慢径消融治疗心律失常的研究进展

慢径消融治疗心律失常的研究进展

高频融合技术和心律复杂器（icd）对心律失常的治疗发生了根本性的变化。正如著名的美国电生动物学家杰夫指出的那样，在心脏病学中，高频融合心律失常是唯一有效的根治性技术。该项技术自1986年应用于临床以来,取得了巨大的进展。使成千上万的心律失常病人得到了治愈。在我国射频消融发展与国际同步,虽然各地区开展尚不平衡,但许多大医院均已将该项技术作为常规治疗措施,甚至有些县级市医院也可开展这一技术。射频消融的适应症并非限于房室折返和房室结折返性心动过速,房性心动过速、室性心动过速、心房扑动、右室流出道早搏、心房颤动也可用消融治疗。射频消融安全可靠,并发症低,其成功率和心律失常复发率取决于心律失常的种类、旁路和异位兴奋灶的位置及有无器质性心脏病。1不同速度损失的高频导管溶合的临床效果1.1慢径消解的成功率:特点分为3个条件房室结折返性心动过速(AVNRT)是一种十分常见的室上速,国外约占所有室上速的65%,国内约为40%~50%。其产生机理与房室结中存在的双径路即不应期短、传导缓慢的慢径路(α径路)和不应期长、传导较快的快径路(β径路)有关,少数病例证实有多径路。临床上常见的为慢快型,占80%,快慢型和慢慢型各占10%。消融多在窦性心律下放电,消融部位可选择慢径,也可选择快径,快径位于Koch三角的顶部,邻近房室作者简历:曹克将(1949-),男,安徽寿县人,教授,主任医师,博士生导师,主要研究方向:介入心脏病学。结致密区,慢径位于Koch三角的基底部,在冠状窦口前上方。据统计,慢径消融的成功率98%~100%,快径消融的成功率82%~96%,靶点的确定可采用解剖定位和心内电位定位,常用两者结合定位方法。比较靶点确定方法的有效性,多数报导以心内电位确定靶点消融成功率较解剖定位法高,前者为97%,后者约88%~96%。慢径消融后心动过速的复发率国外报导为0%~2%,国内少于3%,快径消融的复发率5%~14%,成功慢径消融后可能约40%的患者仍有慢径传导,但这并非表明这部分病人将会再发生心动过速,两者间无任何关联。由于慢径消融的成功率高,复发率和并发症发生率低,因此一般多采用慢径消融治疗房室结折返性心动过速。1.2旁路射频消解技术经房室旁路折返的室上性心动过速(AVRT),国外占所有室上速的30%,国内约占45%~60%。其中95%为经房室结前传,旁道逆传的窄QRS型心动过速(顺向型,othodromic),5%为经旁道前传,房室结逆传的宽QRS型心动过速(逆向型,antidromic)。国外报道60%的旁道既有前传也有逆传呈双向传导,40%仅有逆传的单向传导,国内的报道与之相反。左侧旁道消融在二尖瓣环心室侧,少数情况下在冠状静脉内;右侧旁路消融在三尖瓣环心房侧。房室旁路射频消融长期成功率国外位76%~100%,复发率为3%~9%。我国约为90%~100%。临床实践证实,射频消融房室折返性心动过速的成功率与房室旁路的位置有关。美国1992年统计射频消融2527例左侧游离壁(包括左后侧壁、左侧壁和左前侧壁)旁路的成功率为91%,我国多中心注册登记1991~1995年间3784例左侧旁路消融成功率为97.4%。随着这一技术的进一步成熟,成功率也逐步提高,国外最近多中心临床资料显示,右侧游离壁(包括右前侧壁,右侧壁和右后侧壁)旁路射频消融的成功率低于左侧游离壁旁路,国外报导为91%,这与我国1991~1995年多中心注册1204例右侧旁路消融成功率91.9%相同。对于有经验者,射频消融右侧游离壁旁路的成功率可望达到95%以上。右侧旁路消融后的复发率高于左侧房室旁路,通常为4.3%~10.9%。右侧房室旁路比左侧旁路射频消融的成功率低,复发率高,原因之一可能与右房和左室的解剖结构不同有关。消融左侧旁路几乎全在二尖瓣的左室侧进行,而消融右侧旁路在三尖瓣环的右房侧进行,右房心内膜面不规则,大头电极难以固定,消融时导管随心跳在心内膜面滑动,往往难以完全阻断右侧旁路的传导。房室旁路位于间隔位者约占30%,前间隔部位存在房室结及希氏束,导管消融间隔旁路有可能损伤正常房室传导束。后间隔部位解剖较为复杂,这可能会影响这一部位旁路的消融效果。中间隔旁路同样邻近房室结及希氏束,射频消融旁路时也有可能阻断正常房室传导途径,这种担心可能是该部位旁路消融成功率低的重要原因。国外报导在消融85例中间隔旁路中75例获得成功,占84%。由于后间隔的解剖较复杂,其旁路分布和消融部位也明显不同。文献报导后间隔旁路射频消融总的成功率在93年前为81%~98%,复发率高达7%~10%,最近文献资料显示间隔旁路治疗成功率甚至可达100%,术后复发率极低,甚至为0。同一病人存在两条或以上的多房室旁路并非少见,约占房室旁路病人4%~15%。在有Ebstein畸形病例,多条旁路的发生率甚至可高达50%。一般来说,多旁路射频消融的成功率与单旁路无明显区别,但也有文献报导多旁路消融成功率低于单旁路,在Ebstein畸形病例,由于其解剖学异常,标测及消融的技术难度增加,消融成功率低和术后复发率增加是不难理解的,其消融成功率约为76%。1.3mahenchim旁路PJRT(Permanentjunctionreciprocatingtachycardia)的临床特点为心动过速呈持续发作性,心电图表现为窦律时无预激波,心动过速时RP'>P'R。其本质是一种特殊类型的慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。这种旁路无前传功能,逆传时显示缓慢和递减的传导特性。过去认为PJRT多见于儿童或青年,旁路常位于后间隔,现已证实也可见于成人甚至老年人,旁路可位于间隔部和左右房室环的任何部位。大多数PJRT对各种抗心律失常药物无效,因此射频消融成为首选治疗措施,尤其是那些伴有左心功能不全或心动过速诱发的心肌病病人,其射频消融成功率很高,甚至可达100%,且复发率也相当低。Mahaim纤维为特殊的传导旁路,由Mahaim和他的同事于1938年发现。经典的Mahaim旁路包括连接房室结和心室肌的结室纤维(Nodoventricularfibers),连接束支和心室肌的束室纤维(Fasciculoventricularfibers),甚至包括连接房室结和束支的结束纤维(Nodofascicularfibers)。现已证实Mahaim旁路主要为房束纤维,起自三尖瓣环的心房侧。远端走向沿右室游离壁并与右束支末梢相连接或进入邻近右束支末梢的右室游离壁心尖区心肌,极少数纤维进入邻近三尖瓣环处的右室心肌。Mahaim旁路引起心动过速时预激充分,心电图呈LBBB,而窦律时预激极不明显。该旁路无逆传功能,前传时显示缓慢和递减传导。国外多中心报导67例Mahaim旁路患者,消融总成功率为94%,复发率3%。这与国内的结果相类似,近年来也有束室纤维介导的心动过速的报道,但病例数极少。1.4房性心动过速房颤起源于心房的快速性心律失常有多种,近年来Lesh等将其这些统称为“房性心动过速”(房速),主要包括四种类型:大折返性房速、局灶性房速、不适当的窦性心动过速(窦速)综合症和心房颤动(房颤)。1.4.1大房性心动过速的高频融化房扑机构及其切除占住院病人的0.4%~1.2%。为心房内大折返所致,折返激动的解剖学屏障包括:三尖瓣环前部、终末嵴、下腔静脉入口和欧氏结后部,折返的关键峡部在下腔静脉入口和三尖瓣环之间,此处激动传导缓慢,是导管消融普通型房扑的靶点部位。根据兴奋通过峡部的传导又可分为顺钟向型和逆钟向型,多数为逆钟向型,少数为顺钟向型。早期对普通型房扑的消融方法为点状或灶性消融,终点的判断为房扑终止和不再被诱发,但成功率较低。点状消融靶点的确定依靠电生理标测,即在冠状窦口附近标测较体表心电图导联F波明显提前的电位,或于下腔静脉入口及三尖瓣环之间标测到低振幅的碎裂电位或双向电位,或采用拖带标测。以后采用解剖线性切割的消融方法,即沿下腔静脉人口、三尖瓣环、冠状静脉窦口构成的3条连线行线性消融,该方法消融的成功率显著提高(90%~95%)。消融终点的判断为峡部双向传导阻滞。长期随访结果表明,线性消融致峡部双向阻滞比灶性消融的复发率显著降低(<10%)。折返分配进标房扑算法包括一组体表12导联心电图显示稳定的心房扑动样波形的心动过速,其折返激动不沿着三尖瓣环,可能与右房的终末嵴有关,而另一部分折返发生在左房,难以运用常规的方法消融此型房扑,运用新技术有报道成功率可达70%,但缺少大样本资料。关键峡部解剖复杂,容易造成心动过速的后果接受过外科手术的先天性心脏病患者可发生房速,折返是由于某些先天性和手术切口疤痕、补片或导管等屏障所致。临床研究发现,在这些病人中,运用常规的起搏技术确定关键峡部可能比精确重建致心律失常心腔的解剖构型更为简便。线性消融一个或多个维持心动过速的关键峡部,其成功率为71%~93%,但复发率高达40~46%。较高复发率的原因可能与基础心脏病致心房肌肥厚有关。通常消融成功的部位为心房切口疤痕下端与下腔静脉间的峡部和心房肌切口疤痕上端与上腔静脉间的峡部。1.4.2心动过速的标测方法选择局灶性房速并不多见,如不能及时诊断和有效的治疗,常因其无休止性发作最终可导致心动过速性心肌病。灶性房速主要以儿童多见,成人少见。抗心律失常药物治疗效果往往较差,长期服用可有明显的副作用。外科手术切除部分心房肌的方法治疗左房房速比右房房速效果好,但手术创伤较大。在射频消融应用于临床前,曾使用直流电消融希氏束和植入心脏起搏器的方法治疗,目前该方法已不再使用。局灶性房速的机制主要包括微折返、自律性增高和触发活性。由自律性增高或触发活动引起的房速常常呈单形性,研究发现这些心动过速起源部位的分布有一定的特征性。在左房,病灶常位于肺静脉入口处或左心耳,而右房房速常起源于终末嵴、冠状静脉窦入口或右心耳。与房室旁路不同,局灶性房速缺乏特征性的电生理表现,因而常规标测方法困难较大,最好使用新型的三维标测方法准确定位心动过速起源点。但由于灶性房速部位局限,消融成功率可达80~100%。在成功的消融靶点部位心动过速时局部心房电位在比体表心电图P波可提前60ms。此外,标测导管在某处机械阻断心动过速,以及释放射频电流时10s内终止心动过速,均提示该部分为靶点,消融可获得成功。长期随访复发率为10%~20%,复发病例再次接受消融仍安全、有效。1.4.3射频消解术这一综合症的主要特征为静息时心率异常增加、在体位改变或轻微的体力活动时心悸和无其他原因可以解释的眩晕。导致不适当窦速的可能机制包括:窦房结细胞的异常自律性和植物神经系统的调节紊乱。另外,窦房结细胞对β受体激动的高敏性也可能起到一定的作用。有报道,在AVRT及AVNRT射频消融术后的数周或数月内,也可发生不适当窦速,但往往能自愈。“窦房结”消融部位在终末嵴的最上部与远端1/3之间,消融常可致基础心率急性减低至60次/分或更低,代之以低位心房或交界区节律。因此射频消融通常由于基础心率过低、长的窦性停搏或心率的增加不能适应活动量的改变等原因而需植入起搏器。随着经验的积累,现已证实在终末嵴的上1/3部分行射频消融可有效地减慢基础心率至少25%,并能有效控制体力活动时心率变化而不需置入起搏器,这些效应的产生主要可能是减慢了心脏固有心率,故又称之为“窦房结改良术”。有报道:分别接受窦房结消融和改良的两组病人,即刻成功率均达100%。但短期随访表明,前组虽无症状复发,但50%病人需植入永久起搏器;后组50%症状复发,但无1例需起搏器治疗。1.4.4房颤重建的临床应用房颤的人群发生率为0.15%~1%,65岁以上者发生率达5.9%,是临床上最常见的心律失常,主要以心悸不适、心输出量下降、诱发和加重心功能不全及血栓栓塞为主要危害。房颤的治疗包括减慢房颤时的心室率和房颤的根治治疗。应用导管消融房室结和希氏束,术后植入永久起搏器对有些病例尤其是老年患者仍较适用。对于房室结慢径改良以控制心室率的问题,由于不同临床研究报导的成功率变异度较大(15%~92%),且有一定比例的患者有发生Ⅲ度房室传导阻滞的危险,因此选择该方法治疗时仍应慎重对待,近年来越来越多的临床研究表明,房颤时改良慢径的确切疗效值得怀疑。房颤的根治治疗即迷宫手术起源于20世纪80年代,其成功率可达95%,手术死亡率为1.3%,然而由于手术复杂,创伤大,只局限在极少数大医院。Swartz模仿外科“迷宫”手术对左、右心房行线性消融,取得了一定的效果,但这种方法X线照射时间长,操作难度大,临床应用困难。此后Swartz对该手术进行了改良,提高了慢性房颤消融成功率。Haissaquerre等起初仅在右房行线消融,虽可根治部分房颤,但成功率很低。后来他们将右房线性消融与左房消融相结合,有效率甚至可超过80%。近来的研究发现,许多阵发性房颤是由灶性激动引起,这些致房颤兴奋灶90%位于肺静脉内或其入口处,其余在右房或左房腔内。国内外一些学者运用穿间隔法将导管置入左心房,标测和消融起源于肺静脉的致房颤兴奋灶,随访发现约60%的患者不再出现房颤,但有产生肺静脉狭窄危险,因而在肺静脉内消融时,应采用低能量累积放电方法,术后的随访中应仔细观察,以便早期发现肺静脉狭窄。上述各研究,不同的学者采用了不同的方法,且选择了不同的研究对象,各有不同的成功率,因此对于房颤,目前还没有值得推荐的标准消融方法,但可以肯定,不同病因的房颤应采取不同的消融方法。1.5心动过速者检查的成绩特发性室性心动过速(室速)是指发生于无明显器质性心脏病,但有灶性基础的室速。常见有2种,一为起源于左室后下间隔部的左室特发性室速,另一为起源于右室流出道的右室特发性室速,前者心动过速时心电图显示左束支阻滞图形,额面电轴左偏或右偏,QRS宽度多在0.12~0.14s;后者心动过速时心电图提示左束支阻滞图形,QRS宽度一般在0.14~0.16s,下壁导联QRS主波向上。左室特发性室速以激动标测为主,即于左室间隔面标测提前的心室激动电位或P电位,起搏标测可作为辅助标测方法。右室流出道室速则以起搏标测为主,起搏形态越接近心动过速时的12导联QRS波形态成功率就越高。左室特发性室速消融成功率国外报导结果不同,最低为72%,最高甚至可达100%。复发率多小于10%,但也有报导为14%。右室流出道室速的消融成功率在80%~100%之间,但多数报导在90%以上,复发率低于10%,这与国内报道结果相似。起源于右室其他部位的室速成功率国外报导仅为33%。值得一提的是右室流出道室速消融后随访是十分必要的,如若发现在形态上与原消融室速明显不同的另一种右室室速,则提示该室速并非特发性,原发病多数为致心律失常性右室心肌病或扩张型心肌病。1.6无性系心赢证室性心动过速器质性心胜病室速主要包括冠心病、心肌病和致心律失常性右室心肌病(ARVC)室速,以及少数先天性心脏病修补术后室速。1.6.1应用于持续性室速、矛盾材料的特征选择及标测方法冠心病室速绝大部分为持续性单形性室速,其发生与折返有关。折返环的缓慢传导区位于疤痕组织内或疤痕组织周围。常规方法消融治疗主要针对血流动力学稳定、电生理检查能被诱发、胺碘酮和索他洛尔等抗心律失常药治疗无效的反复发作的持续性单形性室速,无休止性室速也是消融治疗的适应征,新型标测技术EnSite3000系统等的应用使室速消融的适应症扩大至非持续性和血流动力学不稳定性室速。冠心病室速的标测方法主要包括激动标测、隐匿性拖带和舒张中期电位标测。起搏标测虽也常用,但可靠性差。由于冠心病室速常起源于心肌内或心外膜,射频能往往不足以阻断折返环路,因此总成功率并不很高,大约在60%-90%,且复发率高,为20%~40%。1.6.2室速射频消极影响束支折返性室速主要见于扩张型心肌病,约占可诱发的持续性室速的6%,文献报导通过消融右束支治疗束支折返性室速。一些小样本的临床报导成功率约为95%~l00%;且无1例复发。其它心肌病室速的射频消融尚未见较大样本的报道。在先天性心脏病矫正术后室速中,临床报导较多的为法乐四联症修补术后室速。其心动过速起源于切口疤痕和补片周围组织,消融关键部位(峡部)可以根治心动过速。致心律失常性右室心肌病的心动过速多数起源于右室,若起源于右室流出道则成功率较高,与特发性右室流出道室速相近,但复发率明显增高;若起源于右室其它部位则成功率很低;若同时有不同起源部位的室速则不宜作消融治疗。1.7小发生率测定儿童可发生各种类型的快速性心律失常,但构成比与成人不同。在室上性心动过速组,房室结折返性心动过速的比例明显低于成人,且年龄越小发生率越低。儿童由于血管细、心腔小、部分患儿合并先天性畸形,因此儿童快速性心律失常的消融治疗有其特殊性,在确定适应症时一定要考虑风险与收效之比。多中心注册登记多因素分析认为,儿童导管消融的成功率与该中心曾进行的消融例数、儿童体重及是否合并先天性心脏病有关,总体成功率近年来在80%~90%,在有经验的中心成功率几乎与成人相近,复发率为10%~15%,且多在术后6个月内复发。2射频消解的并发症研究证实,射频消融产生的心肌损伤比直流电小;且不需全身麻醉,因此较为安全,尤其对无器质性心脏病的室上性和室性心动过速者。对于有器质性心脏病如冠心病室速并发症可能较无器质性心脏病高,但发生率仍很低。射频消融并发症的总发生率约为5%,主要包括穿刺部位出血,血肿或感染,心包积液,心包穿孔致心包填塞,气胸,动、静脉血栓形成或栓塞,肺或脑栓塞,血管损伤,房室传导阻滞,冠状动脉痉挛,瓣膜返流和各种心律失常等,严重者可致死亡。在室上性心律失常患者,常见的消融并发症为Ⅲ度房室传导阻滞,多见于消融房室结折返性心动过速和间隔房室旁路,也可见于消融起源于后间隔的特发性左室室速。在并发症中有些为持续性,有的可为一过性。儿童射频消融的并发症约为4.8%。多数文献报导,射频消融房室结双径路中的快径所致Ⅲ度房室传导阻滞的发生率为2%~21%,慢径消融致高度房室传导阻滞仅为0%~1%,另有资料显示快径消融为0%~10%。这表明并发症的发生与操作者的技术和经验有很大关系。射频消融致高度房室传导阻滞属于严重并发症,因此,有人建议对AVNRT射频消融不宜作为首选治疗措施,尤其对年龄不超过8~10岁的儿童患者。欧洲心脏病学会心律失常协作组68个欧洲医学研究中心对1987年至1992年报导的4398例病人进行总结分析,结果提示室速射频消融的并发症明显高于室上速,达7.5%,其中血栓栓塞的并发症明显增加(2.8%)。这可能与室性心动过速射频消融的时间过长有关,也可能由于原先存在于心脏或血管内膜的血栓在导管操作中脱落,导致外周或脑血管栓塞。射频消融导致病人死亡已有报导,国外报道有经验的心脏中心消融手术死亡率约为0.08%,这是最严重的并发症,而房颤伴旁路前传致心室颤动的死亡率为0.05%~0.5%,因此掌握好适应症是至关重要的。在我国射频消融技术发展迅速,许多中小医院也已在或正在开展这一项目。值得提出的是,对于各方面条件尚不具备的一些医院,盲目上这一项目,有可能导致较高的并发症。放射线对人体的损伤:检测研究发现,在美国大的心脏中心一次射频消融术所接受的最大放射剂量为女性乳房2.5雷姆,骨髓2.0雷姆,肺7.5雷姆。按上述剂量计算,接受60minX线照射的患者中,每100万有150人患乳腺癌,120人患骨髓肿瘤,710人患肺肿瘤,即恶性肿瘤发生率约为0.07%。此外,在吸收1雷姆放射剂量的病人的子代中,每100万人有5~35例出现常染色体异常,患有遗传性疾病者不到50例。3其他特殊病理分型心内膜室速消解的其他问题常规标测方法有如下局限性:①多根导管接触心肌组织;②电极仅有一个触点;③非直观二维图象;④X线检查对人体的损伤;⑤血流动力学不稳定性和短阵性室速难以用常规方法进行标测。此外,器质性心脏病的室速消融还面临以下难题:起源于心内膜下深层组织或心外膜室速,普通射频消融能量难以阻断折返环或异位起源点;有些心脏疾病、先天性畸形或心脏矫正手术致心腔内结构改变,使心律失常复杂化;仅靠X线图像不能准确提供电极与组织的接触情况;不规则的心内膜表面难以产生完全性线性损伤。统计学资料显示,近三年来心律失常病例数增加了40%,尤其是复杂性心律失常从53%增长至71%,因此需要新型的标测和消融系统以提高复杂性心律失常的消融成功率。3.1超声心动图检查在X线影像与经胸超声指导下放置导管,只需几次异位搏动及小于10s的时间就可完成标测。篮状电极标测系统具以下优点:①与左室舒张末期的构象相容性好;②无导管诱发的二尖瓣或主动脉瓣关闭不全及左室流出道梗阻;③无主动脉瓣及二尖瓣和左室室壁的损伤;④根据射频产生的腔内气泡,超声可探及消融点的大体解剖位置。篮状电极通过与心内膜的多点接触记录心内膜电图,它有如下缺陷:①电极的柔韧性较差,可操纵性降低;②由于篮状电极的形状不能适应所有心腔,从而导致心内电图的误差;③有限的电极数量影响三维心腔内某些特殊部位的标测;④血栓形成的潜在危险性。3.2突出导管消极系统CARTO标测技术是一新型的三维标测技术,它有机地将电生理与腔内解剖结构结合在一起,可确定激动的起源、传导顺序、环行激动及疤痕组织等与快速性心律失常相关的关连物,便于导管消融,同时可使病人及操作者少受X线的照射,是较有发展前途的标测技术。对于冠心病室速及先天性心脏病修补术后的房速和室速,CARTO可标测到缓慢传导区的出口、折返环路、疤痕组织及手术补片。CARTO标测技术还可准确判断线性消融能否产生完全性阻滞。该系统有标测导管指引系统,标测导管的再到位率高、时间短,有利于提高消融成功率。但CARTO系统是通过接触电极建立标测过程,对于持续时间较短和血流动力学不稳定性心动过速的标测难以完成。3.3确定度标测系统该系统是另一三维计算机模拟标测系统,其工作原理为,首先根据标测电极和球囊电极接收的电信号建立标测心腔的高分辨立体几何模型,并运用反解法重建心腔3360个位点心内膜电图,建立三维等时或等电位图。当心律失常出现时,它可根据一次心跳或相邻的两次心搏确定心律失常的起源部位、激动顺序、折返环路、异常径路及缓慢传导区的出口,拟订消融靶点,其导航系统指导消融导管至相关部位进行消