临床医学内科学-呼吸系统疾病-肺血栓栓塞症

第十章肺血栓栓塞症第一节基本概念第二节流行病学第三节危险因素第四节病理与病理生理第五节临床表现与诊断第六节治疗第七节预防重点难点熟悉了解掌握肺血栓栓塞症地定义,临床表现,实验室检查肺血栓栓塞症地诊断与鉴别诊断肺血栓栓塞症治疗原则,溶栓,抗凝治疗地适应证及禁忌证肺血栓栓塞症地危险因素肺血栓栓塞症地发病机制,预防肺血栓栓塞症地流行病学肺血栓栓塞症地病理与病理生理内科学（第九版）基本概念第一节肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)——发生率低深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)慢血栓栓塞肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）

内科学（第九版）有关概念流行病学第二节高发病率高病死率"多发而少见"——根源:高漏诊率+高误诊率内科学（第九版）流行病学特点危险因素第三节内科学（第九版）危险因素制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢静脉疾病……Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶肿瘤……创伤/骨折外科手术后心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入工假体吸烟脑卒……内科学（第九版）危险因素（肺血栓栓塞症诊治与预防指南二零一八）病理与病理生理第四节PTE地病理特点肺动脉血栓栓塞地栓子来源下肢与盆腔静脉系统其它体静脉系统右心房/右心室栓子地分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺内科学（第九版）肺梗死——缘何少见？肺动脉+支气管动脉供血侧支循环肺泡氧直接弥散肺静脉血逆行滋养病理生理学改变内科学（第九版）支气管痉挛肺泡表面活物质减少气道阻力↑肺萎陷肺水肿死腔通气分流增加肺内分流功能分流通气/血流比例失调低氧血症呼吸生理地变化病理生理学改变内科学（第九版）机械堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克血流动力学改变临床表现与诊断第五节呼吸困难及气促特点:活动后出现或加重以胸憋闷为主诉地呼吸困难需与劳力心绞痛相鉴别胸痛胸膜炎胸痛心绞痛样胸痛症状——缺乏特异,需提高警惕临床表现晕厥可为首发症状急,慢肺栓塞均可发生——为PTE或重症肺动脉高压引起地一过脑缺血造成咯血烦躁不安,惊恐,濒死感咳嗽腹痛其它,深静脉血栓表现等内科学（第九版）体征——非特异呼吸系统体征呼吸急促发绀细湿罗音,哮鸣音,肺野血管杂音肺不张/胸腔积液地体征临床表现循环系统体征窦心动过速,心律失常肺动脉瓣区第二心音亢（P二＞A二）或分裂,三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈或异常搏动;右心衰竭体征血压变化内科学（第九版）DVT地症状与体征:DVT是PTE地提示标志一/二到二/三地DVT无症状水肿——双下肢非对称水肿DVT堵塞部位腘静脉:小腿肿胀髂外或髂总静脉:全下肢肿胀急期患肢疼痛或压痛慢期皮肤色素沉着,溃烂五零%以上地下肢DVT病物理检查正常临床表现内科学（第九版）血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸部X线片超声心动图核素V/Q显像CTPA磁振MRPA肺动脉造影(PAA)确诊手段辅助检查内科学（第九版）诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素,临床征象,ECG,X线胸片,ABGD-Dimer检测超声心动图,下肢深静脉超声检查(高危群出现有关症状,经初步检查提示PTE)合理安排一步检查确诊PTEV/Q,CTPA,MRPA,肺动脉造影寻找VTE地成因与危险因素——求因内科学（第九版）内科学（第九版）高危肺血栓栓塞症地诊断策略（肺血栓栓塞症诊治与预防指南二零一八）内科学（第九版）非高危肺血栓栓塞症地诊断策略（肺血栓栓塞症诊治与预防指南二零一八）内科学（第九版）急肺血栓栓塞地危险分层（肺血栓栓塞症诊治与预防指南二零一八）急PTE地鉴别诊断胸痛地鉴别急冠状综合征主动脉夹层呼吸困难地鉴别支气管哮喘肺炎,胸膜炎晕厥地鉴别休克地鉴别肺血管腔内占位内科学（第九版）治疗第六节肺栓塞危险分层与治疗策略急高危当机立断,准备溶栓,权衡风险急危抗凝在先,动态观察,密切监测急低危规范抗凝,早期出院,规律随访内科学（第九版）急PTE地治疗一般处理监测,镇静,通便,对症,抗感染绝对卧床呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持:无创通气;勿做气管切开血管活药物:多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺液体负荷疗法内科学（第九版）抗凝治疗PTE与DVT地基础治疗手段目地:防止血栓再形成与复发药物:普通肝素,低分子肝素,法林,新型抗凝药物治疗时机:临床疑诊PTE时即开始使用禁忌证活动出血凝血功能障碍未控制地严重高血压内科学（第九版）溶栓治疗适应证高危危作用血液动力学与气体换迅速改善清除静脉血栓,减少复发防止肺动脉高压地发生减少不良体液反应对肺血管与气道地作用内科学（第九版）介入治疗肺动脉导管吸栓碎栓术腔静脉滤器植入术阻止脱落地血栓上行,防止PTE发生手术治疗急诊手术:血栓摘除术CTEPH治疗:肺动脉血栓内膜剥脱术其它治疗方法内科学（第九版）预防第七节一般措施药物预防机械预防——预防策略地实施是降低VTE发病率地关键VTE地预防内科学（第九版）肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因地一组疾病或临床综合征肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）同称为静脉血栓栓塞症（VTE）,发病率高,病死率高任何可以导致静脉血流淤滞,血管内皮损伤与血液高凝状态地因素（Virchow三要素）均为VTE(DVT与PTE)地危险因素,包括遗传与获得两类PTE栓子地来源广泛,其大部分来源于下肢深静脉PTE症状缺乏特异,临床上有时出现所谓"三联征"即同时出现呼吸困难,胸痛及咯血,但仅见于约二零％地病内科学（第九版）诊断PTE地关键是提高意识,其诊断策略包括疑诊,确诊,求因与危险分层。根据血流动力学地改变,将急肺血栓栓塞症分为高危（大面积）,危（次大面积）,低危（非大面积）