糖尿病足诊治进展

糖尿病足诊治进展汇报人：内容提要评估清创修复糖尿病足病现状中国糖尿病足平均患病率达5.7%，接近亚洲水平但低于全球平均水平。我国城市糖尿病足患者约占糖尿病住院患者的1.6%-6.4%,在患病率上，男性高于女性（6.6%vs.4.8%）我国三级医院中27.3%

的截肢发生在糖尿病足患者中，在排除交通事故等引起的紧急截肢后，该比例至

56.6%。80%以上的糖尿病患者截肢源自糖尿病足溃疡。糖尿病患者比非糖尿病患者截肢风险高15-20倍

LancetDiabetes&Endocrinology,2016,4(4):297-298.糖尿病足的定义和有关名词糖尿病足：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏糖尿病足溃疡：糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关糖尿病足评估WoundRepairRegen，2000，8(5):347－352．黑期：组织坏死期黄期：炎性渗出红期：肉芽组织粉期：上皮化期糖尿病足评估：创面颜色糖尿病足黑期：组织坏死期；局部缺血、焦痂形成、牢固覆盖创面黄期：炎性渗出期；由坏死组织残留物、炎性分泌物组成的创面红期：肉芽组织期；血流重新灌注，肉芽组织生长，创面周边表皮开始爬行粉期：上皮化期;肉芽组织全部或大部填满创面，表皮由周边向中央生长

1级表浅性溃疡没有感染0级无溃疡但存在高危因素2级深部溃疡未累及骨质3级深部溃疡脓肿骨质受损4级局部坏疽溃疡感染

5级

全足坏疽FromMeggitt&Wagner

糖尿病足评估：Wagner分级糖尿病足清创创面分期处理原则：清创：黑期、黄期(坏死、炎性渗出期)修复：红期(肉芽生长期):促进新生血管生成和肉芽形成

粉期(上皮化或瘢痕收缩期):促进伤口上皮形成和收缩糖尿病足清创早行切开引流，切开范围要够大，以保证引流通畅创面分期分批蚕食清创，对已明确坏死的组织，及时清创，对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织暂时保留对于失去生机的皮下组织、脂肪组织、筋膜、肌肉都应切除对坏死的肌腱，为保留患肢功能，做最大限度的保留对感染严重造成骨质破坏、骨髓炎者，可逐步清除坏死的碎骨潜行窦道应早期及时切开引流，对于减轻炎性反应、缓解皮肤张力、防止炎性反应向深部组织进一步发展有利感染性创面清创要点1、早行切开引流，切开范围要够大，以保证引流通畅2、创面分期分批蚕食清创，对已明确坏死的组织，及时清创，对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织暂时保留3、对于失去生机的皮下组织、脂肪组织、筋膜、肌肉都应切除4、对暴露的肌腱，为保留患肢功能，做最大限度的保留；中华损伤与修复杂志（电子版），2009；4(4):375-383.5、对感染严重造成骨质破坏、骨髓炎者，可逐步清除坏死的碎骨6、潜行窦道应早期及时切开引流，对于减轻炎性反应、缓解皮肤张力、防止炎性反应向深部组织进一步发展有利清创技术

锐器超声水流化学酶学蛆虫负压锐器清创：适用于感染性创面形成的组织坏死、脓肿形成，压力性溃疡（胼胝）清创。需要注意一下问题：1、由于足部解剖特点，当感染发生时，病灶易沿着肌筋膜组织间隙扩散，因此，皮下组织坏死范围往往大于皮肤表面坏死范围，在切开坏死的皮肤后需要探查皮下的腔隙和窦道2、另外，由于足背肌肉较少，皮肤和肌腱清除后可造成骨组织外露，继发脱水、坏死，因此，锐器清创应适当保守，将坏死组织去除即可3、切开部位：(1)脓肿选择平卧位或站立位最低点、张力最高点处切开;(2)尽可能选择足部纵行切口，切口充分照顾到足背、足底的动脉弓，特别是较深的清创;(3)足底切口除压力性溃疡形成的胼胝外一般切口需要避开承重、摩擦部位VascSurg,

2016,

63(2Suppl):

S3-21.“蚕食法”清创主张对创面分期分批清创，具体做法是对已明确坏死的组织，及时清创，对于界限不清、难以确定是否完全坏死的组织暂时保留，保持创面引流通畅，每日观察再作进一步清创，避免清理过多，损伤正常组织。对潜行窦道性创面应早期及时切开引流，对于减轻炎性反应、缓解皮肤张力、防止炎性反应向深部组织进一步发展有利姜玉峰,许樟荣,付小兵.糖尿病足创面修复过程中清创问题外科手术清创感染性创面的清创的方法，目前存在争议的观点是一次性的外科手术清创还是分次的“蚕食法”清创。大多数骨科或创伤科医生都坚持一次性手术清创，这种清创方法可以尽快去除坏死组织控制感染以达到缩短愈合时间超声清创药物清创1、延时

清创需要在系统评估后开始，但部分创面情况特殊的患者也可以在创面初步评估后即开始清创，这些创面大多数属于感染性创面，尽可能在独立的空间或在足病工作室清创。对于深部脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎应紧急予以相应的外科处置，这是防止感染扩散的重要手段HingoraniA,LamuragliaGM,HenkeP,etal.JournalofVascularSurgery,2016,63(2Suppl):3S.一、感染性创面清创误区误解“蚕食法”清创，导致清创不彻底，减压引流不充分，感染不能得到及时有效控制，甚至扩散出现严重毒血症或败血症，对于感染组织和脓肿，切开引流是必须的。不应该采取刺破引流的方法，因为这种方法不能提供足够的引流2、误解感染性创面清创误区

当需要在很短时间内清除大量的坏死组织，如处理引起全身性败血症，气性坏疽或坏死性筋膜炎的感染性创面时，外科清创是最有效的手段，有效的、规律的外科清创较不规律的清创恢复更快3、超范围处理感染性创面清创误区对于感染严重造成骨质破坏、经评估可以通过药物规范治疗从而保肢的骨髓炎者，可逐步清除坏死的碎骨片4、骨髓炎处理感染性创面清创误区

糖尿病慢性伤口易导致细菌生物膜的形成。而细菌生物膜可能是慢性伤口难以愈合的一个重要原因；对伤口实施清创可破坏形成的生物膜，减少伤口上的细菌定植，生物膜存在识别困难和缺乏有效处理手段导致创面难愈合5、生物膜处理感染性创面清创误区由于下肢缺血、缺氧和微循环障碍，创面自我修复能力严重降低。需先行血运评估，待血运改善后再行清创手术待坏疽范围局限，与周围正常组织分界清楚时再行处理不可过早清创，清创时范围要小，不可一次将坏死组织全部清除，以免造成创面扩大锐器清创过程中因为创伤、出血，进而启动凝血机制，从而微血管内血栓形成，往往进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死，这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因在充分改善下肢血供后，并且缺血组织充分度过了再灌注损伤期，再予实施手术清创二、缺血性创面清创要点姜玉峰,许樟荣,付小兵.糖尿病足创面修复过程中清创问题[J].中国实用内科杂志,2016,(1):13-15.未做充分评估即行清创。特别是未做下肢血管的评估就清创，导致创面继续缺血坏死扩大缺血性创面清创误区湿性坏疽：肢端循环障碍导致肢端缺血坏疽，伴组织感染，在坏疽部位或周围形成感染创面，局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者伴有毒血症或脓毒血症等临床表现

湿性坏疽应及时切开引流以达到创面减压的目的

当合并下肢血管病变时应避免清创时造成更大范围的组织坏死，可在充分改善下肢血运后再行清创三、缺血感染性创面清创要点1、延误清创未准确评估识别，对与缺血坏疽同时存在的感染性组织的评估不到位

未及时清除组织感染形成的脓肿和坏死组织，导致组织张力增加感染加重

过度依赖全身抗菌素使用湿性坏疽清创误区对感染组织血供情况评估不到位，对缺血创面清创的“度”把握不准；血供未改善之前清创过度；未正确采用“蚕食法”清创2、过度清创湿性坏疽清创误区糖尿病足创面修复

修复期处理原则是为创面生长提供良好的环境和条件，促进成纤维细胞的增殖和基底肉芽组织快速增长使创面进入上皮化期，创面愈合。目前，在创面修复期采用的方法较多，针对不同时期创面特点应用多种方法治疗可以提高疗效缩短病程Woundhealingdressingsanddrugdeliverysystems:areview[J].PharmSci2008;97:2892–923.修复期处理原则在湿润的环境中成纤维细胞生长速度最快，细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质并刺激巨噬细胞释放多种生长因子，使血管行成加速，并加速肉芽组织的形成湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，有助于创面愈合能促进上皮表层细胞活动，有利于伤口迅速愈合“湿性愈合理论”

创面修复锐器清创、超声清创、敷料清创封闭式辅助负压治疗自体富血小板凝胶治疗自体点状全层皮肤移植治疗异体脱细胞真皮治疗生长因子创面下注射治疗生物敷料治疗拉扣器治疗自体富血小板凝胶联合缝合治疗自体富血小板凝胶联合异体组织皮治疗物理治疗创面修复治疗技术创面负压治疗(NPWT)可以达到更好的清创效果，只要具备有中心负压条件的医院都可以采用中心负压作为负压源开展NPWT，不仅达到清创效果还有充分的引流减轻组织水肿作用封闭式负压引流特别设计的增厚鞋垫可帮助溃疡愈合，但治疗急性病变时不作为首选治疗鞋的真正目的是预防而不是治愈减轻足底压力，改善局部血液循环，加速急性糖尿病足溃疡愈合过程预防高危足发展为糖尿病足溃疡，减轻由于足底压力增加造成的疼痛可移动式支具鞋、减压鞋敷料治疗传统敷料：生理盐水纱布，凡士林纱布，碘伏纱布，庆大霉素纱布，雷呋奴尔纱布，灭滴灵纱布现代新型敷料：银离子类敷料，泡沫类敷料，高渗盐类敷料，藻酸盐类敷料，脂质水胶体类敷料，水凝胶类敷料，亲水纤维类敷料，半透膜类敷料，软聚硅酮类敷料，生物型创面基质敷料现代敷料—泡沫敷料

优点：促进肉芽及上皮组织生长吸收大量渗液舒适，可塑性好，适合身体各个部位不损伤脆弱组织可用于感染伤口缺点：

不能用于太干的伤口不透明，不方便观察生物基质敷料-脱细胞猪真皮基质敷料同种脱细胞异体真皮自体皮片移植术自体富血小板凝胶治疗APG含有丰富的生长因子和纤维蛋白，血小板a-颗粒与钙结合后能够释放各种生长因子，相互协同促进溃疡愈合，丰富的纤维蛋白为创面愈合提供支架作用APG呈胶状，封闭了伤口，提供了湿润的愈合环境，有利于肉芽组织生长和表皮爬行，符合目前“湿性愈合理论”APG对金黄色葡萄球菌有明显抑制作用，最大抑菌作用在前4h，最长可持续时间24h创面生物制剂（细胞因子）治疗成纤维细胞生长因子表皮生长因子内皮生长因子血小板源生长因子转化生长因子局部因素坏死组织与清创局部制动创面感染处理神经因素局部