执业妇科肿瘤课件

*1妇科肿瘤妇科肿瘤

*妇科肿瘤2内容第一节子宫肌瘤第二节宫颈癌第三节卵巢肿瘤*妇科肿瘤3第一节

子宫肌瘤*妇科肿瘤4【病因】确切病因不清

1.细胞遗传学异常

2.雌激素水平增高有关依据：(1)好发于生育年龄

(2)绝经后停止生长，甚至萎缩、消失

(3)妊娠、口服避孕药后肌瘤增大，而产后或停药后又缩小(4)用雄激素治疗后，肌瘤缩小【根本知识】子宫肌瘤〔uterinemyoma〕是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30~50岁妇女。*妇科肿瘤5【分类】1.按肌瘤生长部位分：宫体肌瘤(占92%)

宫颈肌瘤(占8%)2.按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤：占60%～70%。浆膜下肌瘤：约占20%。寄生性肌瘤、阔韧带肌瘤。粘膜下肌瘤：占10%～15。娩出型粘膜下肌瘤。*妇科肿瘤6各型子宫肌瘤示意图*7妇科肿瘤[病理]

1.目检：

假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维

2.镜检：

由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成*妇科肿瘤8*9妇科肿瘤[肌瘤变性]

1.玻璃样变：最多见

2.囊性变

3.红色变：

多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。

表现为急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。剖面暗

红色，漩涡改变消失，呈生牛肉状。

4.肉瘤变：

多见于年龄大妇女，短期内迅速增大，或伴不规那么

阴道出血。

5.钙化*妇科肿瘤10[临床表现](一)病症：多无明显病症，仅在体检时偶然发现。病症出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。1.月经改变：为最常见病症，表现为：周期缩短经量增加经期延长及不规那么出血。*11妇科肿瘤出血机理(1)子宫内膜面积增大

(2)阻碍月经期正常的子宫收缩

(3)常合并无排卵月经〔子宫内膜增生

过长〕

各型肌瘤所引起的月经改变不同:

粘膜下肌瘤：月经改变最明显

肌壁间肌瘤：视肌瘤大小而定

浆膜下肌瘤：几无月经改变*12妇科肿瘤2.下腹包块：子宫超过3个月时。

3.白带增多：粘膜下子宫肌瘤并伴。

4.腹痛、腰酸、下腹坠胀

5.压迫病症：

压迫膀胱：尿频、排尿障碍、尿潴留等。

压迫输尿管：肾盂积水。

压迫直肠：排便困难。

6.不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或宫腔变

形，阻碍着床。

7.继发贫血*13妇科肿瘤(二)体征

与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。

腹部体征

肌壁间肌瘤─子宫增大，不规那么，

妇科检查单个或多个突起

浆膜下肌瘤─扪及质硬，球状块物

与子宫有细蒂相连，活动

粘膜下肌瘤─子宫均匀增大，宫口

扩张，瘤位于宫口或阴道内

*14妇科肿瘤[诊断与鉴别诊断]

1.诊断：病史、病症、体征＋辅助检查。

2.鉴别诊断：

(1)妊娠子宫

(2)卵巢肿瘤

(3)子宫腺肌病及腺肌瘤

共同点：经量增加，子宫增大。

病史：继发性进行性痛经。

不同点体征:子宫均匀增大，很少>2～3个月妊娠

大小，经期增大，经后缩小。B超声像学特征

(4)盆腔炎性块物

(5)子宫畸形(双子宫或残角子宫)*15妇科肿瘤[治疗]根据患者年龄、生育要求、病症、肌瘤

大小等情况综合考虑：

1.随访观察：

适应症：肌瘤小无病症，尤其近绝经期，3～6

个月随访一次。

2.药物治疗：

适应症：①肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内。

②病症不明显或较轻。

③近绝经期。

④全身情况不能耐受手术。*16妇科肿瘤(1)GnRHa:促性腺激素释放激素类似物或拮

抗剂

作用机理：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激

素水平。

药物：亮丙瑞林、弋舍瑞林。

适应症：无绝对禁忌症〔过敏〕者。

副反响：围绝经期综合征，骨质疏松。*17妇科肿瘤〔2〕拮抗孕激素药物

米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。3.手术治疗：手术指征

〔1〕月经过多致继发贫血。

〔2〕肌瘤>2.5月妊娠子宫大小。

〔3〕多发性子宫肌瘤。

〔4〕肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤。

〔5〕压近病症明显者。

〔6〕肌瘤变性尤其是有恶变者。

〔7〕致不孕者。*18妇科肿瘤手术方式：

(1)肌瘤切除术：50%复发，1/3需再次手术。

适应症：年龄<35岁，希望保存生育功能的

方法：经腹或用腔镜，经阴道手术。

(2)子宫切除术

适应症：肌瘤大、病症明显，药物治疗无效，

不要保存生育功能，或疑有恶变者。

方法：全子宫或次全子宫切除术。*妇科肿瘤19宫颈癌第二节*妇科肿瘤20[根本知识]

一、概述：宫颈癌是最常见的妇科癌症。由于宫颈

细胞学检查的普及，使其发病率和死亡率均呈

下隆趋势。

二、发病相关因素：

1、病毒感染：HPV，疱疹病毒，巨细胞病毒。

2、早婚、性生活紊乱，过早性生活，早年分

娩，多产。

3、经济状况，种族和地理环境等因素有关。*妇科肿瘤21三、组织发生和开展

1.正常宫颈上皮的生理

(1)原始鳞柱交接部：

宫颈上皮由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞柱交接部。

(2)生理性鳞柱交接部：

这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部称生理性鳞柱交接部。*妇科肿瘤22(3)移行带：原始鳞－柱交接部和生理鳞柱交接部间形成

的区域。

(4)鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露

于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响移行带柱状上皮下

未分化储藏细胞开始增生，并渐转化为柱状上皮，继

之柱状上皮脱落,而被复层鳞状细胞替代，此过程称鳞

状上皮化生。

(5)鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与

其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状皮

替代，称鳞状上皮化。*妇科肿瘤232.宫颈癌的癌前病变

——宫颈上皮内瘤样病变(CIN)

根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围CIN分为：

CINⅠ级：异型细胞局限于上皮层的下1/3

CINⅡ级：异型细胞局限于上皮层的下1/3～

2/3

CINⅢ级：异型细胞几乎累及或全部累及上皮

层，即宫颈重度不典型增生及宫颈

原位癌*妇科肿瘤243.宫颈浸润癌的形成

宫颈上皮化生过度活泼，伴外来致癌物刺激，或CIN开展，异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质，形成宫颈浸润癌。*妇科肿瘤25四、病理

1.CIN

2.宫颈原位癌：

又称上皮内癌；上皮全层极性消失，细胞显著异型，但病变局限于上皮层内，基底膜完整。*妇科肿瘤26图30-1CIN2*妇科肿瘤273.宫颈浸润癌：

(1)鳞状细胞癌：占80～85%

①巨检

外生型：最常见，病灶向外生长如菜花称

菜花型。组织脆，初起为息肉样或乳头状隆起开展→向阴道内突出菜花状赘生物，触之易出血。

内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。宫颈肥大而硬，外表光滑或轻糜，如桶状。*妇科肿瘤28溃疡型：上述两种癌灶继续开展，癌组织坏

死脱落形成凹陷灶溃疡或空洞，形

如火山口。

颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫

颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层

以及转移到盆腔的淋巴结，不同于

内生型。*妇科肿瘤29②镜检：

镜下早期浸润癌：

在原位癌的根底上，镜下发现有癌细胞穿刺基底膜。

宫颈浸润癌：

指癌灶浸润间质的范围超出可测量的早期浸润癌。*妇科肿瘤30(2)腺癌：占15%

①巨检：来自颈管，并浸润宫颈管壁，长至一定程度

即向外生长呈乳头状、芽状、溃疡或浸润

型。内向生长：宫颈外观正常，但宫颈管膨

大如桶状。

②镜检

粘液腺癌：最多见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。

宫颈恶性腺瘤：浸润宫颈壁深层；常伴淋巴转移。

鳞腺癌：极少见，来源于宫颈粘膜柱状细胞，癌细胞

同时向腺癌和鳞癌方向开展。*妇科肿瘤31五、转移途径〔略〕

1.直接蔓延：最常见

2.淋巴转移：

当宫颈癌局部浸润后即侵入淋巴管，形

成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结。

一级组：宫旁、宫颈旁或输尿管旁，闭孔，

髂内外淋巴结。

二级组：髂总、腹股沟深浅及腹主动脉旁淋

巴结。

3.血行转移：少见*妇科肿瘤32表1宫颈癌的临床分期(FIGO，2000)

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期别肿瘤范围

──────────────────────────

0期原位癌〔浸润前癌〕

Ⅰ期癌灶局限在宫颈〔包括累及宫体〕

ⅠA肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。

ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm

ⅠA2间质浸润深度>3mm至≤5mm，宽度≤7mm

ⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变>

ⅠA2

ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cm

ⅠB2临床可见癌灶最大直径>4cm

─────────────────────────六、临床分期*妇科肿瘤33──────────────────────────

期别肿瘤范围

──────────────────────────

Ⅱ期癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未

达阴道下1/3

ⅡA无宫旁浸润

ⅡB有宫旁浸润

Ⅲ期癌肿扩散盆壁〔或〕累及阴道下1/3，导致肾盂积

水或无功能肾

ⅢA癌累及阴道下1/3，但未达盆腔

ⅢB癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾

ⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜ⅣB远处转移

─────────────────────────*妇科肿瘤34图30-4宫颈癌临床分期示意图*妇科肿瘤35[诊断依据]

1.病症

(1)阴道流血

年轻者：接触性出血或经期延长，周期缩短，经量增多。

老年：绝经后不规那么出血。

*出血量多少根据病灶大小，浸润间质内血管的情况而定。

*外生型出血较早，血量也多；内生型出血较晚。

(2)阴道排液：血性或米泔样，恶臭。

(3)晚期癌的病症*妇科肿瘤362.体征

(1)早期：局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜

烂。

外生型：宫颈向外生长的呈息肉状或乳头状突

起→菜把戏赘生物。

内生型：宫颈肥大，硬，宫颈管如桶状，外表

光滑或有浅表溃疡。

(2)晚期：组织坏死脱落→凹陷性溃疡，或空洞替代，外表坏死组织恶臭。癌组织侵入阴道或宫旁。*妇科肿瘤37[进一步检查]

1.宫颈细胞学检查：TCT，LPT，LCT。

移行带区刮片

2.阴道镜检

3.宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈

癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方

法。

4.宫颈锥切术

*妇科肿瘤38[鉴别诊断]

1.宫颈糜烂或息肉

2.宫颈TB

3.宫颈乳头状瘤：多见于妊娠期

4.内膜癌宫颈转移

5.内异症结节

6.粘膜下子宫肌瘤*妇科肿瘤39[治疗]

原那么:手术、放疗及化疗综合治疗

1.宫颈CIN：

CINⅠ级：无明显癌灶，按炎症治疗2～

3个月后刮片，必要时活检。

切除可见病灶:范围小：冷冻治疗

范围大：激光治疗

CINⅡ级：电熨、激光、冷冻、锥切治疗

术后每3～6个月随访。

CINⅢ级：无生育要求行全子宫切除。*妇科肿瘤402.宫颈浸润癌

(1)手术治疗

适应症：Ⅰa～Ⅱb期

ⅠA1期：经腹全子宫切除，卵巢正常保存

ⅠA2期-ⅡB早期：广泛子宫切除+盆腔淋

巴清扫术*妇科肿瘤41(2)放射治疗

适应症：ⅡB晚期、Ⅲ期、Ⅳ期患者，

不能耐受手术者

体外照射：治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等

处病灶

腔内放疗：用于控制局部病灶

早期病例：腔内放疗为主，体外照射为辅

晚期病例：相反*妇科肿瘤42〔3〕手术及放射综合治疗术前放疗：适用于较大的病灶；术前先放疗，待病灶缩小后再手术。术后放疗：术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残端有浸润，放疗为术后补充治疗。*妇科肿瘤43

(4)化疗

主要用于晚期或复发转移者

常用药物：DDP、CRP、CTX、IFO、

5-Fu、BLM、MMC、VCR

鳞癌常用方案：PVB、BIP

静脉或介入

腺癌常用方案：PM、FIP*44妇科肿瘤卵巢肿瘤第三节*妇科肿瘤45[根本知识]概述:卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤.卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一.其死亡率居妇科恶性肿瘤之首.卵巢虽小,但组织来源复杂.卵巢是全身各脏器肿瘤类型最复杂的部位.*46妇科肿瘤

[细胞学类型]

1.体腔上皮来源的肿瘤

占原发性卵巢肿瘤50%～70%，占恶性肿瘤85～90%。常见肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤。

组织学分级：G1，G2，G3

2.生殖细胞肿瘤

占20～40%。常见肿瘤：畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜瘤

*妇科肿瘤473.特异性性索间质肿瘤

占5%。功能性卵巢肿瘤：具有内分泌功能。

常见肿瘤:颗粒细胞瘤；卵泡膜细胞瘤等，纤维瘤等。

4.转移性肿瘤

5～10%。

原发部位在胃肠、乳腺及生殖器。*48妇科肿瘤

[转移途径]

1.直接蔓延

2.腹腔种植

3.淋巴转移：

①沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主

A旁淋巴结。

②卵巢门淋巴管→髂内、外淋巴结→髂总→腹

主A旁淋巴结。

③沿圆韧带→髂外及腹股沟淋巴结。

*妇科肿瘤49[临床表现]

一、卵巢良性肿瘤

1.病程长，早期多无病症。

2.腹胀或腹部包块逐渐增大，边界清。

3.压迫病症。

4.妇科检查*妇科肿瘤50二、恶性肿瘤

早期多无病症，但局部病人常有消化

道病症。

1.卵巢恶性肿瘤的“早期三联症〞

①幼、少女或40岁以上妇女。

②出现胃肠道病症，如腹胀、腹痛、食

欲不振，消化不良等。

③较长时间卵巢功能障碍，如不排卵，

先期或延缓闭经。*妇科肿瘤512.肿瘤浸润周围组织或压迫神经引起症

状腹痛、腰痛、下肢痛、下肢浮肿等。

3.功能性卵巢肿瘤的表现。

4.晚期表现：消瘦、贫血、恶液质。

5.妇查：

三合诊，阴道后穹窿触及结节，肿块双

侧，实性或半实性，固定，伴腹水，有

时有肿大的淋巴结。*妇科肿瘤52[诊断]

1.确定是否卵巢肿瘤〔年龄、病史特点、局部体)

2.良、恶性的区分

3.辅查〔进一步检查〕

(1)细胞学检查

(2)B超符合率90％

●可显示盆腔包块的部位、大小和质地。

●显示实质而非均质性肿瘤，高度疑心为恶性。

●实质性肿块，或有明显乳头状突起，可提示

恶性肿瘤。

●鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。*妇科肿瘤53(3)放射学诊断腹部平片：畸胎瘤

CT检查：良性肿瘤呈均匀吸收，光滑，恶性那么

轮廓不清。

(4)腹腔镜检查

(5)肿瘤标志物

●CA125：80%上皮性卵巢癌↑，>90%CA125

消长与病情缓解或恶化相一致，浆液

性腺癌更具特异性。

●AFP：内胚窦瘤特异性价值。

●HCG：原发性卵巢绒癌有特异性。

●性激素：颗粒细胞瘤，卵胞膜细胞瘤─雌激素*妇科肿瘤54[鉴别诊断]

一、良、恶性肿瘤的鉴别

表1卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

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鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤

──────────────────────────

病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大

体征单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性

外表光滑，通常无腹水或半实半囊，外表结节

状不平，常伴腹水，多为

血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B型超声为液性暗区，可有间液性暗区内有杂乱

光隔光带，边缘清晰光团、光点，肿块界线不清──────────────────────────*妇科肿瘤55二、良性肿瘤的鉴别诊断

1.卵巢瘤样病变(功能性囊肿)

2.输卵管卵巢囊肿

3.子宫肌瘤

4.妊娠子宫*妇科肿瘤565.腹水：

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大量腹水巨大卵巢囊肿

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病史肝病、心脏病史有渐长大的下腹包块史

体征望：蛙腹中间隆起

叩：中间鼓音,两侧中间浊音,两侧鼓音

浊音,移浊(+)移浊(-)

触：触不到块物块物边界清

B超不规那么液性暗区,间有圆球形的液性暗区,

肠曲光团浮动，液平液平面不随体位移动

面随体位改变边界整齐光滑

─────────────────────────*妇科肿瘤57三、卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

1.子宫内膜异位症

2.盆腔结缔组织炎

3.结核性腹膜炎

4.生殖道以外的肿瘤：

腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌

5.转移性卵巢肿瘤

假设有消化道病症，有消化道癌、乳癌病

史，附件区扪及双侧性，中等大，肾形，活

动的实性肿块，诊断可确立。*妇科肿瘤58[并发症]

1.蒂扭转：常见的妇科急腹症

(1)发生的内因：瘤蒂长，中等大小，活动好，重心

偏于一侧的肿瘤。

(2)外因：突然体位改变，或向同一方向连续转动；

妊娠期、产褥期子宫位置改变。

(3)蒂的组成：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵

管。

(4)静脉回流受阻→肿块增大→动脉受阻→坏死、破

裂感染。*妇科肿瘤59图32-1卵巢肿瘤蒂扭转*妇科肿瘤60(5)临床表现：典型病症是突然发生一侧下腹

剧痛伴恶心呕吐甚至休克。

(6)体征：肿瘤张力大，压痛，瘤蒂部最明

显，伴肌紧张。

(7)处理：一经确诊，尽早手术。*妇科肿瘤612.破裂

外伤性破裂：腹部重击、分娩、性交、妇查、穿

刺等。

自发性破裂：肿瘤生长过速，浸润性生长穿破囊

壁。

(1)病症：取决于破口大小，流入腹腔囊液的性质和

数量。

(2)体征：腹部压痛,反跳痛,肌紧张,腹水征(+)，原有

肿瘤消失。

(3)处理：疑肿瘤破裂，立即剖腹探查*妇科肿瘤623.感染

少见：多因扭转和破裂引起，也可邻近器

官扩散。

表现：T↑，腹痛，肿块；

压痛，肌紧张；

白细胞↑。

治疗：先抗感染，再手术切除肿瘤。

4.恶变

*妇科肿瘤63[治疗]

1.良性肿瘤

(1)原那么：

一经确诊尽早手术，疑瘤样病变，短期观察。

(2)根据年龄、生育要求，对侧卵巢情况决定手术

范围。

年轻，单侧良性肿瘤：患侧附件或卵巢切除或

肿瘤剥除术。

双侧性，