上消化道大出血

上消化道大出血河南省中医院·赵长普概述

上消化道大出血数小时内失血量达1000ml以上或循环血量的20%以上分类慢性隐性出血慢性显性出血急性大量出血概述病因病机病因病机（1）可能引起上消化道出血的疾病有一、消化系统疾病：1.食管疾病：食管癌、食管炎、食管异物、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张破裂及食管外伤等2.胃及十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡病、急性或慢性胃炎、应激性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂症、胃恶性肿瘤、良性肿瘤、膈疝与胃部手术后出血3.肝、胆、胰疾病：肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌、总胆管癌、胆囊癌、胆道与胆囊结石以及胆囊血管瘤或肝动脉瘤破裂等病因病机（2）二、全身性疾病1.血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、何杰金氏病、血友病、弥散性血管内凝血、真性红细胞增多症等2.急性传染病：猩红热、败血症、暴发性肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等3.其他原因：尿毒症、脑出血、颅内疾病昏迷之患者并发应激性溃疡、血管瘤、结节性多动脉炎等三、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化：结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）病因病机（3）病因病机（4）呕血的三大主要原因消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂出血急性胃粘膜病变病因病机（5）本科常见的病因主要是门脉高压性胃病；胃及十二指肠溃疡出血和肝硬化合并的食管或（和）胃底静脉曲张出血上消化道出血是肝硬化门脉高压最常见的并发症，病死率很高。北京友谊医院住院肝硬化1369例中，并发上消化道出血者575例，占42%，其中约75%为食管胃底静脉破裂（EVB）导致同济医院报告104例肝硬化上消化道出血急诊胃镜检查的结果，证实出血病因依次为EVB占75%，门脉高压性胃病13.4%，消化道溃疡7.8%，其他原因3.8%综上所述上消化道出血最常见的病因依次是消化性溃疡急性胃黏膜病变、食管胃底V曲张、门脉高压性胃病、胃癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、十二指肠糜烂十二指肠球部活动期（A2期）溃疡十二指肠球部愈合期（H1）溃疡十二指肠球部瘢痕期（S1）溃疡十二指肠霜斑样溃疡十二指肠球后溃疡十二指肠对吻溃疡胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物正常食管粘膜距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔&临床表现呕血和黑便上消化道出血的特征表现失血性周围循环衰竭发热＜38.5℃贫血氮质血症

出血量的估计肉眼所见的呕血及黑便量虽可大略估计出血量，但不够准确和可靠，因有时大量的血液可滞留于胃肠道内，并未呕出或排出，造成似乎出血量不多的假象。故出血量应根据患者的全身表现、心率的快慢积血压的高低等来评估。临床上把出血分为轻度、中度和重度。具体情况见下表出血量的估计分度出血量（ml）心率（次/分）血压（mmHg）症状轻度≤500基本正常基本正常仅有头晕、腹部不适中度800-1500≥100血压降低SBP≤100眩晕，坐位尤为明显，并有恶心、心悸、口干、尿少等重度≥1500≥120血压降低SBP≤90头晕、面色苍白、手足冷厥、出冷汗、不安、神志恍惚，甚至昏倒，脉搏细速，休克状态说明：OB（+）提示出血量在5ml/日以上；黑粪的出现说明出血量在50-70ml/日；胃内蓄积血量达250-300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。出血持续或停止的判断可根据下列表现来确定意识由模糊转为清晰，心率由快转慢，血压升高至正常范围，表示出血好转或停止，反之则表示仍在出血肠鸣增加，不断排暗红色粪便也表示出血未止定期从检测的胃管或三腔两囊管中抽吸胃液，也可了解出血是否停止从血红蛋白、红细胞总数、红细胞容积及血浆尿素氮含量测定来了解出血是否停止（临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3-4天者，提示上消化道继续出血或有再出血）呕血与咯血的鉴别要点鉴别项目呕血咯血出血基本病因消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、胃癌等肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等出血方式呕出咯出出血先兆恶心、上腹不适或疼痛、头晕、心悸、晕厥咳嗽、喉痒、胸闷、气急等出血物性状棕褐色、咖啡渣样、有时混杂食物、常呈酸性鲜红色、有气泡与痰液、常呈碱性出血喉情况伴有黑粪有血丝痰、无黑粪（除非咯血在口腔内再被吞下）病理生理反应发热脾脏缩小体位性低血压血容量扩张氮质血症失血性周围循环衰竭血象变化病因诊断胃镜检查选择性腹腔动脉造影X线钡餐检查临床处理补液、输血、抗休克大出血休克病人有时补晶体液比输血更重要输血指征：Hb＜7g/L、HR＞120次/分、收缩压＜90mmHg每日液体量约2500～3000ml临床处理（1）一般处理（12条）内科护理常规一级护理（暂）禁食病危通知（家属签字）留陪一人（家属签字）记24小时出入水量多参数监护（BP、P、T、EKG）绝对卧床休息持续低流量吸氧建立2-3条静脉通道患者出现昏迷状态时要留置导尿中药灌肠（或中药直肠滴注）200ml2/日临床处理（2）临床处理（3）长期医嘱的用药原则降门脉压类药物止血类药物保护消化道粘膜类药物抗生素类药物扩容类药物营养类药物保肝类药物调节水、电解质平衡类药物其他的治疗手段临床处理（4）降门脉压类药物的应用善宁（善得定）注射液：100ug/支1.善宁针100-200ugivst。2.善宁针100ug+5%葡萄糖液250mlivgttq4h（20滴/分或用输液泵控制）。施（思）他宁注射液：3mg/支1.施他宁针3mg+5%葡萄糖液（或生理盐水）500mlivgttq12h（14滴/分或用输液泵控制）。2.必要时可抽取上述溶液50mlivst（冲击）。临床处理（5）止血类药物的应用正肾针20mg+生理盐水250ml，sig30mlq2hpo凝血酶针2000U+生理盐水20ml，sigq2hpo维生素K1针20-40mg，加液体静滴，1-2次/日止血敏4.0+止血芳酸0.4+葡萄糖液250mlivgttqd垂体后叶素针10-20U+10%葡萄糖液100mlivgtt（必要时3-4小时重复使用，但高血压、冠心病患者禁用）临床处理（6）保护消化道粘膜药物的应用洛赛克针40mg+生理盐水100mlivgttq12h富诗坦针40mg+生理盐水100mlivgttq12h普尔太液250mlivgttq12h西咪替丁针0.4-0.6+5%葡萄糖液100mlivgttq12h瑞咪汀针0.4-0.6+5%葡萄糖液100mlivgttq12h洛赛克、富诗坦、西咪替丁、瑞咪汀等药可加25%葡萄糖液（生理盐水）20mlivq12h泰胃美针0.4+10%葡萄糖液100mlivgttqd临床处理（7）抗生素类药物的应用头孢曲松钠针2.0+生理盐水100mlivgttq12h头孢噻肟钠针2.0+生理盐水100mlivgttq12h头孢哌酮钠针2.0+生理盐水100mlivgttq12h临床处理（8）扩容类药物的应用706代血浆液500mlivgttqd低分子右旋糖酐液500mlivgttqd（≤1000ml/日）林格氏液液500mlivgttqd生理盐水250-500mlivgttsos其他血浆代用品临床处理（9）营养类药物的应用同型血浆200-400mlivgttqod-qd同型全血200-400mlivgttqod-qd脂肪乳液250mlivgttqd人血白蛋白液50mlivgttqod-qd临床处理（10）保肝、免疫调节剂类药物的应用门冬氨酸钾镁针20ml甘利欣针100-200mg强力宁针80-120ml促肝细胞生长素针100-120mg威佳针120ug河山胸腺肽针100-120mg临床处理（11）调节水、电解质平衡药物的应用维生素B、C、K类药物的使用门冬氨酸钾镁针的使用钾的补充（见尿补钾，溶液浓度≤0.3%）氯、钠的补充（生理盐水100ml+10%氯化钠针20mlivgttsos，浓度≤3%）临床处理（12）其他的治疗手段三腔两囊管压迫止血（止血成功率44-96%）胃镜下食管硬化疗法和静脉套扎术止血（成功率＞90%）胃镜下喷药止血急诊外科局部手术止血外科脾切+断流术介入治疗（经颈静脉肝内门体静脉支撑器分流术--TIPSS）临床处理（13）临时医嘱的处理原则：必要的检验项目血常规尿常规大便常规+潜血胃镜检查大或小肝功能乙肝六项（病原学检查）电解质（肾功能）B超或彩超（必要时做CT）临床处理（14）胸透（片）心电图血脂四项血凝四项甲胎蛋白（AFP）肝纤维化四项申请血浆、全血（根据出血量多少而定申请量）必要的皮试试验临床处理的补充说明通常所指的六个通道6.善宁（思他宁）输入管气囊压迫止血

经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（约150-200mL），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（约70-80ml）,压迫食管曲张静脉注：持续时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引缺点：痛苦大、并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎。食管粘膜坏死、心律失常等，由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高中医药处理单味大黄每次服用生大黄粉3克（或相当于生大黄3克之其他大黄制剂），每日3次，血止后停服二白一黄散白及、生大黄各等量，研末过细筛，装瓶备用。取上药粉5克，加云南白药（或百宝丹）0.5克，3-4次/日，吞服。呕血者禁食1-2日。服药后大便5次/日以上，予黄连素0.3克/次，3次/日。大便潜血转阴后继用本药粉1-2日。血止后用益胃汤、补中益气汤（丸）调理五种大黄制剂五种大黄制剂（生大黄粉、生大黄片、精制大黄片、制大黄粉、大黄汤剂）五倍子煎剂每日以五倍子6克煎成100毫升，分3次服中医其他疗法止血散（人参、三七参、白及、黄连、云南白药）中药直肠滴入（大黄）：通腑泄浊，排出肠道内毒素参附注射液，参麦注射液，生脉注射液其他说明常见并发症感染肝性脑病肝肾综合征（