人民医院神经外科临床技术操作规范2023版

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目录第1章神经外科基础技术操作.第一节腰椎穿刺第二节脑室穿刺. 第三节气管切开术. 一、传统气管切开术. 二、经皮气管切开术. 第2章开颅术. 第一节术前准备. 第二节麻醉. 第三节体位. 第四节开颅操作. 第五节常见手术入路. 第六节广泛减压颅骨切除术 第3章颅脑损伤. 第一节急性硬脑膜外血肿清除术. 第二节急性硬脑膜下血肿清除术. 第三节慢性硬脑膜下血肿清除术第四节硬脑膜下水瘤清除术. 第五节脑内血肿清除术. 第六节开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）. 第七节颅脑火器伤清创术. 第八节静脉窦修补术. 第九节颅骨凹陷骨折整复术 第十节颅骨成形术. 第十一节脑脊液漏修补术第4章颅脑肿瘤大脑半球神经胶质瘤切除术.第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术第三节矢状窦旁脑膜瘤切除术第四节大脑凸面脑膜瘤切除术第五节鞍结节脑膜瘤切除术第六节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术第七节经颅入路垂体腺瘤切除术第八节颅咽管瘤切除术第九节侧脑室肿瘤切除术第十节转移瘤切除术第十一节透明隔肿瘤切除术第十二节胼胝体肿瘤切除术第十三节岛叶肿瘤切除术第十四节松果体区肿瘤切除术一、顶枕部经胼胝体入路二、经枕小脑幕入路（P0ppen入路）第十五节小脑肿瘤切除术第十六节第四脑室肿瘤切除术第十七节小脑幕脑膜瘤切除术第十八节脑干肿瘤切除术第5章 脑血管性疾病第一节 翼点入路脑动脉瘤夹闭术第二节 眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术第三节 纵裂入路动脉瘤夹闭术第四节 颞下入路动脉瘤夹闭术第五节 远外侧入路动脉瘤夹闭术第六节 颈内动脉分期结扎术第七节脑皮质动静脉畸形第八节脑深部动静脉畸形第九节硬脑膜动静脉畸形第十节海绵状血管瘤畸形第十一节高血压脑出血一、微骨窗开颅血肿清除术（颞叶入路为例）二、骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）第十二节颅外段颈内动脉内膜切除术第6章 椎管内疾病第一节 硬脊膜外肿瘤切除术第二节 硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术第三节 脊膜瘤切除术第四节 脊髓髓内肿瘤切除术第五节 硬脊膜动静脉瘘切除术第六节 脊髓内动静脉畸形切除术第七节 颈椎后纵韧带骨化症前路减压术第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术第九节颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术第十节单纯脊膜膨出修补术第十一节脊膜脊髓膨出修补术第十二节脊髓空洞减压分流术第十三节颅颈交界区畸形后路减压术第十四节椎间盘手术一、颈椎前方入路减压融合术二、颈椎后方入路椎板切除减压术三、颈椎管扩大成形术四、后路椎间孔开放术五、经胸腔入路胸椎间盘切除术六、经椎弓根-椎板入路胸椎间盘切除术七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术九、经椎板腰椎间盘切除术十、经侧方椎间孔外入路椎间盘切除术第7章 先天性疾病和脑积水第一节 脑膜脑膨出修补术第二节 颅底凹陷症成形术第三节Amold-Chiari畸形成形术第四节 狭颅症成形术第五节 脊髓栓系综合征手术第六节 脑积水的手术治疗一、第三脑室造口术二、脑脊液分流手术第8章 颅内感染和寄生虫病第一节 硬脑膜外脓肿单纯引流术第二节 硬脑膜外脓肿清除术第三节 硬脑膜下脓肿单纯引流术第四节 硬脑膜下脓肿清除术第五节 脑脓肿抽吸术第六节 脑脓肿引流术第七节 脑脓肿切除术第八节 脑结核瘤切除术第九节 脑内肉芽肿切除术第十节 脑内猪囊尾拗摘除术第十一节脑内棘球拗摘除术第十二节颞下减压术第十三节脑室外引流术第9章 功能神经外科疾病第一节 立体定向毁损手术一、帕金森病二、原发性震颤三、肌张力障碍四、其他运动障碍疾病五、癫痫第二节 立体定向脑深部刺激（deepbrainstimulation，DBS）手术一、帕金森病及其他运动障碍疾病二、癫痫的立体定向脑深部刺激治疗第三节 其他立体定向手术一、立体定向脑内病变活检术二、立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术第四节 癫痫的外科治疗一、大脑皮质致痫灶切除术二、前颞叶切除术三、选择性杏仁核海马切除术四、胼胝体切开术五、多处软脑膜下横纤维切断术（MST）六、大脑半球切除术七、迷走神经刺激术第五节 疼痛的神经外科治疗一、三叉神经痛二、舌咽神经痛显微血管减压术（MVD）三、癌痛第六节 脑瘫的选择性脊神经后根切断术手术治疗第七节 精神病的立体定向毁损术治疗第10章 周围神经外科疾病第一节 臂丛神经探查术第二节 腋神经损伤的神经修复第三节 肌皮神经损伤的神经修复第四节 正中神经损伤的神经修复第五节 挠神经损伤的神经修复第六节 腕管综合征的手术治疗第七节 腓肠神经活检术第11章 介入神经放射第一节 全脑血管造影术第二节 脊髓血管造影术第三节 颅内动脉瘤栓塞术第四节 脑动静脉畸形栓塞术第五节 硬脑膜动静脉瘘栓塞术第六节 头颈部动静脉瘘栓塞术第七节 脊柱脊髓血管性疾病栓塞术第八节 经皮椎体成形术第九节 颈动脉、椎动脉支架术第十节 颅内动脉狭窄支架成形术第十一节急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗第十二节弓上颅外段血管支架成形术第十三节静脉窦血栓形成血管内治疗术第12章 立体定向放射外科伽玛刀治疗的适应证和放射剂量一、颅内动静脉畸型（AVM）二、听神经瘤三、脑膜瘤四、垂体腺瘤五、三叉神经鞘瘤六、血管网织细胞瘤七、转移瘤八、胶质瘤九、松果体区肿瘤十、颅内其他肿瘤十一、叉神经痛第二节伽玛刀的治疗过程一、伽玛刀治疗术前准备二、伽玛刀治疗第三节伽玛刀治疗后注意事项第四节直线加速器放射外科（X刀）治疗

第一章 神经外科基础技术操作第一节腰椎穿刺【适应证】1.无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内灰和进行脑脊液常规和生化测定。2.鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿，有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。3.出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。4.中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。5.颅脑手术后检査颅内压及进行脑脊液化验。6.脊髓病变，行腰椎穿刺检査，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。7.特殊检査，如脊髓造影和核家脑池扫描等。8.椎管内注射药物，如抗生素等。9.某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。【禁忌证】1.凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。2.临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3.穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。4.开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。5.穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。6.全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。7.上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停出。【术前准备】1.术前向病人和家属说明检查的日的与必要性，减少其顾虑，取得合作。2.做局部麻醉药皮内试验。【操作方法及程序】1.病人敢去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。2.选择穿刺点。两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交点力第4腰椎棘突。一般选取腰3〜4或腰4〜5椎问隙进行穿刺。3.消毒皮肤，铺孔巾。4.局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。5.进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或咯做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺入。6.测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测末压。7.将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。8.穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4〜6h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延校平卧时间，并酌情对症处理。【注意事项】1.测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。2.测压时若脑脊液上升过快，可用尹指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。3.压颈试验(Queckenstedtest》仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。【手术后并发症】1.感染。2.脑疝。3.低颅压反应。4.截瘫及大小便障碍。第二节脑室穿刺【适应证】1.诊断性穿刺(1)神经系统X线检査，向脑室内注入对比剂或气体做脑室造影。(2)抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。(3)鉴別脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下隙是否通杨。做脑室酚红(PSP)或錠胭脂试验等。2.治疗性穿刺(1)因脑积水引起严重颅内压増高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查、治疗创造条件。(2)脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。(3)开颅术中为降低颅内压，以改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后，尤其是在颅后窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。(4)引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。(5)做脑脊液分流手术时、将分流管脑室端置入侧脑室。【禁忌证】1.穿刺部位有明显感染者。如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破人脑室的危险。2.有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引起病变出血，必须十分慎重。3.有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。4.严重颅高压，视力低于0.1者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。5.弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。【操作方法及程序】1.依据病情及影像学检査选择穿刺部位，并测量进针深度。(1)额角穿刺(穿刺侧脑室前角)：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前2〜2.5cm，中线旁开2〜3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。(2)枕角穿刺(穿刺侧脑室三角医)：常用于脑室造影、侧脑室-小脑延髓池分流术和颅后窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方6〜7cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。(3)侧脑室穿刺(穿刺侧脑室三角区)：常用于脑室-心房分流术或脑室-腹腔分流术等。在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。(4)经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟侧角的最外端穿刺，其方向与额人法相同。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍向外侧。2.常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3.以颅锥在穿刺部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺针穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作应平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。第三节气管切开术一、传统气眢切开术【适应证】1.喉阻塞.任何原因引起的3〜4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。2.下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3.颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，吋行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)气管切开部位存在感染。(2)气管切开部位存在恶性肿瘤。(3)解剖标志难以辨别。2.相对禁忌证(1)甲状腺增生肥大。(2)气管切开部位曾行手术(如甲状腺切除术等)。(3)出凝血功能障碍。【操作方法及程序】1.体位病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。2.切口自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。3.分离颈前肌层用止血钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。4.暴露气管甲状腺峡部覆盖于第2〜4气管环前壁。若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。5.切开气管分离气管前筋膜，在气管第3-4软骨环“T”形或“Y”形切开气管。切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。6.插入气管套管用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。7.固定套管以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。8.缝合气管套管以上的切口，可以缝合，但不必缝合切口下部，以防皮下气肿。二、经皮气管切开术【适应证】基本同传统气管切开术。【禁忌证】基本同传统气管切开木，小儿禁用。【操作方法及程序】1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2.使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位，检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100%纯氧，辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第或第2〜3气管软骨环间置入气管套管、若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。3.局部消毒，铺巾。浸润麻醉，局部注射肾上腺素有利于减少出血。4.在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5〜2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。5.在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。6.撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。7.适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器-软套管进入气管管晈，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽，注意勿使导丝扭曲或打结，经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检査导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。S.经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁s确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。9.合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。10.重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。11.经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。12.将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。13.吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道杨通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。

第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。1.术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、査体、影像学资料及其他检査结果，制定手术计划，讨论并记录。2.剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。3.禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。4.术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足_可选用地西泮〈安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。(2)合并脑水肿的病人，术前1〜2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%〜1%普鲁卡因行皮内及皮下注射。第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。第四节开颅搡作1.皮肤消毒、铺无菌巾。2.麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用4%碘酊、儿童采用2%碘酊进行消毒，晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘2〜3次，以免刺激皮肤。3.消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。4.头皮切口局部麻醉。5.一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，盲至整个皮瓣降起。6.—般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅背。7.颅骨钻孔。用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长（超过6cm），可在两孔间加钻一孔。铣刀开颅只须在关键位置钻1〜2孔6必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。8.用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术既冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜，第五节常见手术入路1.额部入路额叶底部、额叶前部，颅前窝底、鞍医等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推人额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术区最高点。2.翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转30c-45\后伸15°〜30°'，尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。3.颞部入路多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4〜5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突、也可采用“？”形切口，即在耳上从前向后，最后终于耳前。4.顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位“马蹄形”或直线切口。5.经枕小脑蒂入路（Poppen入路）多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位+头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用“倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1〜2cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。第六节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一，减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除木（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家所接受。【适应证】1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）小于8分，意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。2.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。3.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。【禁忌证】1.GCS<3分。2.脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。【术前准备】同开颅手术。【操作方法及程序】中线旁开2〜3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颧肌剥离至颅窝。颅骨钻孔6〜8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。有条件者可将取下'的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，80"C条件下保存，备日后颅骨再植。【注意事项】1.在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颟突、后至乳突、下至颅中窝底的领骨全部咬除，以达到充分有效的减压。2.止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适官。【手术后并发症】1.减压侧皮下积液。2.颅内出血，形成血肿。3.伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。第3章颅脑损伤第一节 急性硬脑膜外血肿清除术【适应证】1.计算机X线体层摄影术（CT）、磁共振成像（MR1）或脑血管造影（DSA），可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。1伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。3.经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。4.伴有明显脑受压症状或已出现典型的颞叶沟回疝者。【禁忌证】1.病人颅内血肿量＜20ml者。2.占位效应不明显，意识清楚者。3.凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证，应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。4.双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止lh以上处于濒死状态者。5.年龄〉75岁，GCS评分＜5分，预后差。【木前准备】1.影像学检查头颅CT（含骨窗像），精确定位硬脑膜外血肿及其范围，明确有无颅骨骨折。2.体位根据血肿位置选择相应体位，选择体位时既要考虑能充分暴露病变部位便于操作，又要注意不致加重颅内压升高，不影响呼吸和麻醉观察。【操作方法及程序】1.根据血肿位置和大小而设计切口，行骨瓣开颅或骨窗开颅，在骨折线附近设计骨瓣，脑疝者先行钻孔减压后，再开骨瓣。2.清除血肿。血肿多位于颞部和颅中窝，次之为颡顶、额、颅后窝及横窦上下、矢状窦旁。明确血肿位置后，在暴露良好的情况下，用脑压板或剥离子轻轻将血肿从硬脑膜上刮除。并在脑膜中动脉行径或骨折线处，找出血管破裂出血点，电凝或缝扎止血。3.止血。对于颅骨板障出血，可予以骨蜡填塞止血。对于硬脑膜血管出血，可予以电凝或缝扎止血。对于静脉窦出血可用明胶贴附止血，破口较大时，则需要予以缝合或修补，并准备充足的血源，以备急用。对于蛛网膜颧粒的出血，采用明胶海绵贴附压迫片刻，常可达到理想的止血效果。4.悬吊硬脑膜。清除血肿并止血后，应将硬脑膜悬吊在骨窗周围的骨膜上，以缩小硬脑膜外间隙，以防再出血。5.明确硬脑膜下有无出血。通常，如发现硬脑膜颜色发蓝，即是脑挫裂伤与硬脑膜下血肿的征象，应切开探査并做相应处理。即使无血肿，将可能存在的血性脑脊液放出，并用生理盐水冲净，也有利于减轻蛛网膜下腔出血的反应。6.一般在血肿清除后，将骨瓣复位。如脑肿胀明显或脑疝时间长，需要敞开硬脑膜，去骨瓣减压。7.术毕可视情况选择是否留置硬脑膜外引流条或引流管。将骨瓣固定，逐层缝合伤口。【注意事项】1.硬脑膜外出血有时可沿脑膜中动脉向外周扩展至手术野骨窗缘外，特别是上矢状窦附近出血或颅中窝底的出血。此时不必为追寻出血点而咬除大片骨片，强行剥离硬脑膜去寻找出血点，这样往往适得其反。多采用悬吊硬脑膜和明胶海绵贴附的方法，即可奏效。2.防止硬脑膜外血肿复发的关键是彻底止血和悬吊硬脑膜四周并适度悬吊中心。【手术后并发症】1.再出血，可以是手术部位的再出血或远隔部位的出血。2.术后脑水肿。3.皮瓣和切口感染。第二节急性硬脑膜下血肿清除术【适应证】1.出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。2.伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。3.有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。【禁忌证】同“急性硬脑膜外血肿清除术”。【术前准备】1.完善影像学检査（CT或MRI），明确血肿位置。大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮质挫裂伤。2.体位：病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。【操作方法及程序】1.钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、颧弓上方2.5cm处钻孔。钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。钻孔后若硬脑膜呈蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，消除液态血肿，使颅内压稍有缓解。可扩大钻孔或行骨瓣开颅。2.清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。基底朝向矢状窦方向翻转。冲洗血肿并吸除。清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。3.探查硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术中所见决定是否探査相应脑叶。4.缝合术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。【注意事项】1.如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复査，必要时再次手术。2.术后血压过低时，应及时补充血容量。【手术后井发症】1.如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。2.术后癫痫。3.切口感染。第三节慢性硬脑膜下血肿清除术【适应证】凡经CT、MRI或脑血管造影检査证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。【禁忌证】血肿量较小，未有颅内压增高或脑受压者。【术前准备】完善影像学检査，明确出血位置、范围及血肿密度。【操作方法及程序】1.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术适于血肿属液体状态，包膜不甚肥厚，无钙化者。(1)体位:在局部麻醉或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕，减少颈部的扭曲。(2)钻孔：根据血肿位置，通常选择顶部钻孔引流，硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜及血肿壁层，将其切开即可见陈旧性血溢出。(3)置管冲洗：用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将硅胶管置入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。(4)留管引流：以病人术后体位为准，将高位的导管退至距钻孔处3〜4cm处，外接已排除空气的灭菌软塑料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后3〜5d拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排出囊腔上部的空气。2.慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术适合于包膜明显肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或反复钻孔引流失败的病人。开颅后，可以将硬脑膜连同与之粘连的血肿外膜一井剪开，尽可能将增厚的包膜切除，并妥善1h血，通常不需要切除血肿包膜的脏层，以免造成皮质损伤。保护蛛网膜的完整，以免造成局部积液。【注意事项】1.插入导管时要有一定角度，冲洗时动作要轻柔，注意避免损伤脑实质。年轻者脑复位较快，故不宜反复插管。2.行骨瓣开颅时，开瓣要足够大。3.病人拔管前平卧48h。4.术后必须严密观察病人，必要时复查头颅CT，及时发现气颅和新的出血。【手术后并发症】1.血肿复发或形成积液。2.引流管损伤脑组织或皮质血管。3.气颅。4.术后感染。5.癫痫发作。第四节 硬脑膜下水瘤清除术【适应证】1.硬脑膜下水瘤体积大或逐渐增多，已经引起颅内压增高者。2.癫痫。3.有神经系统功能障碍者。4.外伤性积液2个月后CT检査仍有占位效应者。【禁忌证】1.硬脑膜下水瘤体积小或有减少趋势。2.多脏器功能不全的瀕死患者，且硬脑膜下水瘤不是导致病人垂危的主要原因。【术前准备】CT、MRI检査。【操作方法及程序】硬脑膜下水瘤一般采用钻孔引流术，即在积液腔的低位钻孔，放置引流管，外接引流袋，引流2〜5d，待积液腔缩小后拔出引流管。少数久治不愈的复发病例可采用骨瓣或骨窗开颅清除水瘤，将增厚的瘤壁广泛切开，使瘤腔与蛛网膜下隙交通或施行硬脑膜下腹腔分流术。【注意事项】1.术后不用脱水药。2.术后病人宜采取平卧位或头低位卧向患侧，以促使脑组织复位。【手术后并发症】1.硬脑膜下血肿。2.颅内感染。3.引流不全。第五节脑内血肿清除术【适应证】1.经CT.MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上>30ml，幕下>10ml。2.有颅内压增高的临床症状者。3.重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。【禁忌证】1.血肿量较小，未引起临床症状者。2.已并发脑疝，濒死状态者。【术前准备】1.完善影像学检査，明确出血位置及范围。2.判断患者状态是否可以手术。【操作方法及程序】1.开颅根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。2.清除血肿大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质1〜2cm，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。3.止血脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。4.引流冲洗血种腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。【注意事项】1.清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。2.如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。【手术后并发症】1.癫痫。2.脑梗死。3.伤口感染。4.脑脊液漏。第六节 开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）【适应证】1.早期清创术颅脑开放伤48h内，若伤口无明显污染，可延长至伤后72h。2.次期清创术颅脑开放伤4〜6d，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。3.晚期清创术颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑疝形成。【禁忌证】病情危重难以承受清创术者。【术前准备】1.保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。2.对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。3.术前常规CT检査，明确颅骨及颅内有出血。4.术前常规给予广谱抗生素及破伤风类毒素。【操作方法及程序】1.早期清创术先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。清创操作应由外而内，由浅人深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层清除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应谨慎。术毕妥善止血，双氧水冲洗，用含有适量抗生素的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管。特别是与脑室相通者。硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合，3个月后择期修补。2.次期清创术清创以去除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的。同时用双氧水、生理盐水、抗生素溶液清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。3.晚期清创术颅脑开放伤1周以上，感染严重的伤口，不宜急于外科处理，应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若病人有颅内高压脑膨出时，应及时行CT检査，明确原因，再给予相应处理。【注意事项】1.术前、术后应用敏感抗生素。2.术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血材料，如明胶海绵、骨蜡、止血纱布等。3.引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经手术切口留置任何引流物。【手术后并发症】1.静脉窦破裂出血。2.脑内脓肿形成或脑室炎，早期清创术后伤口感染。3.癫痫。4.脑脊液伤口漏。第七节颅脑火器伤清创术【适应证】1.颅脑损伤程度较轻，生命体征平稳者。2.表现为进行性颅内压升高或已有脑疝征象者。3.颅内有较大异物存留者。4.有明显脑脊液伤口漏者。【禁忌证】1.复合伤及失血性休克未纠正者。2.病人生命体征紊乱，病情不稳定者。【术前准备】1.评估创道入口和出口，临时包扎。2.注射破伤风类毒素。3.静脉注射抗生素。4.配血备用。【操作方法及程序】1.体位头位摆放时应同时显露创道入口和出口，以备必要时延长头皮切口。2.全头剃发。3.消毒铺巾。4.切口颅脑火器伤清创木一般都经原开放伤口按需要扩大骨窗，进行创道内的清创操作，偶尔为暴露进入脑深部的异物或远离创口部的血肿，可采用骨瓣开颅。切线伤常为较长的沟槽状开放伤，切口可沿其长轴自两端向左右呈“S”形延长。盲管伤及贯通伤常以创口为中心做三叉形切口。5.颅骨切除。显露正常骨质，暴露缺损硬脑膜。6.硬脑膜剪开。骨窗缘悬吊硬脑膜.硬脑膜“十”字剪开，暴露弹道周围正常脑组织。7.清创。在不增加动脉血管损伤情况下取出骨质和子弹碎片，清除硬脑膜下或脑内血肿，去除失活脑组织。冲洗弹道，直至呈现正常脑组织。8.应用双极电凝止血。9.关颅，缝合头皮。10.弹道腔留置引流管。11.严密缝合硬脑膜，硬脑膜缺损用骨膜、筋膜或人工硬脑膜修补。12.骨瓣复位固定，骨窗缺损可在伤口愈合3个月或半年后择期修补。13.头皮I期缝合或ll期植皮。【注意事项】1.术前、术后应用敏感抗生素。2.术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血材料。3.引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经头皮破口留置任何引流物。【手术后并发症】1.癫痫。2.脑脊液伤口漏。3.感染。4.术后继发出血形成血肿。5.静脉窦出血。第八节静脉窦修补术【适应证】1.开放性颅脑损伤静脉窦破裂。2.凹陷性骨折刺入重要静脉窦，造成颅内静脉回流障碍。3.其他因素造成静脉窦破裂。【禁忌证】1.严重失血性休克，循环趋于衰竭时，应首先纠正休克。2.重型脑损伤致生命中枢功能紊乱，呈濒危状态者。3.伤口化脓感染者。【术前准备】1.完善影像学资料，明确有无合并其他损伤。2.保持平卧位，头部稍抬高。3.做好术中输血工作。【操作方法及程序】1.清创消毒常规清创消毒，但嵌人创道口内的异物、骨片、毛发或刺入窦内的锐器切勿拔除，以避免发生大出血.2.钻孔，止血通过影像学资料在静脉窦受损部位旁正常颅骨上钻孔，然后以静脉窦破损处为中心，用咬骨钳呈环状咬一圈.暴露静脉窦的两端。小心游离骨瓣，以吸引器吸住破损口，同时以生理盐水不断冲洗，以便看清静脉窦破损位置、大小和形态。随即以棉片压迫出血。再根据静脉窦破裂的具体情况，选择不同的修补材料和方法。3.修补方法(1)静脉窦损伤缝合：上矢状窦或横窦破裂时，可用小号脑压板压在裂口上，然后用小针细线间断缝合或连续缝合裂口.一边缝合一边向后退减压板。最后再于表面覆盖一片明胶海绵，压迫片刻止血。(2)静脉窦缺口修补：锐器或火器直接损伤静脉窦，这类损伤往往有部分静脉窦壁的缺失。出血凶猛，抢救时应先暂时压住出血破口，同时迅速扩大骨窗，显露静脉窦的两端，以便使用暂时断流夹控制出血。然后利用破裂静脉窦附近的硬脑膜外层翻瓣，覆盖修补裂口，或用相邻的硬脑膜或人脑镰、小脑幕翻转瓣修补，或用事先准备好的静脉壁或颞肌筋膜修补。(3)静脉窦断裂修补木：此法通常切取病人一段大隐静脉或以人工血管、补片做移植吻合，方法是：先用吸引器吸净静脉窦断裂处的血凝块，并以10U/200ml的肝素溶液冲洗窦腔、继而将静脉移植段套在一段粗细适当的导管上，排除空气，再将导管两端的裸露部分插入两端窦腔。继而将静脉移植段套紧以控制出血。然后开始吻合。先吻合近端再吻合远端，当吻合至最后3〜4针时暂不结扎缝线，此时剪断环形结扎线拔出套管，最后结扎吻合口缝线。手术宜在显微镜下操作，必须严防空气栓，同时不断向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。4.止血，缝合术后妥善止血，分层缝合头皮。【注意事项】1.静脉窦破裂术前准备必须充分。2.静脉窦破裂的修补。须根据具体情况选择适当的方法。切勿不论大小一律用明胶海绵填塞。3.当静脉窦壁上有小破损时，不能妄加填堵，必须用活体组织修补。4.术后须给予适量的抗凝药治疗。【手术后并发症】术中、术后大出血。2.血栓形成或空气栓塞。术后感染。第九节颅骨凹陷骨折整复术【适应证】1.骨折凹陷＞1cm者。2.凹陷骨折引起神经功能障碍者。3.凹陷骨折引起癲痫者。4.骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。5.骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。6.颅骨凹陷影响外观者。【禁忌证】1.颅骨凹陷＜0.5cm。2.小儿乒乓球凹陷骨折。3.位于静脉窦附近的凹陷骨折，无任何神经症状及体征者。【术前准备】1.根据解剖部位做相应术前准备。2.备皮、配血等。【操作方法及程序】1.根据骨折部位选择头皮切口，多用‘‘马蹄形”切口或直切口。2.分离皮瓣。3.骨折复位。4.对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近旁钻孔，用骨橇经骨孔伸至凹陷区中心，利用杠杆力量将其复位。对为时过久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其橇起复位。对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之。对较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定。对粉碎性凹陷骨折，摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积。5.缝合头皮。【注意事项】1.粉碎性凹陷骨折，骨折区接近静脉窦时应注意小心取出骨片，若未明显压迫静脉窦，可保留骨片，以免静脉窦破裂出血。2、应注意凹陷骨折内板损伤多较外板大。【手术后并发症】1.静脉窦出血。2.伤口感染。第十节颅骨成形术【适应证】1.美容。2.保护脑组织，保持脑稳态。3.颅骨缺损综合征（头痛、易激惹、癫痫、头晕、局部疼痛、搏动感、心理障碍等）。4.患者有心理障碍，影响正常工作。5.颅骨缺损直径＞3cm。【禁忌证】局部有感染。颅内压高。【术前准备】1.单纯修补手术如单纯颅骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修补。2.开放性颅脑外伤应在初期清创术后，伤口愈合3〜6个月始考虑颅骨成形术。3.感染伤口修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。4.去骨瓣减压术术后患者应在颅高压解除后考虑修补术。5.修补材料的选择包括自体骨、异体骨、金属材料与非金属材料，根据具体情况选择。【操作方法及程序】1.体位根据缺损部位而定。2.消毒。3.暴露。一般用原切口，小心分离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘。4.修补方法有镶嵌法与覆盖法，根据材料选择具体的方法。5.关颅，缝合头皮。【注意事项】1.术前、术后应用抗生素。2.分离皮瓣时要小心分离，不宜将头皮分离过薄，勿分破，以免脑脊液漏造成感染。【手术后并发症】1.感染。2.固定物松动。3.硬脑膜外积液或血肿。4.头皮缺损、材料外露。第十一节脑脊液漏修补术【适应证】1.脑脊液漏经2--3周非手术治疗未见好转者。2.脑脊液漏反复发作者。3.因脑脊液漏引发化脓性脑膜炎、鼻旁窦（副鼻窦）炎或中耳乳突炎者。4.脑脊液漏口较大者。【禁忌证】1.脑脊液漏经非手术治疗可能或已经治愈者。2.病情危重者。【术前准备】1.可行脑池造影或螺旋CT等检査明确漏门位置。2.静脉预防性应用抗生素。3.可腰椎穿刺或应用甘露醇降低颅内压。【操作方法及程序】1.体位仰卧位。2.开颅脑脊液鼻漏多采用冠状切口单额或双额骨瓣.骨瓣内侧缘应距中线至少1cm，以避开上矢状窦和蛛网膜颧粒，骨窗周围悬吊硬脑膜。脑脊液耳漏多采用颞骨鳞部骨瓣、骨窗后方达乳突上部，咬除骨质平颅中窝底，乳突气房以骨蜡封闭，骨窗周边悬吊硬脑膜。3.打开硬脑膜单纯额窦漏口可不打开硬脑膜，单独行硬脑膜外入路修补。4.探查修补缺损脑压板抬起额极与颞极，从硬脑膜下辨别颅底硬脑膜缺损处，锐性分离硬脑膜，从硬脑膜外探査颅底骨质缺损。严密修补硬脑膜上的破口，一般用骨膜或颞肌筋膜修补。肌肉填塞骨缺损，大块明胶海绵附以医用胶平铺粘貼于漏口上，最后可用带蒂骨膜瓣覆盖骨缺损，并用丝线固定于硬脑膜。5.术毕庆大霉素生理盐水冲洗，硬脑膜下注水观察硬脑膜是否漏水、严密缝合硬脑膜。回纳骨瓣，缝合头皮。【注意事项】1.术前、术后应用抗生素。2.若额窦开放应清除其黏膜，封闭额窦，以防黏液囊肿形成。3.若缺损位于岩骨后面_须剪开小脑幕，从硬脑膜下用肌肉或筋膜修补硬脑膜。【手术后并发症】1.上矢状窦、Labbe静脉损伤。2.额叶、颞叶牵拉致皮质损伤。3.癫痫。4.切口感染。5.嗅觉丧失。6.—次手术修补不成功。第4章颅脑肿瘤第一节大脑半球神经胶质瘤切除术【适应证】一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先釆取手术治疗。【禁忌证】1.病人全身情况不能耐受手术者。2.复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延长生命者。3.病人及家属放弃手术治疗者。4.复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活质量者。【术前准备】1.术前一般准备同其他颅脑手术，要求资料齐全。2.脑水肿严重、巨大肿瘤待手术期间给予脱水药和（或）激素治疗。3.根据国内实际情况，在病人授权下也可以由家属签字，一方面充分交代手术利弊、手术凤险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意保护性医疗。【操作方法及程序】1.头位依肿瘤所在额、颞、顶、枕不同部位，灵活确定病人体位和头位，安置头架固定，令病变处在显微镜垂直光束下。2.皮肤切口根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微创理念引人皮肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。3.开颅根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。4.悬吊砍脑膜骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后引起局部硬脑膜剝离。5.硬脑膜切开“十”字彤或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方法降低颅内压。6.肿瘤切除(1)硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B超探査。(2)肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。(3)见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检査。(4)肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除。(5)肿瘤位干功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区皮质的干扰。(6)肿瘤位置深在，或位于功能区下方(如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”)，可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿瘤。(7)肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌。(8)肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。①额叶切除木，切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥静脉，经纵裂切断胼周动脉分支，保护好大脑前动脉主干。在中央前回前2cm处切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。②颞叶切除术。在颞侧分离侧裂，可保留颞上回上层，切断大脑中动脉进入颞叶的分支，注意保护大脑中动脉主干。颞叶切除范围在颞极后6〜7cm，优势侧半球适当保守，可切除5〜6cm。在颞叶内侧面操作要注意保护好大脑后动脉。切除优势半球颞叶时，保留颞上回后半部分。③枕叶切除术：切除范围在枕极向前7cm。切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。(9)肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。(10)肿瘤广泛浸润，难以全切除时，可行部分切除、去骨瓣减压或颞肌下减压(外减扭)，必要时亦可行非功能区脑组织切除(内减压)。7.关颅通常情况下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮肤，如果术中脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。如果肿瘤恶性程度高，切除不彻底，术中脑水肿严重，可做去骨瓣或颧肌下减压、硬脑膜开放或取筋膜做减张缝合。8.术中应用抗癲确药物如丙戊酸钠。9.术后处理可于术前预防性应用透过血脑屏障效果较好的抗生素，术后24h内可追加1次。术后给予激素治疗脑水肿，酌情使用，一般不超过1周。抗癫痫药物治疗如丙戊酸钠或卡马西平，术后持续3个月左右，注意监测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当延长。【注意事项】1.肿瘤范围判定。大脑半球神经胶质瘤多呈浸润性生长，界限不清，应充分应用影像学检査定位，配合术中B超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。2.正确处理彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系。在不危及生命和不过多损害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。3.术中减压不宜过快。对于范围广泛的巨大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压或缩小体积过快，应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。4.为术后综合治疗创造条件。手术达到充分的减压，有利于缓解术后放射治疗引起的脑水肿所导致的颅内压增高。5.术后尽早放射治疗和（或）化疗。【手术后并发症】1.神经功能缺失。2.术后脑水肿。切除肿瘤后必要时行去骨瓣减压或颞肌下减压，应用脱水药、糖皮质激素等对症治疗。3.癫痫。4.颅内感染和伤口感染。5.术后颅内血肿。6.下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分支血管的损伤、闭塞。第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术【适应证】单侧生长或双侧生长的大脑镰旁脑膜瘤均属手术适应证。【禁忌证】1.全身状况不能耐受于术。2.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影傈学资料。MRI和CT可以确定肿瘤性质、具体位置（位于大脑镰的前、中、后1/3）和肿瘤的大小。脑血管造影可以了解肿瘤与上矢状窦、大脑皮质引流静脉以及大脑前动脉的关系，并可了解肿瘤供血来源和血运情况。2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。3.术前30min静脉给予抗生素。4.对于无癫痫病史者，术前1周口服內戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠针剂，预防发作。【操作方法及程序】1.患者的头位稍高于心脏水平。使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于大脑镰前1/3，取仰卧位，头抬高10°〜15°。位于大脑镰矢状窦中1/3，取仰卧位，头抬高30°。位于大脑镰后1/3，取俯卧位，屈颈10°〜15°。2.肿瘤位于一侧时，可采用单侧开颅，“马蹄形”切门，皮瓣基于颞侧或皮瓣过中线1cm(中线钻孔跨过矢状窦而达对侧)。对于体积较大的大脑镰两侧的脑膜瘤，可采用过中线“马蹄形”切口，基底位于肿瘤较大的一侧。3.距离矢状窦1〜2cm处马蹄形剪开硬脑膜并翻向中线，沿大脑纵裂暴露肿瘤。4.肿瘤切除。肿瘤不大时，可先分离肿瘤与大脑镰的附着处，再分离肿瘤的四周，注意保护胼周动脉。如肿瘤较大，暴露一部分肿瘤后，可用超声吸引器(CU-SA)将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。基底比较宽的脑膜瘤，可在距肿瘤1〜2cm处，将受累的大脑镰一并切除，再通过大脑镰的缺损处切除向对侧生长的脑膜瘤。对于双侧肿瘤也可先切除较大的一侧肿瘤，然后切开大脑镰，再将对侧肿瘤分离后切除。5.确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。6.术后激素治疗从减量到停止大约1周时间，如果有严重脑水肿可适当延长。预防性应用抗生素24h。7.术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。对中老年病人或手术耗时较多的病人，应常规采取预防静脉血栓栓塞措施，如间歇气压装置(IPC)和梯度压力弹力袜(GCS)联合应用。也可用低剂景普通肝素(LDUH)或低分子量肝素(LMWH)药物预防，但高出血风险患者慎用抗凝药。8.持续使用抗癫痫药物3〜6个月，有癫痫病史的患者应适当延长。【注意事项】1.开颅后应保护中央静脉，可采用中央静脉前方或后方入路，避开该静脉。2.肿瘤如累及下矢状窦可一并切除。3.如双侧大脑镰脑膜瘤一期手术困难，可分两期切除。此时皮骨瓣不要过中线，以便给二期手术留有余地。4.对肿瘤附着的大脑镰可用激光气化处理。【手术后井发症】肢体瘫痪或失语。术后颅内血肿。脑水肿和脑梗死。癫痫。脑脊液漏。切口及颅内感染。第三节 矢状窦旁脑膜瘤切除术【适应证】1.任何部位的原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，均应手术切除。2.合并颅骨受侵犯的脑膜瘤。【禁忌证】1.全身状况不能耐受手术。2.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影像学资料。MRI和CT可以确定肿瘤的具体位置(位于矢状窦的前、中、后1/3)、肿瘤的大小，是矢状窦单侧抑或双侧肿瘤。CT的骨窗像还可以提供与肿瘤相邻颅骨受侵犯的情况、脑血管造影可以了解矢状窦的通畅情况、肿瘤血供来源和肿瘤的血运，以及肿瘤周围引流静脉的分布情况。2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。対于脑水肿严重者：(1)手术前至少口服激索1周，甲泼尼龙片5mg，或泼尼松每日2次。(2)手术当天静脉给予激素，甲泼尼龙80mg，或地塞米松10m。3.术前30min静脉给予抗生素。4.对于无癫病病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠，预防癫痫发作。【操作方法及程序】1.患者的头位稍高于心脏水平，使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于矢状窦前1/3，取仰卧位，头抬高1位于矢状窦中1/3，取仰卧位头抬高30°。位于矢状窦后1/3，取俯卧位，屈颈10°〜15%或取侧卧位，头部抬高与床面呈45°角。2.切口的设计主要根据肿瘤的位置_肿瘤位于矢状窦前1/3可选用冠状头皮切口。位于矢状窦中1/3，取“马蹄形”切口，过中线2cm，皮瓣翻向外侧。位于矢状窦后1/3，取“马蹄形”切口，过中线2cm，皮瓣基底位于颞后枕下区。3.沿肿瘤边缘（距肿瘤1cm）弧形剪开硬脑膜，基底位于矢状窦，保留与肿瘤连接的硬脑膜，便于牵拉肿瘤，小心避免损伤硬脑膜下方的引流静脉。4.肿瘤切除。对于瘤体部分显露下脑外，而大部分埋在脑实质内的肿瘤，可先沿肿瘤与脑组织之间的蛛网膜分离，找出肿瘤边界，由浅入深，由非功能区到功能区。对穿入肿瘤的血管，依照先动脉后静脉的原则电灼。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。牵拉肿瘤方向始终向中线矢状窦一侧，待肿瘤从脑实质内分离出来后，再电灼并剪开肿瘤与矢状窦的附着点，对于肿瘤暴露在脑皮质较多者，可先分离肿瘤与硬脑膜以及矢状窦的附着处，然后再做肿瘤与大脑皮质的分离，此法先阻断肿瘤基底供血，因此出血少。中央区的窦旁脑膜瘤有时会有中央静脉跨过肿瘤生长，可沿中央静脉前后切开肿瘤，然后再分块切除肿瘤组织，小心分离中央静脉，再切除肿瘤的剩余部分。5.矢状窦的处理：①电灼矢状窦侧壁：适用于肿瘤较小且与矢状窦侧壁附着面不大。②矢状窦侧壁修复：矢状窦侧壁被肿瘤广泛侵犯，矢状窦尚通畅者，可切除受累窦壁后，用补片修复。③切除已闭塞的矢状窦：适用于肿瘤已侵入上矢状窦或包绕该窦者，可根据磁共振静脉造影（MRV）或脑血管造影（DSA）确定受累的矢状窦已经完全闭塞方可切除。矢状窦前1/3无论是否闭塞，切除后多无大危险，矢状窦中、后V3如闭塞可以切除，否则将十分危险。方法：在对侧距矢状窦1cm处平行剪开硬脑膜，牵开大脑半球暴露大脑镰，用2-0丝线在欲切除的矢状窦前端和后端缝扎，切除闭塞矢状窦及相连的肿瘤。④如须切除受肿瘤侵犯尚通畅的矢状窦，须行矢状窦再造。可用大隐静脉或人工血管吻合替代。6.确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。7.术后将患者送至重症监护室（ICU）监护24〜48h。病人麻醉清醒后，立即进行神经功能评估。8.术中及术后当夭须静脉应用抗癫痫药，如丙戊酸钠，预防癫痫发作。9.术后激素治疗从减量到停止至少1周。如果脑水肿或大脑皮质受侵明显可适当延长。预防性应用抗生素24h。10.术后使用弹力袜，鼓励病人尽早下地活动，以减少下肢静脉血栓形成的风险.11.持续使用抗癫痫药物3〜6个月，有癲痫病史的病人应适当延长用药时间。【注意事项】1.术中切除肿瘤时，注意保护脑组织及脑血管，特别是中央区和中央静脉，以防术后严重脑水肿。2.术中暴露矢状窦出血较多时，以明胶海绵压迫多可以控制。3.电灼矢状窦侧壁时不断用生理盐水冲洗，防止温度过高导致矢状窦内血栓形成。【手术后并发症】1.术后颅内血肿。2.脑水肿和脑梗死。3.癫痫。4.空气栓塞。5.硬脑膜外及硬脑膜下血肿。6.脑脊液漏。7.切口及颅内感染。第四节 大脑凸面脑膜瘤切除术【适应证】1.有临床症状的脑膜瘤，应首选手术治疗。2.复发的大脑凸面脑膜瘤。3.患者和家属要求手术切除的临床无症状和体征的脑膜瘤。【禁忌证】1.偶然发现的无症状脑膜瘤，影像学检査无明显占位效应，可定期行MRI复査随访。2.全身状况不能耐受手术。3.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影像学资料，包括MRI、CT明确肿瘤与周围组织结构的毗邻关系，估计术后可能发生的神经系统功能损害），必要时行脑血管造影（了解肿瘤的血运、供血动脉来源及引流静脉情况）。2.脑电图检査可用丁手术前后病人癫痫状况的评估以及抗癲药物疗效的评定。3.对于脑水肿严電者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。4.术前30min静脉给予抗生素。5.对于无癫痫病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给药预防癫病发作。【操作方法及程序】1.头位根据肿瘤的位置及大小决定。大多数的额叶、颞叶、顶叶的凸面脑膜瘤可采用仰卧位，枕叶或较大的顶叶脑膜瘤可采用俯卧位、侧卧位或半坐位。用头架固定头位，使切口位置位于最高点，骨瓣与地面平行。2.切口根据肿瘤的位置和大小(以肿瘤为中心)设计，要考虑皮瓣的血供和美观，通常采用“马蹄形”切口。如采用微骨孔入路，术前1d于肿瘤头皮投影处放置标志物(marker)，并行MRI或CT扫描定位对于小的病灶，术中可应用立体定向或神经导航。3.可将皮瓣与骨瓣一起翻开，也可钻孔后以铣刀取下骨瓣。如颅骨受侵，可咬除或用锉刀锉平被腐蚀部分、单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。4.环绕肿瘤边界外1cm处剪开硬脑膜。如肿瘤与硬脑膜附着点小可采用“马蹄形”切口。保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。5.肿瘤切除。用双极电凝镊在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，使用脑棉确保分离界面完整。肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器(CUSA)做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤四周的边界，可避免过度牵拉脑组织并有利于肿瘤切除、对于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除肿瘤组织，也可用激光气化以减小肿瘤体积，在肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血血管。切除肿瘤累及的硬脑膜并电凝硬脑膜缘。6.确切止血，氧化纤维素(surgicel)覆盖瘤床，仔细缝合或严密修补硬脑膜，逐层关颅。7.术后激素治疗从减量到停止至少1周。预防性应用抗生素24h。术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险.持续使用抗癱痫药物3〜6个月，有癫痫病史的患者可适当延长用药时间。【注意事项】1.开颅翻开骨瓣是手术出血最多的阶段，应尽快控制。2.尽早处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。3.操作轻柔，减少牵拉周围正常脑组织。4.切除侧裂区凸面脑膜瘤时应注意大脑中动脉是否与肿瘤粘连。5.侵蚀颅骨以及头皮的肿瘤必须剔除，未造成局部骨缺损者，行灭活处埋后骨瓣复位。形成骨缺损者，彻底切除病骨井一期修补。【手术后并发症】1.肢体功能障碍。2.术后颅内血肿。3.脑水肿和脑梗死。4.癫痫。5.脑脊液漏。6.切口及颅内感染。第五节鞍结节脑膜瘤切除术【适应证】如病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意，应积极手术治疗。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术。2.肿瘤包绕视神经、颈内动脉及其主要分支或明显侵及下丘脑者，手术应慎重考虑。 3.病人及家属拒绝手术。【术前准备】1.复习影像资料，包括MRI、CT（评价颅骨改变及肿瘤钙化等）和血管造影（评价供血动脉、颈内动脉受累程度）。2.对于存在严重水肿者术前可静脉给予激素治疗。3.术前30min静脉给予抗生素。【操作方法及程序】1.患者仰卧位，头抬高10°〜15°，稍后仰。2.冠状皮肤切口，单侧额下入路，也可采用单侧额旁及翼点入路。常规消毒铺巾。头皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前。颞肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以保护颞浅筋膜走行的面神经支。在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣（如果肿瘤较大，可行双侧额下入路）。3.平行于颅前窝底，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自持脑压板向上轻轻抬起额叶，必要时可用过度换气降低颅内压。4.采用翼点入路者可适当将骨瓣的前缘向眶缘靠拢。弧形剪开硬脑膜，翻向蝶骨嵴方向。先解剖侧裂池蛛网膜，放出脑脊液以减少脑组织张力，增加显露空间。沿蝶骨嵴和额下轻轻抬起额叶，可见到肿瘤。5.肿瘤切除有三个主要步骤：断其血供；削减肿瘤大小；从周围组织分离肿瘤包膜。切断肿瘤来自筛动脉的血供很重要。若肿瘤已部分侵及硬脑膜，要沿着肿瘤硬脑膜侵及边缘电凝其血管，切断肿瘤血供。首先在包膜内切除肿瘤组织，减少肿瘤体积。对于较大的肿瘤可用超声吸引器。肿瘤体积缩小以后，有利于从周围组织剥离肿瘤包膜，及分离切除视神经和大脑动脉环（Willis环）前支附近的肿瘤。肿瘤累及的硬脑膜应尽可能切除或电灼。地毯样生长的脑膜瘤可能侵犯颅骨，尽可能将其一并切除。6.术中可局部应用罂粟碱缓解血管痉挛。彻底止血后关颅。7.术中给予抗癫痫药物。8.术后激素治疗递减至停用至少1周，如水肿严重可适当延长。预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动，防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续3〜6个月，如有癫痫病史者则须延长。【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。2.减少接触、牵拉正常组织。3.尽量避免损伤视神经及其供血动脉，4.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。5.对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）可以采用次全切除。6.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探査切除海绵窦肿瘤。【手术后井发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉及其穿支等。3.下丘脑等重要神经组织损伤。4.术后颅内血肿。5.脑水肿和脑梗死。6.癫痫。7.脑脊液漏。8.伤口及颅内感染。第六节 经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包括：1.垂体微腺瘤。2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。3.大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭窄处＞1cm。4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦入路手术切除部分或大部分肿瘤以减轻或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创造条件。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。2.鼻咽及鼻旁窦各种慢性炎症。3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭窄处＜1cm。4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。6.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.内分泌检査：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。2.影像学检査：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。3.药物准备，术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激素。4.术前3d用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前1d剪鼻毛。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管，病人半坐位，失后仰25°，右旋15°〜30°，术中应用C形臂X线机神经导航定位。2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路（鼻孔较小者可用经唇下入路），常规消毒铺巾。在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分离左侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，离断鼻中隔软骨与骨性部分连接处，沿筛骨垂直板右侧继续分离直至蝶窦前壁。安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩张器，牵开双侧黏膜。咬除筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进入颅前窝。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极电凝使其皱缩，以免不必要的出血。4.切开鞍底鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。5.切开鞍底硬脑膜先用细长穿刺针穿刺硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤或误人蛛网膜下隙的情况。尖刀“十”字切开硬脑膜，硬脑膜切开的范围应小于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。6.肿瘤切除少数微腺瘤生长于腺垂体（垂体前叶）内，应在垂体硬脑膜下和垂体表面之间探査有无微小肿瘤，再“十”字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。另外，要防止蛛网膜破损，若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞，并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。7.术后处理根据手术中出血情况，可在术后第1〜3天拔除填塞的油纱条。术后给予抗生素3d至1周。给予甲泼尼龙80mg/d或地塞米松10〜20mg/d，持续1周后逐渐减量或改口服补充激素，如甲泼尼龙片或泼尼松片，一般不用甘露醇等脱水药。有尿崩者应及时给予血管升压素（抗利尿激素），并注意调整水、电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖变化，【注意事项】1.尽可能充分暴露鞍底。2.蝶窦前壁的切除范围勿超过蝶窦的开口，以防伤及颅前窝重要结构。3.不宜过分牵拉、剥离蝶窦