caro系统标测和射频消融房性快速心律失常的比较

caro系统标测和射频消融房性快速心律失常的比较

一些室性快速心力衰竭，如室性心动过速（室速）和室内感动（室内感生），临床药物通常无效，患者无法接受药物治疗。长期发作易致心动过速性心肌病,影响心功能。导管射频消融是较成熟的首选非药物治疗技术。但常规标测方法,患者和术者常需较长时间暴露在X射线下,且不能准确确定心脏三维解剖界限。三维电磁导管标测(即Carto)系统指导下标测和消融治疗各种心律失常,新近已应用于临床。它应用导管磁场跟踪定位技术,少用或不用X线,同时显示心腔三维空间解剖结构和心内电生理信息,可克服常规方法的缺点。本研究通过其与常规X线透视下标测和射频消融房性快速心律失常的比较,评价其临床应用价值。数据和方法一、常规治疗后x线表现1999年1月～2000年3月,在我院经心内电生理诊断为房速或房扑,同意行射频消融手术治疗患者共27例。常规方法组15例,在常规X线指导下消融,年龄(37.5±11.7)岁,男性6例,女性9例,1例为法乐三联症外科根治术后。Carto组12例,应用Carto系统指导消融,年龄(40.3±14.5)岁,男性8例,女性4例,2例为先天性心脏病外科手术后,余均无器质性心脏病。二、wo方法1.融最早病房激点房速应用双大头导管“蛙跳”标测,温控消融最早心房激动点。线性消融三尖瓣环与下腔静脉入口的峡部治疗房扑,常规放置Halo电极,消融终点为完全双向传导阻滞。2.房速或房扑期标测对房速、房扑标测消融见参考文献。设置解剖参考电极于患者后背部,X线透视下电极头部约位于心影中央,IC1-IC2导联记录冠状窦近端电图作为参考电图,相关窗口选择比心动过速周期低5～10ms,三角填充阈值设定为25mm或30mm,在房速或房扑持续发作时标测。标测导管为7FNavi-Star(CordisWebster),IC3-IC4导联双极记录。在相应心腔内心内膜上移动标测,心腔的三维解剖实时重建。根据导管的位置、局部激动时间、心动周期三方面稳定性取点并校正。局灶性房速采用“热点”标测法,选择电激动图上最早激动波处为消融靶点,大折返环房速在标测到的缓慢传导区域关键峡部进行线性消融。房扑病例线性消融折返环关键峡部。消融时温控为60℃,注意功率调节,防止烧焦或损伤邻近组织三、统计分析计量资料以均数±标准差表示,两组间比较应用t检验。以P<0.05为统计学上差异有显著性。术后手术情况比较常规方法组15例中,9例右房房速,6例典型房扑,其中13例即时消融成功。2例消融不成功,1例为法乐三联症外科根治术后房速,另1例为希氏束旁自律性房速,应用Carto系统电解剖标测再次手术消融均成功。Carto组12例中房速和房扑各6例,均即时消融成功。其中右房房速5例,2例为先天性心脏病外科手术治疗后,左房房速1例;典型房扑5例,左房房扑1例。两组间比较,Carto组较常规方法组,手术时间延长[(236±53)min与(179±67)min,P<0.05],曝光时间缩短[(16±7)min与(37±19)min,P<0.01]。两组均无传导阻滞和心包填塞等并发症。随访4～8个月,Carto组中1例左房房速复发,经再次Carto系统标测和消融成功。房速重建和线性规制导管射频消融术是房速、房扑等房性快速心律失常的首选的非药物治疗方法。应用双大头导管“蛙跳”标测,可有效消融治疗折返性和局灶性房速。通常在X线透视下,寻找最早激动点为靶点,曝光时间一般较长,尤其是靶点邻近重要传导部位或心内结构变异时,须多投照位确立导管位置,且消融时需连续曝光观察。Carto系统应用磁场定位技术,可实时观察导管位置,避免X线透视的二维局限性;对自律性机制的局灶性房速,采用“热点”标测法,在三维解剖结构图上,根据其附加着色的电生理信息,可同时比较A波,寻找最早激动点。利用系统的定位和记忆功能,迅速找到激动传出点,减少放电次数,提高消融成功率。在体表心电图V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波正向、Ⅰ导联双向,初步判断为间隔旁起源可能,但难以确定在左房或右房。若右房电传导图上激动自房间隔中上部传出,且最早A波提前体表P波<20ms,要考虑穿刺房间隔在左房标测。Schwartzman报告1例房速患者,在右房后壁记录到较提前的双向A波,消融不成功;后在Carto系统下标测左房,显示房速起源于右上肺静脉,消融成功;并在猪模型中证实右房后壁与左房右上肺静脉间存在延续区域(contiguityregion),右房后壁记录的双向A波中有右上肺静脉电位。本研究中,1例房速起源左房右上肺静脉口与右下肺静脉口之间,图1为患者心动过速时的体表心电图,图2为Carto系统标测的左房电解剖图。对先天性心脏病术后瘢痕介导的大折返环房速,利用Carto系统电解剖标测到低电压分裂电位的瘢痕区,结合隐匿性拖带,确定慢传导区,从激动图或传导图上显示折返通路,对关键峡部进行线性消融有指导价值。本研究中常规方法组中1例先天性法乐三联症外科术后大折返环房速消融失败,后在Carto系统标测下显示房速为右房外侧壁手术切口瘢痕所介导,在折返环的关键峡部放电3次消融成功。采用连续线性消融三尖瓣环与下腔静脉入口的峡部,达到完全双向传导阻滞,可有效治疗典型房扑。但因三尖瓣环及右房大小存在个体差异,有时Halo电极放置有一定困难,尤其是在心脏外科术后心腔结构受到不同程度损害,X线影像难以准确定位,故对判断消融终点即完全双向阻滞存在局限性。Carto系统通过峡部的高密度标测,可三维重建心腔解剖结构,易于识别解剖界线。标识下腔静脉入口、冠状窦、希氏束及三尖瓣环,左前斜位加尾位充分暴露峡部,设置最短消融径线。消融后根据激动或传导图上的传导顺序、双极记录时低振幅以及出现宽间期心房双电位判断线性损伤是否完全阻滞。通过标志原消融点,确切寻找漏点,避免不必要的多次放电,提高手术成功率,减少复发率。对不典型房扑,常规电生理及拖带判断为非峡部依赖性,右房间隔中上部A波较早时,要对左房进行标测。Carto系统三维电解剖标测左房,可显示后壁、肺静脉口及二尖瓣环,观察房扑折返激动径路,有效设置线性消融路标。图3为1例不典型房扑患者的体表心电图,F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6导联正向;在左房的电解剖图(图4)上发现左房后壁邻近右上肺静脉口区域局部低电压,为慢传导区,线性消融此处至房间隔,成功治愈房扑。本研究通过与常规X线透视下标测和射频消融房性快速心律失常的比较,结果初步显示应用Carto系统安全有效;与双平面X线常规方法相比,定位准确可靠,且有定位记忆功能,可重新回到曾标测或消融的某一点;明显缩短曝光时间,减少放电次数,提高成功率。尤其是在邻近希氏束等特殊部位及异常心脏结构和复杂病例,Carto系统简化标测,有助于准确定位消融