中医骨干人才培训课件

中医馆骨干人才培训

病案“发热”病案一“发热”病案二白虎汤合小柴胡汤加减四逆汤加减

感冒概述1、定义感冒是感受触冒风邪或时行疫毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等主要临床表现的一种常见外感疾病。本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者为感受非时之邪，称为重伤风。若在一个时期内广泛流行、证候相类似者，称为时行感冒。2、范围：西医学中普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他上呼吸道感染而表现感冒证候者，均可参照本病辨证论治。病因病机1、常见病因（1）风邪①风邪是引起本病的主要外因：“风为百病之长”，“风者，百病之始也”，②风邪常兼夹当令之气相合为病：冬季多夹寒（风寒）；春季多夹热（风热）；夏季多感暑；梅雨多为湿邪；秋季多燥。（2）时行疫毒时行疫毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素。2．病机概要（1）基本病机：卫表不和，肺气失宣。（2）病位：肺卫。因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。诊断与鉴别诊断1．诊断依据（1）临床表现主症：鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、咳嗽、恶寒、发热、无汗或少汗、头痛、身体酸楚等。次症：胸闷、恶心、脘痞、纳呆、便溏、咽干、少痰、手足心热等。（2）诱发因素：气候骤变、淋雨受凉、劳倦、汗出受风等。（3）相关检查血常规：病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染，白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多。特异性病毒感染检测：2009年我国已研究出甲型HINI流感特异灵敏的快速诊断办法，当发现可疑病例的时侯，即可用特异的诊断试剂确定或者排除。胸部X线摄片：有咳嗽、痰多等呼吸道症状者，胸部ⅹ线摄片可见肺纹理增粗等。诊断与鉴别诊断2.病证鉴别（1）普通感冒与时行感冒的鉴别普通感冒在气候变化时发病率升高，但无明显流行特点；时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可发生传变，化热入里，继发或合并他病，具有广泛的传染性、流行性。

普通感冒时行感冒病因外感六淫，风邪为主时行疫毒发病季节冬春季发病季节不限病情轻重，急，有传染流行传变情况多不传变多传变入里合并他病全身症状不重明显诊断与鉴别诊断2.病证鉴别（2）感冒与鼻渊（鼻窦炎）：鼻渊有鼻塞流涕，多腥臭而浊，一般无恶寒发热，病程长，反复发作，不易治愈。（3）感冒与乳蛾（扁桃体炎）：乳蛾有发热、恶寒、咽痛等症，见咽部两侧红肿胀大，常有黄、白色脓样分泌物。辨证论治1．辨证要点（1）辨寒热虚实实证者，形体壮实，正气未衰，病程短；虚证者多年老或大病后以及素体虚弱者，病程长，缠绵难愈，兼见虚象。风寒感冒与风热感冒的鉴别

风寒感冒风热感冒

发病季节冬季较多春季较多体质

一般或阳虚体质一般或阴虚或阳盛体质

发热程度轻重

恶寒程度重轻

出汗无汗或少汗出汗咽喉肿痛

无咽红肿痛辨证论治1．辨证要点（2）辨体虚感冒的气虚、阴虚

气虚感冒多在感冒见症的基础上，兼见倦怠无力、气短懒言、自汗等气虚症状；阴虚感冒多在感冒见症的基础上，兼见心烦口干、手足心热、少汗等阴虚症状。（还有阳虚和血虚）（3）辨兼夹症夹湿多见于梅雨季节，见身热不扬、头胀或重如裹、胸闷口淡或黏等湿滞症状；夹暑多见于长夏季节，见身热有汗、心烦口渴、小便短赤、苔黄腻等暑湿症状；夹燥多见于秋季，见鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌红等燥热症状；夹食多见于饱食过度，见身热、嗳腐吞酸、脘胀纳呆、恶心腹泻、苔膩等食滞症状。（4）辨普通感冒与时行感冒（前述）辨证论治2．治疗原则根据《素问・阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”，感冒以解表达邪为治疗原则。根据所夹邪气不同选用辛温、辛凉、辛润、清暑解表等法；至于体虚感冒，则属正虚邪实，治当扶正祛邪，切忌专行发散，重伤正气；对于时行感冒，因其常易化热，发生传变，故清热解毒是常用的重要治则。辨证论治3．分证论治（1）风寒感冒证候恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰稀薄，无汗，头痛，肢节酸疼；苔薄白，脉浮紧。审证求机辨证要点为恶寒重，发热轻，头身痛，流清涕，脉浮紧。基本病机为风寒外東，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。治法辛温解表，宣肺散寒。方药荆防败毒散加減荆防败毒散以荆芥、防风解表散寒；柴胡、薄荷解表疏风；羌活、独活散寒除湿，为治肢体疼痛之要药；川芎活血散风止头痛；枳壳、前胡、桔梗宣肺利气；茯苓、甘草化痰和中。辨证论治3．分证论治（2）风热感冒证候身热较重，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮；舌苔微黄，舌边尖红，脉浮数。审证求机热重寒轻，头胀痛，流黄浊涕，口干咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。基本病机为风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。治法辛凉解表方药银翘散

金银花、连翘辛凉透表，兼以清热解毒；薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散结；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。辨证论治3．分证论治（3）暑湿感冒证候身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤；舌苔黄腻，脉濡数。审证求机辨证要点为外感表热证兼暑湿证。基本病机为暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。治法清暑祛湿解表。方药新加香薷饮加减

香薷发汗解表；金银花、连翘辛凉解表；厚朴、扁豆和中化湿。辨证论治3．分证论治（4）秋燥感冒证候温燥见发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白而干，脉浮数或小数。凉燥见恶寒，发热，头痛无汗，鼻塞，咽干唇燥，干咳或痰少而稀；苔薄白而干，脉浮而不数。审证求机辨证要点为外感表证兼干燥少津，其中温燥为风热表象兼干燥症，凉燥为风寒表象兼干燥症；基本病机为秋燥袭表，肺卫失和。治法温燥宜辛凉甘润、轻透肺卫；凉燥宜辛开温润、宣肺达表。方药温燥方用桑杏汤加减；凉燥方用杏苏散加减。桑杏汤：桑叶、杏仁、沙参、川贝母、豆豉、栀子、梨皮。杏苏散：杏仁、苏叶、半夏、陈皮、茯苓、甘草、前胡、桔梗、枳売、生姜、大枣。辨证论治3．分证论治（5）气虚感冒证候恶寒重，发热轻，头痛身楚，咳嗽，咯痰无力，痰色白，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。审证求机辨证要点为风寒表证伴气虚证；基本病机为素体气虚，卫外不固，风邪侵袭。治法益气解表方药参苏饮加减人参、茯苓、甘草益气以祛邪；苏叶、葛根疏风解表；半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳；木香、枳壳理气调中；姜、枣调和营卫。（玉屏风散桂枝加附子汤）

辨证论治3．分证论治（6）阴虚感冒证候身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰；舌红少苔，脉细数。审证求机辨证要点为风热表证伴阴虚内热证：基本病机为阴津亏虚，外受风热，表卫失和所致。治法滋阴解表方药加减蔵蕤汤加减白薇清热和阴，玉竹滋阴助汗；葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风；甘草、大枣甘润和中。中成药药品名称临床应用要点荆防颗粒风寒感冒桑菊感冒颗粒风热感冒（咳嗽）银翘解毒丸（颗粒、片）风热感冒（咽痛）感冒清热颗粒外感风寒化热或兼郁热抗病毒颗粒（口服液）风热感冒、时行感冒莲花清瘟胶囊（颗粒）时行感冒双黄连口服液（颗粒、合剂）外感风热小柴胡颗粒外感病，邪犯少阳证玉屏风颗粒体虚易感冒，自汗

谢某，男，60岁。

患者近2年来咳嗽咳痰反复发作，每年持续3～4个月。近1周加重，痰多，声重浊，痰出咳平，痰黏稠而厚，色白，于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多，胸闷，脘痞，呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏，遂来就诊。舌苔白腻，脉滑。

问题与思考：1、中医诊断是什么病证？辨为何种证型？2、中医治法是什么？如何选方用药？病案

咳嗽中西医比较●起源东方文化发源于中国黄河、长江流域。求食本能使人类在寻找食物的过程中发现了具有治病作用的食物和药物，通过劳动制造出利器，早期的中医学实践就此萌芽，并逐渐形成了中医学理论体系。西方文化起源于古希腊文化，以实验为主的实证方法得到广泛应用，使西医学成就了生物医学模式下的实验科学。●学科属性中医学具有自然科学与社会科学的双重属性。西医学属于自然科学。中西医比较●医学模式中医学---整体医学模式西医学---生物医学模式、生物—社会—心理医学●对脏器的认识中医学对脏腑的认识---反复的实践、观察、抽象而来（详功能略形态；中医某一脏器的功能可以包含西医数个脏器的功能）西医学对脏器的认识---反复的解剖、实验、总结而来

中医、西医各具特点衷中参西，弘扬国医

●诊断方法

中医学---望闻问切、司外揣内（思维先进）

西医学---客观检查（技术先进）中西医比较

●诊疗思维

中医学---包容性思维；治未病

西医学---对抗性思维；预防

●治疗特点

中医学---“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（辨证论治）---个体化治疗

西医学---强调诊疗指南、临床路径、数据支持等---群体化治疗概述1、定义

咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

既是肺系病证的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。2、范围：西医学中的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎等以咳嗽为主症者，可参照本病辨证论治。病因病机

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。

一、常见病因

1、外邪袭肺：六淫之邪，侵袭肺系，常以风为先导，常夹寒、夹热、夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。2、内邪干肺：脏腑功能失调，病及于肺，引起咳嗽。

（1）他脏病及肺：①嗜好烟酒，熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙煿，酿生痰热；饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺。②情志过激，郁怒伤肝，肝失条达，气郁化火，循经上犯于肺而致咳嗽。病因病机一、常见病因2、内邪干肺：脏腑功能失调，病及于肺，引起咳嗽。

（1）他脏病及肺：

③先天禀赋不足，或房劳过度，使肾阴下亏，虚火上灼于肺，或损伤肾阳，致肾阳虚衰，水饮内停，上犯于肺.④心的功能失常，心血瘀阻，心病及肺。

上述原因致脏腑功能失调，累及于肺，肺失宣肃，气逆于上而作咳嗽。

即《内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

《医学三字经》：“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也。”

（2）肺脏自病：

多种疾病迁延不愈，损伤肺气，灼伤肺阴，肺失宣降，肺气上逆而咳嗽；长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，肺气上逆致咳嗽。病因病机2．病机概要（1）基本病机：内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。

（2）病位：主脏在肺，涉及肝、脾，久则及肾，也可涉及心。

（3）病理性质：

外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分。

内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”，痰有寒热之别，火有虚实之分。诊断与鉴别诊断1．诊断依据（1）临床表现

主症：以咳嗽、咯痰，或伴咽痒为主要表现。

次症：新病可伴有恶寒发热等肺卫症状，久咳者，多伴其他脏腑兼症。（2）病史：发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、辛辣饮食、饥饿、烟尘等。（3）相关检查

血常规：急性期白细胞总数和中性粒细胞数可增高；

影像学：肺部X线摄片检查见肺纹理正常或增多增粗；必要时可做CT、纤维支气管镜进一步确诊。

痰涂片、痰培养：明确病原微生物。诊断与鉴别诊断2.病证鉴别（1）咳嗽与肺痨（肺结核）：肺痨常有咳嗽表现，同时多伴有咯血、盗汗、潮热、消瘦等症，结合血沉、结核菌素试验、痰菌涂片、细菌培养以及X线、CT检查，可做出鉴别。（2）咳嗽与肺痈（肺脓肿）：肺痈以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征，发病多急，X线、CT、纤维支气管镜检査等，可做出鉴别。（3）咳嗽与感冒：外感咳嗽与感冒均有咳嗽和表卫失和的症状，但主次不同。外感咳嗽以咳嗽为主症，兼有寒热表证；而感冒以卫表失和的恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、喷嚏等为主症，咳嗽较轻或无咳嗽。（4）咳嗽与肺癌：二者都以咳嗽为主症，但肺癌常伴咯血，多见于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展快，胸部X线、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检査有助于确诊。辨证论治1．辨证要点（1）辨别外感与内伤

外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情较轻，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，属于邪实；内伤咳嗽：多为久病，起病缓，常反复发作，病程长，病情较重，多伴他脏见症，属于邪实正虚。

外感咳嗽

内伤咳嗽

病史新久

多为新病

久病或反复发作

起病缓急

急

缓

病程长短

短

长，反复发作

伴随症状

常伴肺卫表证

外无表证，可伴他脏见症

病理性质

邪实

虚实夹杂，本虚标实辨证论治1．辨证要点（2）辨咳嗽的特征

发作时间：咳嗽发于白昼，鼻塞声重者，多为外感咳嗽；

晨起咳嗽，阵发加剧咳声重浊，多为痰浊咳嗽；

夜卧较剧，持续难已，短气乏力者，多为气虚或阳虚咳嗽；

午后或黄昏咳嗽加重，多属肺燥阴虚。

性质：干性咳嗽见于风燥、气火、阴虚等咳嗽；

湿性咳嗽见于痰湿等咳嗽。

声音：咳嗽声低气怯属虚，洪亮有力属实。

辨证论治1．辨证要点（3）辨痰的性状

辨色：痰色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；血性痰（脓痰、铁锈色痰）为肺脏风热或痰热；粉红色泡沫痰（左心衰表现）属心肺气虚，气不主血。

辨质：痰液稀薄属风寒、虚寒；痰稠属热、燥、阴虚；痰稠厚属湿热。

辨量：痰量偏少属干性咳嗽；痰量偏多属湿性咳嗽。

辨味：热腥为痰热；腥臭为肺痈之候；味甜者属痰湿；味咸为肾虚。

辨证论治2．治疗原则

外感咳嗽---祛邪宣肺

内伤咳嗽---祛邪止咳、扶正补虚（标本兼顾，分清虚实主次）

辨证论治3．分证论治外感咳嗽（1）风寒袭肺证

证候咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白；常伴有鼻塞，流清涕，恶寒，发热，无汗等表证；舌苔薄白，脉浮或浮紧。

审证求机以咳嗽，咯痰清稀色白伴风寒表证为辨证要点；基本病机为风寒侵肺，肺气失宣。治法疏风散寒，宣肺止咳。

方药三拗汤合止嗽散加减

三拗汤：

麻黄、杏仁、甘草

止嗽散：荆芥、桔梗、白前、陈皮、百部

、紫菀、甘草

辨证论治3．分证论治外感咳嗽（2）风热犯肺证

证候咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出；常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证；舌苔薄黄，脉浮数。

审证求机咳嗽、痰黄伴风热表证；基本病机为风热犯肺，肺失清肃。

治法疏风清热，宣肺化痰方药桑菊饮加减

桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、甘草、桔梗、芦根。

辨证论治3．分证论治外感咳嗽（3）风燥伤肺证

证候

喉痒，干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带血丝，口干；初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证；舌干红少津，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

审证求机

以喉痒干咳，或痰少而黏，口咽鼻干燥，伴风热表证，多见于初秋；基本病机为风燥伤肺，肺失清润。

治法

疏风清肺，润燥止咳。

方药

桑杏汤加减

桑叶、杏仁、沙参、川贝母、淡豆豉、栀子、梨皮。

辨证论治3．分证论治内伤咳嗽（1）

痰湿蕴肺证

证候

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出嗽平，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，胸痞，呕食少，体倦，大便时溏；舌苔白腻，脉濡滑。

审证求机

以咳嗽痰多色白黏稠、若白腻、脉滑为辨证要点；基本病机为脾虚生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

治法

健脾燥湿，化痰止咳。

方药

二陈平胃散合三子养亲汤加减

二陈汤：陈皮、法半夏、茯苓、甘草；

平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣；

三子养亲汤：苏子、莱菔子、白芥子。

辨证论治3．分证论治内伤咳嗽（2）痰热郁肺证

证候

咳嗽气粗，痰多，质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

审证求机

以咳嗽气粗、痰多黄稠、苔黄腻、脉滑数为辦证要点；基本病机为痰热壅阻，肺失肃降。

治法

清热肃肺，化痰止咳。

方药

清金化痰汤加减

黄芩、栀子、桑白皮、知母、麦冬、橘红、茯苓、浙贝母、瓜萎、

桔梗、甘草。

辨证论治3．分证论治内伤咳嗽（3）肝火犯肺证

证候

气逆作咳，咳则连声，面红目赤，急躁易怒，口苦咽干，痰少质黏，咯之难出，甚则痰中带血，胸胁胀痛，咳时引痛，症状常随情绪波动而増减，舌质红或舌边红苔薄黄少津，脉弦数。

审证求机

以气逆作咳、咳则连声、面红目赤、急躁易怒、口苦、脉弦数为辨证要点；基本病机为肝郁化火，上逆侮肺。

治法

清肝泻肺，降气止咳。

方药

泻白散合黛蛤散加减

泻白散：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草

黛蛤散：青黛（难溶于水，作散剂冲服或如丸剂）、海蛤売。辨证论治3．分证论治内伤咳嗽（4）肺阴亏耗证

证候

干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲；舌质红、少苔，脉细数。

审证求机

以干咳少痰及阴虚内热表现；基本病机为肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法

滋阴润肺，止咳化痰。

方药

沙参麦冬汤加减

沙参、麦冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆。

辨证论治3．分证论治内伤咳嗽（5）肺气亏虚证

证候

咳嗽声低无力，痰多稀薄色白，气短乏力，面白无华，自汗，畏风，易于感冒；舌淡苔白，脉虚弱。

审证求机

以咳嗽声低无力、痰多稀白、气短乏力、自汗、畏风、易感冒为辨证要点；基本病机为肺气亏虚，气失所主，肺失宣肃。

治法

补益肺气，化痰止咳。

方药

补肺汤合玉屏风散加减

补肺汤：人参、黄芪、桑白皮、熟地、五味子、紫菀

玉屏风散：黄芪、白术、防风

谢某，男，60岁。

患者近2年来咳嗽咳痰反复发作，每年持续3～4个月。近1周加重，痰多，声重浊，痰出咳平，痰黏稠而厚，色白，于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多，胸闷，脘痞，呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏，遂来就诊。舌苔白腻，脉滑。

诊断：咳嗽

辨证：痰湿蕴肺证

治法：

健脾燥湿，化痰止咳。

方药：

二陈平胃散合三子养亲汤加减

陈皮15g、法半夏12g、茯苓15g、甘草10g，苏子15g、莱菔子15g、苍术15g、生白术15g、厚朴15g、杏仁9g、炙紫菀12g、炙款冬花12g。病案王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。病案中医诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法

：清热肃肺，化痰止咳。方药：

清金化痰汤加减

黄芩15g、栀子10g、知母10g、芦根20g、橘红15g、法半夏12g、茯苓15g、浙贝母10g、瓜萎15g、桔梗10g、甘草10g、苏子10g。

病案中成药药品名称临床应用要点通宣理肺丸（颗粒、胶囊、片）感冒咳嗽，咳痰清稀色白橘红丸（颗粒、胶囊、片）痰热咳嗽，痰多，色黄黏稠急支糖浆风热咳嗽，咳痰黄稠蛇胆川贝液

风热咳嗽，痰多，咳痰不爽京都念慈庵蜜炼川贝枇杷膏伤风咳嗽、痰稠、痰多、咽痒、声哑强力枇杷膏（蜜炼）（露）久咳劳嗽苏黄止咳胶囊风邪犯肺咳嗽，咽痒、气急、遇冷空气、异味等咳嗽，干咳无痰或少痰。

彭某，男性，73岁。因“喘息反复发作5年，加重1天”就诊。咳嗽多年，秋冬尤甚。1天前因天冷冒寒引起嗽，昼夜不休，息粗鼻扇，咯痰不爽，痰吐黄稠，胸部胀不舒，喘促夜卧难平，恶寒发热，汗出，口渴，食欲不振，大便秘结，小便黄，舌红少津，苔黄燥，脉浮滑数。

问题与思考：1、中医诊断是什么病证？辨为何种证型？2、中医治法是什么？如何选方用药？病案喘证概述1、定义喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳，临床以呼吸困难、气息迫促，甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主症的一种病证。历代文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。2、范围西医学如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘等以呼吸困难为主要临床表现时，可参照本病进行辨证施治。病因病机喘证病因复杂，可概括为外感与内伤两大类。1．常见病因（1）外邪侵袭：外感风寒、风热，侵袭于肺，壅阻肺气，肺气不得宣畅，升降失常，肺气上逆作喘。（2）饮食不当：恣食生冷、肥甘厚味，嗜酒，脾失健运，聚湿生痰，上渍于肺，壅阻气道，肺失肃降而作喘。（3）情志所伤：

忧思气结，肺气痹阻，气机不利，肺气不得肃降而发为喘；

恼怒伤肝，肝气上逆乘肺，肃降失常，升多降少发为喘。（4）劳欲久病：久病，如慢性咳嗽、哮病等损伤于肺，肺气肺阴不足，气失所主则短气而喘；劳欲过度，精气内夺，肾元受损，失于摄纳，逆气上奔而作喘；

肾阳亏虚，寒水不化，上凌心肺，心阳不振，肺气上逆致喘。病因病机2．病机概要（1）基本病机：痰邪壅肺，宣降不利；或精气虚衰，肺肾出纳失常。（2）病位：主要在肺和肾，涉及肝、脾，甚者可累及心。（3）病理性质：其病性有虚实之不同。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾，因阳气不足、阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。诊断与鉴别诊断1．诊断依据（1）临床表现主症：以气息急促、呼吸困难，甚则张口指肩、鼻翼扇动、不能平卧、口唇发绀为特征。次症：兼有恶寒发热、咳嗽等外感表证，或胸闷、气短声低、腰酸腿软等症状。（2）病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。诊断与鉴别诊断1．诊断依据（3）相关检查

血常规检查：细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞增高；过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。

病原学检查：痰涂片、痰培养及药敏试验。

心电图、血心肌损伤标志物、B型利钠肽检查：有助于判断患者是否存在心肌损伤和心衰。

血气分析：有助于判断患者是否存在呼吸衰竭。

影像学检査：X线、CT检査。诊断与鉴别诊断2．病证鉴别（1）喘证与气短：喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短即少气，为呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。（2）喘证与哮病：喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，常伴有呼吸困难。喘未必见哮，而哮必兼喘。辨证论治1．辨证要点（1）辨虚实

实喘虚喘病之新久新病久病或久病急性发作声息声高息粗，伴痰鸣咳嗽声低气怯，少有痰鸣咳嗽呼吸

呼吸深长有余，以呼出为快吸短促难续，深吸为快脉象数而有力微弱或浮大中空辨证论治1．辨证要点（2）辨外感内伤：①外感起病急，病程短，多有表证；②内伤病程久，反复发作，无表证。（3）辨病位：凡因外邪、痰浊、肝郁气逆所致邪肺气而喘者，病位在肺；因久病劳欲，肺肾出纳失常，呼多吸少病变部位在肺肾。辨证论治2．治疗原则喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法；虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。辨证论治3．分证论治---实喘（1）风寒壅肺证证候喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏；常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗；苔薄白而滑，脉浮紧。审证求机本证的病证特点为咳喘、痰液清稀色白，兼风寒表证；基本病机为风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法宣肺散寒。方药麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。华盖散：麻黄、桑白皮、苏子、杏仁、茯苓、陈皮、甘草

（小青龙汤）

辨证论治3．分证论治---实喘（2）表寒肺热证证候喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏；伴恶寒身热，烦闷身痛，有汗或无汗，口渴；苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。审证求机本证的病证特点为喘逆上气，咳吐稠黏痰，恶寒身热；基本病机为寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法解表清里，化痰平喘。方药麻杏石甘汤加减：麻黄、生石膏、杏仁、甘草。临床运用①表寒重，加桂枝；②痰热重，加瓜蒌、贝母；③痰鸣息涌，加葶苈子、射干等。

辨证论治3．分证论治---实喘（3）痰热郁肺证证候喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，不易咯出，甚或夹有血色；或胸中烦闷，身热，有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘；舌质红，苔黄腻，脉滑数。审证求机本证的病证特点为喘咳气涌、痰黄黏稠及里热证；基本病机为邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治法清热化痰，宣肺平喘方药桑白皮汤加减：桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子。

临床运用①痰多黏稠，加瓜蒌、海蛤壳；②喘不得卧，痰涌便秘，加大黄、葶苈子；③痰黄有腥味，加鱼腥草、金荞麦、蒲公英、冬瓜子；④身热甚，加石膏、知母、金银花。

辨证论治3．分证论治---实喘（4）痰浊阻肺证证侯喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利；兼有呕恶，食少，口黏不渴；舌苔白腻，脉象滑或濡。审证求机本证的病证特点为咳喘痰多，舌苔白腻；基本病机为脾虚生痰，痰浊壅肺，肺失宣降。治法祛痰降逆，宣肺平喘。方药二陈汤合三子养亲汤加减二陈汤：法半夏、陈皮、茯苓、甘草。三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子。临床运用①痰多壅盛，加苍术、厚朴；②痰多喘甚，加胆南星、竹沥、天竺黄、葶苈子；③痰转黄稠，咽干，便秘，加黄芩、桑白皮、竹茹。辨证论治3．分证论治---实喘（5）肺气郁闭证证候每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声，喘后如常人；平素常多忧思抑郁，失眠，心悸；苔薄，脉弦。审证求机本证的病证特点为每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促、息粗气胸闷胸痛，平素常多忧思抑郁；基本病机为肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。治法开郁降气平喘。方药五磨饮子加减：沉香、乌药、槟榔、枳实、木香。临床运用①肝气郁滞重，加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功；②气滞腹胀、便秘，加大黄以降气通腑（六磨汤）③心悸失眠，加百合、酸枣仁、合欢花（皮）、远志；④精神恍惚，悲伤欲哭，合甘麦大枣汤以宁心缓急。辨证论治3．分证论治---虚喘（1）肺气虚耗证证候喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风；或见咳痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面额潮红；舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。审证求机本证的病证特点为喘促气短，声低，自汗恶风；基本病机为肺气亏虚，气失所主；或肺阴虚，虚火上炎，肺失清肃。治法补肺益气养阴方药生脉散合补肺汤加减生脉散：人参、麦冬、五味子。补肺汤：人参、黄芪、熟地、桑白皮、紫菀、五味子。临床运用①咳逆，咯痰清稀，加紫菀、款冬花、苏子；②痰黏难咯，加贝母、瓜蒌、桔梗、百部、桑白皮。辨证论治3．分证论治---虚喘（2）肾虚不纳证证候喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫浮肿，汗出肢冷，面青唇紫；舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱。或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油；舌红少津，脉细数。审证求机本证的病证特点为喘促，动则尤甚，呼多吸少，腰膝酸软；基本病机为肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。治法补肾（滋肾）纳气。方药肾阳虚---金匮肾气丸合参蛤散加减肾阴虚---七味都气丸合生脉散加减金匮肾气丸：附子、桂枝、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻。参蛤散：人参、蛤蚧。七味都气丸：熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、五味子。生脉散：人参、麦冬、五味子。辨证论治3．分证论治---虚喘（2）肾虚不纳证方药肾阳虚---金匮肾气丸合参蛤散加减肾阴虚---七味都气丸合生脉散加减临床运用①若肾虚于下，痰浊壅盛于上，喘咳痰多，气急胸闷、苔腻，为“上盛下虚”之候，用苏子降气汤。②若肾阳亏虚，水饮不得温化，致喘咳气逆，倚息难以平卧，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细，用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。辨证论治3．分证论治---虚喘（3）正虚喘脱证证候喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣；心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷；脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。审证求机本证的病证特点为喘逆剧甚，鼻煽气促，端坐不能平卧，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止；基本病机为肺气欲绝，心肾阳衰。治法扶阳固脱，镇摄肾气。方药参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。参附汤：人参、附子；黑锡丹：升降阴阳，坠痰定喘（黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、附子（制）、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起石、肉桂）。本型必须中西医结合治疗中成药药品名称临床应用要点蛤蚧定喘丸（胶囊）肺肾阴虚、阴虚肺热所致的虚劳久咳，气喘桂龙咳喘宁胶囊（片）外感风寒、痰湿阻肺引起的咳嗽、气喘麻杏止咳片（糖浆）外感风邪，邪热壅肺引起的咳喘小青龙合剂（颗粒）外寒里饮引起的咳喘

王某，男，62岁。因“心慌、心悸不安反复发作3年，加重伴胸闷1个月”就诊。患者3年前因生气后，出现心悸不适、心慌，到某医院诊治，做心电图诊断为“频发室性早搏”，用西药治疗后，症状减轻，早搏明显减少，未予重视。近1个月因饮酒后心悸不安症状加重，并伴胸闷气短、食少纳呆、头晕、少寐、多梦而易惊醒。舌质淡，苔薄白，脉细弦。问题与思考1．中医诊断为何病？当辨为何证？2．中医治法是什么？如何选方用药？病案

心悸

概述1.定义

心悸是因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞，邪扰心神，心神不宁所致的以心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多反复发作，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。心悸包括惊悸和怔忡，其中因惊恐、劳累而发，时发时止，不发如常人，其证较轻者为惊悸；怔忡为心悸的重证，即终日悸动，稍劳尤甚，全身情况较差。2.范围

西医学中由于各种原因引起的心律失常，凡具有心悸临床表现的，均可参照本病辨证论治。病因病机

心悸的病因有体质虚弱、七情所伤、饮食劳倦、感受外邪及药食不当导致气血阴阳亏虚，心神失养；或痰饮瘀血阻滞心脉，扰乱心神。1、常见病因（1）体虚劳倦：禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度等，皆可使气血阴阳亏虚，心失所养，发为心悸。（2）七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；长期忧思不解，心气郁结，郁久化火生痰，痰火扰心，心神不宁而致心悸；大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神导致惊悸。（3）感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，血行受阻而致心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴而致心悸。（4）药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神引起心悸；或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。病因病机2．病机概要（1）基本病机气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。（2）病位：在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。（3）病理性质：为本虚标实证，本虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。（4）病理因素：常有痰、饮、气、火、瘀。1．诊断依据

（1）临床表现主症：自觉心中悸动，心跳异常，或快或慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。次症：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷。严重者可发生晕厥、猝死。（2）病史：多见于中老年，可反复发作或持续发作。常由情志刺激如惊恐、紧张，以及劳倦、饮酒、饱食、喝浓茶和浓咖啡，及服用特殊药物等因素而诱发。诊断与鉴别诊断1．诊断依据（3）相关检查心电图检查：是检测心律失常准确、可靠、方便的手段。必要时可做24小时动态心电监测。心脏彩超、心内电生理：可进一步明确诊断，尤其是对复杂心律失常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制定治疗方案。电解质、甲状腺功能：明确是否有电解质紊乱，必要时检查甲状腺功能以排查甲状腺疾病。针对原发病的一些相关检查：根据引发心律失常的病因不同，选择如ⅹ线胸部摄片、肾功能、血沉、抗“O”、免疫功能和心肌酶谱检查等。诊断与鉴别诊断

西医心悸

心悸是患者主观上感觉心慌、心前区不适，检查时可发现心率加快、减慢或心律失常。心率和心律正常者亦可有心悸。心悸常见于心脏病患者，但健康人也可以发生心悸。

正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。

西医病因（一）心脏搏动增强

1、生理性见于：健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。2、病理性常见心室肥大、甲状腺功能亢进、贫血、发热等

西医病因（二）心律失常

1．心动过速：如窦速、阵发性室上性或室性心动过速等。

2．心动过缓：如房室传导阻滞、窦缓、病态窦房结综合征等。

3．其他：如期前收缩、心房颤动等。（三）心脏神经官能症多见于青年女性，心脏本身并无器质性病变，多由自主神经功能紊乱引起。诊断与鉴别诊断2．病证鉴别（1）惊悸与怔忡：两者均有心中悸动不安、胸闷。其鉴别如下。

惊悸与怔忡的类证鉴别

惊悸怔忡诱因发病多与精神因素有关发病多无精神因素，由久病体虚所致发病特点常为阵发性常为持续性病情病情较轻，实证居多病情较重，多虚证或虚中夹实病理特点多为功能性改变多为器质性损害（2）心悸与奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。其与心悸的鉴別要点：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，有气向上冲逆的表现。辨证论治1．辨证要点

（1）辨虚实：虚者为气血阴阳亏虚，实者多为痰饮、瘀血、火邪。临床上虚实并存者较多。（2）辨脉象：脉象变化是心悸辨证中的重要内容。临床结合病史、症状、推断脉症从舍。一般认为阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿、动则气短、形寒肢冷、舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉表示元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱者为病危之象。辨证论治2．治疗原则

心悸的治疗应该分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳，并配合养心安神之法，以促进脏腑功能的恢复，使心神得养；实证则宜化痰、涤饮、清火、行瘀，并配合重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相互兼顾，灵活应用。辨证论治3．分证论治（1）心虚胆怯证证候心悸不宁，善惊易恐；坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦。审证求机本证的病证特点为心悸不宁、善惊易恐；基本病机为气血亏损，心虚胆怯，心神不宁。治法镇惊定志，养心安神方药安神定志丸加减安神定志丸：人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、龙齿。临床运用心气虚损明显者重用人参，加黄芪；心阳不振，用桂枝、附子；心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮；夹瘀者，加丹参、川芎、红花、郁金。辨证论治3．分证论治（2）心血不足证证候心悸气短，头晕目眩，面色无华，失眠健忘，倦息乏力；舌淡红，脉细弱。审证求机本证的病证特点为心悸、失眠健忘及血虚的表现；基本病机为心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法补血养心，益气安神。方药归脾汤加减归脾汤：人参、黄芪、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香、生姜、大枣。临床运用气虚兼阴亏血少者，宜用炙甘草汤；阳虚而汗出肢冷，加附子、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚加麦冬、熟地黄、沙参、玉竹、石斛；自汗盗汗，加麻黄根、煅龙骨、般牡蛎；纳呆腹胀，加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、柏子仁；热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。辨证论治3．分证论治（3）阴虚火旺证证候心悸易惊，思虑劳心尤甚；失眠多梦，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸、头晕目眩、急躁易怒；舌红少津，少或无苔，脉细数。审证求机本证的病证特点为心悸而烦、失眠多梦及阴虚证表现；基本病机为肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神治法滋阴清火，养心安神方药天王补心丹合朱砂安神丸加减天王补心丹：生地黄、玄参、天冬、麦冬、当归、丹参、人参、茯苓、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、桔梗、朱砂。朱砂安神丸：朱砂、黄连、生地、当归、炙甘草临床运用①肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地黄、知母、黄柏，或用知柏地黄丸；②阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。辨证论治3．分证论治（4）心阳不振证证候心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白；脉虚弱沉细无力。审证求机本证的病证特点为心悸不安、胸闷气短及阳虚证表现：基本病机为心阳虚衰，无以温养心神。治法温补心阳，安神定悸。方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减：桂枝、炙甘草、煅龙骨、般牡蛎、人参、附子。临床运用①形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、桂枝；②大汗出者，重用人参、黄芪、煅龙骨、般牡蛎，加山茱萸，或用独参汤煎服；③兼见水饮内停者，加葶苈子、茯苓、车前子、泽泻；④夹瘀血者、加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；⑤兼阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子。辨证论治3．分证论治（5）水饮凌心证证候心悸眩晕，胸闷痞满；渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎；舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。审证求机本证的病证特点为心悸眩晕、舌淡苔白滑及虚寒之象；基本病机为脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法振奋心阳，化气行水，宁心安神。方药苓桂术甘汤加减：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、远志、茯神、酸枣仁、泽泻、人参。临床运用①兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；②兼见肺气不宣，水饮犯肺、咳喘、胸闷者，加杏仁、前胡、桔梗，葶苈子；③兼见瘀血者，加当归、丹参、川芎、泽兰、益母草；④若心肾阳虚而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，用真武汤。辨证论治3．分证论治（6）心脉瘀阻证证候心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺；唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。审证求机本证的病证特点为心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、舌质紫黯或有瘀斑；基本病机为血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法活血化瘀，理气通络。方药桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桃仁红花煎：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、当归、生地黄、延胡索、香附、青皮。桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎。临床运用①气滞血瘀，加柴胡、枳売；②兼气虚加黄芪、党参；③兼血虚加何首乌、熟地黄；④兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；⑤兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿。辨证论治3．分证论治（7）痰火扰心证证候心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，痰多黏稠；失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑。审证求机本证的病证特点为心悸、胸闷烦躁、苔黄膩；基本病机为痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。治法清热化痰，宁心安神方药黄连温胆汤加减黄连、陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳实。临床运用①痰热郁结，大便秘结较重者，加生大黄；②心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石；③火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄；④热象不显，痰浊阻滞心气，而见心悸短气、胸痞胀满、痰多，或食少腹胀、舌苔白腻或黄腻、脉弦滑，用导痰汤；⑤脾虚夹心悸用定志丸加半夏、陈皮、谷芽、白豆蔻等。辨证论治4．其他疗法中成药疗法：①丹参片、银杏叶片、丹参滴丸、血府逐瘀汤口服液、丹参注射液，适用于心脉瘀阻型心悸。②黄芪注射液适用于心气不足型心悸。③天王补心丸适用于心阴虚型心悸。④生脉注射液、参松养心胶囊、通心络胶囊适用于气阴两虚，瘀血阻滞的心悸。⑤心宝丸适用于心阳虚型心悸；参附注射液适用于心阳虚、心阳暴脱心悸。中成药药品名称临床应用要点参松养心胶囊气阴两虚，心络瘀阻心悸、胸痹稳心颗粒气阴两虚，心脉瘀阻心悸心宝丸心肾阳虚，心脉瘀阻心功能不全、心动过缓

天王补心丸心阴不足心悸、不寐柏子养心丸心气虚寒、心血不足心悸、不寐

患者李某，男，35岁。主诉：发作性心动过速2年余。病史：患者2年余前因情绪激动后出现心动过速，此后每于情绪激动或登高作业时易发作，发作时心跳可达180次／分左右。在外院诊断为“阵发性室上性心动过速”。曾服利眠宁、心得安等西药，但每月仍发作2～3次，持续时间有时竟长达一昼夜，曾多次急诊，静注西地兰可暂时控制。也曾服过天王补心丹、柏子养心丸等中成药，疗效不显。刻下：舌苔黄腻，脉象弦滑兼数。

病案

中医诊断：心悸中医辨证：痰火扰心治法：清热化痰安神方药：黄连温胆汤化裁。黄连5g、陈皮15g、姜半夏12g、茯苓15g、竹茹9g、枳实15g、丹参15g、生龙骨25g、生牡蛎25g、远志10g。病案

杨某，男，67岁。

主诉：阵发心前区疼痛8小时，加重1小时。

病史：既往有胃、十二指肠球部溃疡及高血压病史。该患者8小时前突然自觉胃脘部胀闷不适、恶心呕吐、呕吐胃内容物，自行服肝胃气痛片和牛黄降压丸，服药后患者仍觉胃脘不适、胸闷如塞、气短心悸、面色苍白、形寒肢冷、冷汗出，即到乡卫生院就诊，接诊医师拟诊“胃脘痛”，予西咪替丁及中药黄芪建中汤。1小时前，患者心胸猝然大痛、胸闷气短、呕吐、大汗淋漓、四肢不温、唇甲青紫，家人立即联系120送县医院住院治疗。入院时除上症外，尚见喘促不能平卧、大汗淋漓、四肢不温、脉微欲绝。心电图示V3～V5导联ST段弓背抬高。

问题与思考

1．中医诊断为何病？当辨为何证？

2．中医治法是什么？如何选方用药？病案

胸痹

概述1.定义

胸痹是指多种因素导致心脉痹阻，出现以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背、背痛

彻胸。

2.范围

西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死可参照本病辨证论治。其他如心包炎、心肌病、心脏神经症等表现胸痹临床特征者，亦可参照本病辨证论治。

病因病机

胸痹的发生多与年老体虚、饮食不节、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素有关。其关键病机是心脉痹阻。

1．常见病因（1）年老体虚：本病多见于中老年人，肾气渐虚，精血渐衰。若肾阳虚衰则可导致心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则导致心阴亏虚，心脉失于濡养而致胸痹；或因阴虚火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。（2）饮食不节：过食膏梁厚味，嗜好烟酒，聚湿生痰，上犯心胸；痰浊痹阻，留恋日久，痰瘀互结，导致胸痹。（3）情志失调：忧思伤脾，脾失健运，津液不布，遂聚为痰；或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，痹阻心脉，而成胸痹；（4）寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，气滞血瘀，心脉痹阻，不通则痛发为胸痹。（5）劳倦内伤：劳倦、久病，脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛，或积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血脉不畅，导致胸痹。病因病机2．病机概要（1）基本病机：心脉痹阻不通。（2）病位：在心，与肝、脾、肾密切相关。（3）病理性质：本虚标实，虚实夹杂（4）病理因素：本虚为气虚、阳虚、气阴两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞；且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝血瘀、痰瘀交阻等。1．诊断依据

（1）临床表现主症：胸部或膻中憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位；常呈反复发作性，一般3～5分钟，休息或服药可缓解。

次症：常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

（2）病史

病史特征：多见于中年以上发病。

诱发因素：多因劳累过度、抑郁恼怒、饮食不节、吸烟酗酒、气候突变、感受寒冷等而诱发，亦可于安静时发病。

诊断与鉴别诊断1．诊断依据（3）相关检查心电图：是必备的常规检査。能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图的对比对诊断有价值。运动心电图。

超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。

24小时动态心电图监测：可动态观察心电图改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。

心肌酶及心肌损伤标志物：是诊断冠心病急性心肌梗死的重要依据。

如：肌酸磷酸激酶及同工酶、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白等。

冠状动脉造影：是诊断冠心病的金指标。

诊断与鉴别诊断冠心病（coronaryheartdisease）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，又称为缺血性心脏病。冠心病分型（1979年WHO）

无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在冠心病分型（近年临床医家的分型）

急性冠脉综合征（由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。）

包括：不稳定型心绞痛、ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死、猝死慢性冠脉病（慢性缺血综合征）包括：稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病、冠脉正常的心绞痛（如心脏X综合征）纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层诊断与鉴别诊断2．病证鉴别（1）胸痹与胃脘痛：因两者疼痛部位相近，易于混淆。鉴别点：两者在疼痛部位、疼痛性质、疼痛持续时间及兼症方面均有所不同。

胸痹以闷痛为主，疼痛为时短暂，虽与饮食有关，但经休息、服药后常可缓解。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多与饮食有关，常伴有泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为持续性胃脘部疼痛，应予警惕现。难以鉴别时，应进行心电图、心肌酶学及心肌损伤标志物等检查。诊断与鉴别诊断2．病证鉴别（2）胸痹与悬饮：二者均有胸痛。胸痹多为心前区疼痛，且历时短暂，休息或用药后得以缓解，疼痛时可向左肩或左臂内侧等部位放射，常有受寒、饱餐、情绪激动、劳累等诱因。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾引痛，转侧、呼吸时疼痛加重，并有咳嗽、咯痰、发热等肺系证候。

（3）胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展。症见心痛剧烈，持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等。正如《素问·厥论》中所说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

辨证论治1．辨证要点

（1）辨标本虚实：发作期多为标实，分为气滞、痰浊、寒凝、瘀血；缓解期多为本虚或本虚标实。

（2）辨病情轻重：一般来说，病情的轻重与疼痛持续时间的长短及次数成正比。短暂者多轻，持续时间长、反复发作者多重。但也有发作次数不多而病情较重的不典型情况，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者病情较重。总之，胸痹的轻重，还应结合全身状况综合分析，才能得出正确的结论。

辨证论治2．治疗原则

本病为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。因此治疗原则应先治其标，后治其本，必要时可根据虚实标本主次，兼顾同治。

发作期治标以祛邪为主，常治以疏理气机、辛温通阳、活血化瘀、泄浊豁痰，尤其重视活血通脉；缓解期以扶正固本为主，常治以补气温阳、滋阴养血益肾，尤其重视补益心气。若虚实夹杂者，可分清主次，适当兼顾。辨证论治3．分证论治（1）心血瘀阻证证候心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚；甚至心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背：伴有胸闷心悸，日久不愈，常因劳累或暴怒加重；舌质紫黯，或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或沉涩。审证求机本证的病证特点为心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，舌质紫黯，脉涩；基本病机为心脉瘀阻，胸阳不展，心脉不畅。治法活血化瘀，通脉止痛。方药血府逐瘀汤加减桃仁、红花、川芎、当归、生地黄、赤芍、枳売、桔梗、柴胡、牛膝、甘草。临床运用①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、降香、丹参；②血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇；③寒凝血瘀或阳虚血伴畏寒肢冷、脉沉细或沉迟，加桂枝、细辛、高良姜、人参、附子；④若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等急救、之剂。辨证论治3．分证论治（2）气滞心胸证证候心胸满闷，疼痛阵作，时欲太息，情志不遂时容易诱发或加重；或兼胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒；苔薄或薄腻，脉细弦。审证求机本证的病证特点为心胸满闷、疼痛阵作、情志不遂时容易诱发或加重；基本病机为肝失疏泄，气机郁滞，心脉不通。治法疏肝理气，活血通络。方药柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、陈皮、枳壳、川芎、香附、甘草。临床运用①兼血瘀，胸闷心痛明显，可合用失笑散或丹参饮；②肝气郁结，日久化火，心烦易怒、口干便秘、否红苔黄、脉弦数，用丹栀道遥散加减；③便秘重者，加当归龙荟丸。辨证论治3．分证论治（3）痰浊闭阻证证候心胸窒闷疼痛，闷重痛轻；多形体肥胖，肢体沉重，痰多气短，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎；舌体胖大边有齿痕，苔白腻或白滑，脉滑。审证求机本证的病证特点心胸窒闷疼痛，闷重痛轻，多形体肥胖，苔浊腻或白滑；基本病机为痰浊闭阻，胸阳失展，气机不畅。治法通阳泄浊，豁痰宣痹。方药瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减：瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、枳实、胆南星、石菖蒲、竹茹、党参、甘草、生姜、大枣、白酒。临床运用①痰浊郁而化热，痰黏色黄，大便干，苔黄腻，可用黄连温胆汤；②痰热伤津，加生地黄、麦冬、沙参；③大便秘结加桃仁、生大黄；④痰热、瘀热痹阻心脉，可用四妙勇安汤合小陷胸汤；⑤痰浊与瘀血并见者合桃红四物汤；⑥痰浊闭塞心脉，猝然剧痛，可用苏合香丸。辨证论治3．分证论治（4）寒凝心脉证证候猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重；伴胸闷气短，形寒肢冷，心悸，面色苍白；苔薄白，脉沉紧或促。审证求机本证的病证特点为猝然心痛如绞，形寒，手足不温，遇寒加重；基本病机为素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法宣痹通阳，散塞止痛。方药枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减：枳实薤白桂枝汤：瓜蒌、薤白、桂枝、枳实、厚朴、当归四逆汤：当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、大枣、通草。临床运用①胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微，为阴寒极盛，胸痹之重证，当用散寒温通之法，予乌头赤石脂丸（乌头、炮附子、蜀椒、干姜、赤石脂）；②痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。辨证论治3．分证论治（5）气阴两虚证证候心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚；伴倦怠乏力，声低气微，易汗出；心烦失眠，手足心热；舌淡红，舌体胖大边有齿痕，少苔或无苔，脉虚细缓或结代。审证求机本证的病证特点为心胸隐痛、心悸气短，伴有气阴不足的见症；基本病机为心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法益气养阴，活血通脉方药生脉散合人参养营汤加减：生脉散：人参、麦冬、五味子人参养营汤：人参、白术、茯苓、黄芪、甘草、桂心、熟地、当归、白芍、橘皮、五味子、远志、生姜、大枣。临床运用①偏于气虚，可用生脉散合保元汤（人参、黄芪、桂枝、甘草、生姜）；②偏于阴血虚，可用生脉散合炙甘草汤；③兼气滞血瘀血者，加川芎、郁金；④兼痰浊者，加茯苓、白术、白蔻仁；⑤心脾两虚，纳呆、失眠，加茯苓、茯神、半夏、远志、柏子仁、酸枣仁。辨证论治3．分证论治（6）心肾阴虚证证候心痛憋闷或灼痛，时作时止；心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘；舌红少津，苔少或剥，脉细数或促代。审证求机本证的病证特点为心痛憋闷或灼痛，时作时止，虚烦不寐及阴虚见证；基本病机为心肾阴虚，虚热内灼，脉道失濡，瘀血阻络，心脉不畅。治法滋阴益肾，养心和络方药天王补心丹合炙甘草汤加减天王补心丹：生地黄、当归、柏子仁、酸枣仁、麦冬、天冬、丹参、人参、玄参、茯苓、远志、五味子、桔梗、朱砂。炙甘草汤：炙甘草、人参、桂枝、生地、麦冬、大枣、生姜、阿胶、麻仁。临床运用①阴不敛阳，虚火扰神，虚烦不眠、舌尖红少津，可用黄连阿胶汤合酸枣仁汤加减；②风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉（吞服）；③心肾阴虚兼头晕目眩、腰膝酸软、遗精盗汗、心悸不宁、口干咽燥，用左归饮加减；④兼气滞，加合欢花、金铃子、延胡索。辨证论治3．分证论治（7）心肾阳虚证证候胸闷而痛，心悸气短，动则更甚；自汗乏力，腰酸，畏寒肢冷，唇甲色淡，面色晄白，神倦怯寒，四肢肿胀欠温；舌质淡胖或紫黯，苔白或腻或水滑，脉沉细或沉微。审证求机本证的病证特点为胸闷而痛、心悸气短及阳虚见症；基本病机为心肾阳虚，胸阳不振，血行瘀滞。治法温补阳气，振奋心阳方药参附汤合右归饮加减：参附汤：人参、附子。右归饮：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶。临床运用①肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；②阳虚欲脱，四肢厥逆，用四逆加人参汤；③阳损及阴，阴阳两虚，可加麦冬、五味子。中成药药品名称临床应用要点复方