中医内科学：肝胆系病证-黄疸

黄疸黄疸[概述]一·定义：黄疸是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。其中尤以目黄为本病的主要诊断依据，若只有身黄而目不黄，则不属黄疸。(因目白睛发黄是最早出现而最晚消失的指征)。黄疸亦称“黄瘅”，疸与瘅通(瘅：是指因劳累而造成的病；黄：是指色泽而言；疸：指病势较急之意)。

二、源流1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问·六元正纪大论》提出：“溽(rù

湿润，溽暑是指夏天潮湿而闷热的气候)暑湿热相薄，争于左之上(左足阳明胃)

，民病黄瘅而为跗肿”。则最先提出了炎暑湿热之邪作为黄疸的病因。2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之”的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。将黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、黑疸、女痨疸

”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》指出：“阳明病，……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。又说“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”。这是在《内经》基础上的发展，对黄疸的病因，认为不仅有瘀热发黄，而且有寒湿发黄者。3《诸病源候论》根据黄疸的病因不同，症状各异，将其区分为二十八候，在黄疸阴阳属性的分类上，首先引入“阴黄”这一概念，并创立了“急黄”4《卫生宝鉴》元·罗天益撰，将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，被后世辨治黄疸病确定为基本纲领，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。5

唐·孙思邈《千金翼方·黄疸》中已初步认识到某些黄疸属于一种具有传染性的疾病。如“时行热病，多必内瘀发黄”很有价值。

6《景岳全书》第一个明确阐述了黄疸与胆腑密切相关。如《景岳全书·黄疸》篇指出：“胆黄证，……皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”7沈金鳌:《沈氏尊生书》认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。三、范畴病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆道疾患、溶血性黄疸、钩端螺旋体病等见黄疸者。

[证候特征]1、黄疸的共同特征

目黄、身黄、小便黄。关键性的特征是目黄2、三类黄疸各自的特征

阳黄：黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等湿热之象。

阴黄：黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔白腻，脉濡缓等寒湿之象。

急黄：黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等湿热挟毒，内陷心营之候。[病因病机]1、感受时邪疫毒时蕴脾功湿交邪结胃能热蒸胆液外泄黄疸（阳黄）

疫中运失内肝

毒焦化常阻胆

热毒炽盛，伤及营血

急黄

2、饮食所伤

饥嗜运湿郁熏饱酒化浊而蒸胆液外溢黄疸（阳黄）失过失内化肝常度职生热胆

3.脾胃虚弱素运气肝疏体化

血失泄脾失亏所失胆虚司损养职汁外溢久脾湿阻

胆肌病阳从滞汁肤阳受寒中受黄损化焦阻黄疸（阴黄）综上所述1.主要病邪：湿邪2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄3.发黄的病理关键：湿蒸热郁4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关

中阳偏盛—湿从热化—湿热发黄—阳黄

中阳不足—湿从寒化—寒湿发黄—阴黄[诊断与鉴别诊断]（一）诊断依据1.临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛发

黄为关键。2.发病特性阳黄—初期有类似风热夹湿感冒的症状--3-5天后发黄急黄—起病急，迅即加深—内陷心包阴黄—起病缓慢，病程长—多为阳黄转化3.病史4.现代医学的理化检查（二）黄疸实质

其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.7~17.1μmol/L)（三）诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着

B.大量进食含β

-胡萝卜素较多的食物,

C.使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L（四）鉴别诊断

萎黄

黄疸

萎黄相同点

均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞，胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主，兼有身黄、尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕、气短、心悸[辨证论治]（一）辨证要点1.辨阳黄与阴黄阳黄—由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄—由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿—身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。湿重于热—身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨急黄灼阴—口干尿少伤气—神疲乏力，少气懒言动血—衄血、便血、尿血窍闭—神昏谵语（二）治疗原则治疗原则—祛邪扶正治疗大法—祛湿利小便

热重者—清热护阴湿重者—化湿护阳

寒湿者—温化寒湿（三）分证论治（1）阳黄

1、湿热兼表

主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证

治法：清热化湿佐以解表

主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹

临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常常误诊为感冒，此时询问病史很重要。治疗重在化湿解表

麻黄连翘赤小豆汤：【药物组成】麻黄，连翘，杏仁，赤小豆，大枣，桑白皮，生姜，甘草【出处】《伤寒论》

《伤寒论》第262条曰：“伤寒，热瘀在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。甘露消毒丹：出自《续名医类案》。组成：飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。生晒研末，每服三钱，开水调下。或神面糊丸如弹子大，开水化服亦可。甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，

芩翘贝母射干薄，湿温时疫是主方

2、热重于湿

主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻证（热偏重）

治法：清热利湿，佐以通腑

主方：茵陈蒿汤

临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，如果出现高热要加强清热解毒，防止向急黄转变。茵陈蒿汤来源：《伤寒论》。药物：茵陈蒿六两(12克)栀子十四枚(9克)大黄二两(9克)用法：水煎服。功效：泄热，利湿，退黄。适应症：阳黄身热，面目、周身黄如桔色，小便黄赤短涩，大便不畅(或秘)，腹微满，口渴胸闷，烦躁不安，或有头汗出，别处无汗，苔黄腻，脉滑数。加减：(1)可酌加茯苓、猪苓淡渗以增利小便之力或加虎杖、土茯苓以加强清热解毒之功。(2)若胁痛较甚+柴胡、黄芩、川楝子、郁金以疏利肝胆，行气止痛。(3)若恶心呕吐，+陈皮、竹茹和胃止呕。(4)若心中懊恼，+黄连、龙胆草清热除烦。(5)若有砂石内阻者+金钱草、内金、郁金以化滞消石。(6)若因蛔虫阻滞胆道而见黄疸者则可选用乌梅丸+茵陈蒿、栀子以安蛔止痛，利胆退黄。茵陈蒿汤大黄栀，瘀热阳黄此方施，便难尿潴腹胀满，清热利湿最相宜。3、湿重于热

主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证（湿偏重）

治法：除湿化浊，泄热除黄

主方：茵陈五苓散或甘露消毒丹

临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。

茵陈五苓散【来源】《金匮要略》卷中。【药物组成】茵陈，白术，赤茯苓，猪苓，桂枝，泽泻。【功用】利湿退黄。【主治】湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。【用法用量】上二味，先食，饮方寸匕（6克），空腹时用米饮送服，一日三次。【加减】：(1)头身困重，表湿较甚者+藿香增祛湿之功。(2)脘腹痞闷者+白蔻仁、木香以芳香化浊，醒脾开胃。(3)呕恶便溏者+陈皮、黄连以清热燥湿，和胃止呕。

（2）急黄主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内陷营血（闭窍动血）证治法：清热解毒，凉血开窍主方：千金犀角散

临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西结合。千金犀角散【药物组成】：犀角，黄连，升麻，山栀，茵陈。加减(1)若神昏谵语，手足抽搐者加服安宫牛黄丸或至宝丹紫雪丹以凉血开窍。(燥扰不宁，抽搐用紫雪丹；热陷心包，谵语或昏聩不语用至宝丹：湿热蒙蔽心神，时清时寐者用安宫牛黄丸)(2)若吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑者+地榆炭、柏叶炭、白茅根、紫草等凉血止血。(3)若大便不通，腹满而痛者+大黄、枳实、槟榔以通腑行气导滞。(4)小便不利或出现腹水者+车前子、茯苓、泽泻等通利小便，利水消舯。(5)清开灵注射液60~80毫升+5％葡萄糖300毫升中1次静点。(6)神昏者亦可用醒脑静注射液20~40毫升加液体静点。千金犀角连生地，栀子升麻茵丹皮，还有玄参与石斛，清热解毒黄疸急。（3）阴黄

1、寒湿证主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中

阻证治法：温中化湿，健脾和胃主方：茵陈术附汤临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物茵陈术附汤【来源】《医学心悟》卷二。【异名】茵陈术附汤(《笔花医镜》卷一)。【组成】茵陈,白术,附子,干姜,甘草(炙),肉桂(去皮)

【用法】水煎服。【主治】阴黄身冷，脉沉细，身如熏黄，小便自利者。加减：(1)若脾虚较甚+黄芪、山药、苡仁以健脾利湿。(2)若湿邪较重+猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便。(3)兼有胁痛者+郁金，川楝子以疏肝理气。(4)皮肤瘙痒+秦艽、地肤子。心悟茵陈术附汤，炙草肉桂与干姜，温中化湿健脾胃，阴黄寒湿证治方。2、脾虚证主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦脾虚证治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退，治疗重在扶正，辅以去邪防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。小建中汤【出处】《伤寒论》【分类】温里剂-温中祛寒【方诀】小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和。更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。更加黄芪名亦尔，表虚身痛效无过。【用法】上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服（现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服）。【加减】：(1)如气虚明显者+黄芪、人参以益气。(2)血虚较甚者+当归、地黄以养血。(3)或选用归脾汤以益气养血，调补心脾。(4)若血败源于精不化血者+淫羊藿、巴戟天等温补命门。(5)纳呆腹胀便溏者+山药、陈皮、木香以健脾化湿行气。(6)胁肋疼痛者+郁金、川楝子理气疏肝。(7)胁肋结块者+鳖甲、穿山甲以散结软坚。（四）其他疗法

1、外治法2、验方3、针灸治疗

(五）黄疸的治疗进展1.对顽固性黄疸的治疗

对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。

对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，

对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。2.对急黄的治疗应遵循四条原则①抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）②重三防（防出血、防高热、防神昏）③促三利（利胆、利尿、利便）④用三法（清热解毒、清营凉血、通腑涤毒）。3.对阻塞性黄疸的治疗

胆石症、瘀胆型肝炎、肝硬化、肝癌等伴有皮肤瘙痒，大便颜色便浅需用活血通络、祛风、退黄等法，如硝石矾石散加地龙、路路通、五灵脂、防风等治疗。并可配合针刺治疗。[转归预后]一·转归

急黄1、阳黄阴黄2、急黄—内陷心营,动血闭窍3、阴黄—积聚、鼓胀二、预后1、阳黄—预后良好2、急黄—预后不良3、阴黄—预后差[预防与调护]1、精神调摄2、饮食有节3、起居有常,卧床休息

[结语]黄疸的诊断和治疗黄疸的基本概念

指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响胆红素的代谢胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的正常来源

每日生成胆红素约200~250mg80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来

10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）

-骨髓内血红蛋白前质

-过氧化氢酶

-过氧化物酶

-细胞色素

-肌红蛋白胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官两种胆红素的比较

非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin

结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化黄疸的分类与发生机制黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性胆红素生成过多溶血性肝性处理胆红素能力下降肝细胞性肝后性胆红素排泄障碍梗阻性黄疸分类：依黄疸性质溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸

溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝后性肝前非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液

尿胆原粪便

粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液

尿胆红素尿胆原粪便

粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制特点血液总胆红素结合胆红素尿液

尿胆红素粪便

粪胆原尿胆红素各种黄疸的常见临床特征溶血

面色苍白、身体乏力、头昏肝炎

发烧、疲乏、食欲减退结石

腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深肤色饮食、药物病程体征的影响因素黄疸的实验室检查黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝胆红素测定的意义类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝细胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)血液常规检验（Routine

BloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性阻塞性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白黄疸的其他诊断检查影像学检查ImagingTest

B超检查

CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

肝穿刺活检LiverBiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物

肝纤谱肿瘤标志物黄疸病人的诊疗路径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否总结发病机制

形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）

鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查

胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度

血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向

血液学检查：诊断各种溶血性黄疸黄疸的治疗

卧床或适当休息适当保肝，输液低脂、低糖、清淡易消化饮食补充脂溶性维生素等勤洗澡和换衣服被子和衣服不要过厚一般对症治疗退黄药物：中药茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈……诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d改善酶活性药物苯巴比妥在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用治疗剂量一般为每日13～15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1~1.5g/d，静滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)

利胆酚(柳胺酚)

胆通(羟甲香豆素)

胆维他加诺促进胆汁分泌药物具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂