经直肠检查苗勒管囊肿与射精管囊肿的超声表现

经直肠检查苗勒管囊肿与射精管囊肿的超声表现

在文献中，我们报道了各种检测苗族超声囊肿和射精管囊肿的诊断方法和模式，但在临床识别和诊断方面仍存在一些困难。本研究探讨经直肠超声引导下囊肿穿刺抽液病理检查鉴别诊断苗勒管囊肿和射精管囊肿的可行性。数据和方法一、菌株年龄分布收集2000年1月—2005年10月我院收治的“前列腺炎”患者34例,年龄21~65岁,中位年龄32.6岁。所有患者经直肠超声检查均发现患有位于精阜后上方的单发囊肿,经患者同意后,对囊肿行经直肠超声引导下穿刺抽液,进一步明确诊断。二、穿刺引导器的准备采用Acuson128、惠普影像之星、Logiq9多功能超声诊断仪,端扫式直肠探头,频率为7.0~8.0MHz,均配以穿刺引导器。患者取左侧屈曲卧位,先行常规经直肠超声检查,明确囊肿位置、形态、大小、结构及与周围组织、器官的毗邻关系。然后,嘱患者充分暴露肛门周围,常规肛周及直肠内消毒铺巾,采用配备穿刺引导器的直肠探头缓缓置入直肠,作不同切面扫查,选择囊肿最大切面,采用22G带侧孔PTC穿刺针(自制)穿刺囊肿(图1),抽出囊肿液送病理检查,镜检含精子的为射精管囊肿,不含精子的为苗勒管囊肿。精管囊肿中位大小分布34例囊肿患者经穿刺液病理检查确诊苗勒管囊肿27例,射精管囊肿7例。苗勒管囊肿最大为19.8mm×15.2mm×15.0mm,中位大小为10.7mm×6.8mm×6.3mm。射精管囊肿最大为20.6mm×16.3mm×13.7mm,中位大小为11.4mm×8.2mm×6.8mm。超声提示囊肿与尿道间均存在前列腺组织,且囊肿尖端指向精阜,21例苗勒管囊肿紧贴精囊,6例与精囊间有前列腺组织,3例射精管囊肿紧贴精囊,4例与精囊间有前列腺组织,具体超声表现(表1)。超声图像表现胚胎发育约第8周时,两条苗勒管在泌尿生殖嵴背侧相互融合,约在第11周时,苗勒管开始退化,尾端形成苗勒结节突起,即精阜,精阜内有一小憩室,即前列腺囊,其退化不全形成囊肿即前列腺囊囊肿,又称苗勒管囊肿。正常情况下,苗勒抑制因子促使苗勒管在约第11周发生退化,如果苗勒抑制因子产生不足或对苗勒抑制因子的中止信号不起反应将形成苗勒管囊肿。患者一般无明显症状,临床不易检出,多在30~40岁时因排尿困难或尿频等下尿路症状而就诊。射精管自前列腺底部进入前列腺实质,开口于尿道前列腺部精阜的黏膜上,与前列腺小囊并列。射精管囊肿是由于精路梗阻,继发射精管扩张、膨大而形成的。文献报道,其致病原因很多,包括出血、感染、恶变、钙化及结石等。两者在生理、病理及治疗方法上截然不同,但在位置、形态及周围毗邻关系上相同,故应准确鉴别诊断,为临床治疗提供可靠依据。前列腺囊肿为后天滞留囊肿,多呈类圆形、多发、大小不一,直径多为1.0~2.0cm,可发生于前列腺的任何部位,其原因多为炎症、结石、增生等病变导致腺管阻塞而形成,多并发前列腺增生。声像图表现与两者完全不同,容易鉴别。本组病例已排除前列腺囊肿。以往报道,苗勒管囊肿为单发,位于前列腺基底部、中线处及尿道后上方,呈典型囊性结构,多为圆形、椭圆形或下尖上圆的倒置水滴状,有一细小蒂与精阜相连,边缘光滑整齐,囊内超声显示为无回声,透声性良好。射精管囊肿位于前列腺底部后方,偏左、偏右或居中,超声纵切面显示为沿射精管及输精管走行的无回声囊性结构,下尖上圆,尖端沿射精管与对侧射精管汇入精阜,呈倒置水滴状,囊肿在横断面为圆形或椭圆形,边缘清晰,壁薄,内为无回声,囊肿与尿道后侧之间存在前列腺组织。苗勒管囊肿是前列腺小囊残留逐渐生长而成,连于精阜,周围存在前列腺组织,生长受限,只能向后上方靠近精囊及膀胱底部组织比较疏松的区域生长,故形成下尖上圆状。射精管囊肿是由于管道局部狭窄或梗阻,精液排出受阻,增加了管道内压力,与前者相同,扩张受限,只能向后上方生长。所以声像图纵切面(张力大的)两者均表现为囊肿尖端指向精阜的倒置水滴状,囊肿与后尿道之间存在前列腺组织,底部与精囊腺相连(图2~5),横切面均呈圆形(图6,7)。理论上两种囊肿以精阜为参照,存在位置及连接等不同可以区别,但声像图中很难确定精阜的真正位置,所以不能显示两者与其间的正确关系,只能片面地估测精阜位置,常造成误诊。本研究发现,囊肿大小决定其形状,囊肿液数量增多,对囊壁产生一定的张力即形成倒置水滴状,反之呈类圆形或椭圆形等,两者大小愈接近,图像愈相似。本组病例中,纵切面囊肿呈椭圆形的8例,横切面呈不规则圆形的20例,后方回声无明显改变的18例,与精囊腺间存在前列腺组织的10例,均为囊肿上下径在8mm,前后径在5mm以下者,可能与囊内液体少,未造成一定张力有关(图8~10)。其中2例射精管囊肿患者囊内液透声差,均检出大量死精子(图3,7),但大多数射精管囊内液透声与苗勒管囊肿相同。如苗勒管囊肿出现感染时,同样会出现囊内液透声差,所以我们认为囊内液透声情况不能作为鉴别诊断的依据。本研究结果提示,二维图像很难对两者进行鉴别,只有通过经直肠超声穿刺抽液病理检查来鉴别诊断。同时,对小的苗勒管囊肿通过穿刺抽液可获得痊愈,稍大的囊肿采取硬化治疗,巨大的囊肿(表现为盆腔或腹部包块者)需手术切除。而对射精管囊肿需采取相应的对症治疗。Moukaddam等将射精管囊肿与苗勒管囊肿统称为前列腺中线囊肿,定位和表达欠准确。我们通过长时间的观察认为囊肿一般生长在尿道前列腺段后