹的模造作用先使髁间骨折获得大概复位。再以示指插入鹰嘴窝,扳正内、外髁骨折块矢状面上相互间的旋转移位;继而借助复位钳行髁间加压,纠正髁间骨折分离移位,至此已从三维方向上使髁间骨折获得复位。于内上髁侧方最突起处咬出一凹痕,经此对准肱骨小头侧面中心钻1枚克氏针,继以1枚中空螺纹钉贯穿内、外髁间固定(须避免过度加压),至此髁间骨折已转化为髁上骨折。最后进行髁上骨折复位,“Y”形钢板固定、内外侧柱的重建。冲洗创腔、置放引流管后,分层缝合切口。1.3预防骨化性肌炎术后常规给予口服双氢克尿塞12.5mg,2次/d,连续3d,以助消肿。口服消炎痛25mg,2次/d,连续3周,以预防骨化性肌炎。术后48h(或引流液<10ml/d后)拔引流管。创伤反应消退即开始肘关节主、被动功能锻炼。3周内夜间须石膏托固定患肢于肘关节功能位。2上骨折的解剖改变本组无术中神经损伤、术后感染。术后X线片:关节内骨折7例中达到解剖复位4例,近似解剖复位2例,有1例遗留台阶样改变;髁上骨折9例中达到或近似解剖复位有8例,有1例向内侧成角约7°,无内固定误入滑车关节面或髁前、后窝。12例获得5~17个月随访,平均9.1个月。随访病例均获骨性愈合,无内固定松动、断裂或复位丢失。按照HSS评分标准评价术后肘关节功能:优6例,良4例,可2例,优良率83.3%。3讨论3.1肱骨小头骨折固定的优点(1)肱骨背侧桡神经沟的最低处一般不低于肱骨干中1/2平面,低于该平面的臂后正中切口均不会伤及桡神经。(2)臂下段尺神经位于内侧肌间隔的背侧,由疏松组织包绕,游移度大,仅于肱骨髁尺神经沟处受纤维组织带束缚,可轻易通过小切口操作将该韧带切断并尺神经前移。(3)若以肱骨内上髁顶端至肱骨小头中心连线为底,则肱骨髁部背面形状近似一直角三角形,直角位于外髁一侧,故肱骨内侧髁嵴(内侧柱)的长度始终大于外侧髁嵴(外侧柱),若以“Y”形钢板行骨折固定,则钢板外侧臂需较内侧臂短1个孔位。(4)肱骨小头侧面观形似一圆形,直径约1.8cm。若从侧方自内上髁顶端处向其投影,则投影区域呈1个圆锥体,鹰嘴窝、冠状窝、滑车及肱骨小头关节面均分布于投影区之外。若经此对着肱骨小头侧面中央钻孔或置入螺纹钉,一般不会误入肘关节面。(5)屈肘60°以上,鹰嘴顶部即下移至肱骨滑车平面,鹰嘴窝显露,手指可探入触及滑车后上缘部分。3.2手术入路的选择移位的肱骨髁部骨折须手术治疗,这已是临床共识。通常的手术显露方法或途径是肘后正中皮肤切开,肱三头肌(肌腱)舌瓣状切断显露或经肱三头肌两侧入路,再者是近年渐兴起的经尺骨鹰嘴截骨显露。而内固定方法则经历了交叉钢针固定、钢针加张力带固定、单钢板加钢针固定,到双钢板(或“Y”形钢板)固定髁部内外侧柱重建的认识及方法转变。这些手术入路实现了对肱骨远端背侧的充分显露,便于术者对骨折全面观察,从容复位及实施内固定,使较复杂的固定方法如双钢板坚强固定的应用成为可能,从一定程度上保证了手术的效果。陶玉平等、王友华等分别报道髁间骨折术后肘关节功能的优良率为72%和77%。但是这些入路方法大多需破坏伸肘结构的完整性,以致术后患肢需石膏制动2~3周,甚至更长时间。而未能及早有效的功能锻炼,正是各类关节内骨折后发生关节粘连、纤维化、僵直的重要原因。经鹰嘴部截骨,还可能导致骨折愈合不良、鹰嘴关节面台阶样改变、迟发性创伤性关节炎等并发症。Cainor等报道这些并发症的发生率最多可达30%。3.3本术式的安全性为克服这些通常术式对肱三头肌肌腱及鹰嘴结构创伤过大,术后并发症多的缺陷,笔者通过复习肱骨髁部解剖形态及臂、肘部神经血管走行特点,本着微创取向设计了本术式。本组共施术16例,全部病例术后1周内开始关节功能锻炼。有12例术后4周屈肘即达90°以上。无一例神经损伤、感染、内固定偏误或内固定失败。初步表明本术式安全可行,效果良好。笔者体会:与通常术式相比本术式对肘关节周围软组织的损伤明显减少,并保持了伸肘装置纵向结构的完整性。虽本术式不能对肱骨髁部尤其滑车大视野显露,但借助“一主二辅”3个视窗,以2个髁部骨性标志和骨折界面为切入点,同样能对骨折及移位情况充分观察了解和从容处理。本术式最突出优势在于术后病例可及早开始关节功能康复锻炼。3.4与肱骨部骨折治疗方法比较本术式对滑车前侧骨折、滑车粉碎骨折不能显露或不便处理为其不足之处,故不适用于肱骨髁骨折AO/ASIF分类的B3、C3型骨折。笔者主张本术式的适用范围是AO/ASIF分类的A2、A3、C1、C2型。Hotchkiss通过分析比较肱骨髁部骨折各种内固定方法的生物力学,得出结论:双钢板固定法强度和稳定性最好。尽管如此,笔者认为本术式仍以选用髁部“Y”形解剖钢板进行