神经病学课件：癫痫-

Epilepsy这是癫痫发作吗？发作QuestionareEpilepsy,seizure,epilepticseizure,fit,spell,episode,ictus,paroxysm，convulsion,spasm,clonus,tonus,myoclonus……癫痫、癫痫发作、抽搐、抽筋、惊厥、阵挛、痉挛、强直、阵挛发作、肌阵挛……TheDiseasewith1000Names1000BC

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MODERNERA癫痫概念的历史发展

MESOPOTAMIAantasabbu(fallingsickness)

中国

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最早见于马王堆汉墓帛书

黄帝内经详述：《素问·奇病论篇》

耻感（stigma）文化起源：癫狂、疯癫、羊癫疯、猪婆风1000BC

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HIPPOCRATES古希腊1000BC:

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TransfigurationofChristbyRaphael1000BC

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WilliamGowersJohnHughlingsJackson

癫痫是脑部疾病

拓宽了癫痫的临床表现

血管源性学说占上风HansBerg在人的头皮上记录到脑电信号（1929）ILAE提出癎性发作的分类（1981）ILAE提出癫癎综合征分类（1989）ILAE修订癫癎定义（2005）……现代癫痫病学的发展此癫痫非彼癫痫，此epilepsy亦非彼epilepsy。Whereweare？癫痫相关定义（ILAE-2005）痫性发作（epilepticseizure）：癫痫发作是指大脑神经元异常和高度同步化放电所造成的临床现象。Anepilepticseizureisatransientoccurrenceofsignsand/orsymptomsduetoabnormalexcessiveorsynchronousneuronalactivityinthebrain.癫痫（epilepsy）：是一种以反复自发性的癫痫发作为主要特征，由各种病因所致的脑部疾病。Epilepsyisadisorderofthebraincharacterizedbyanenduringpredispositiontogenerateepilepticseizures,andbytheneurobiological,cognitive,psychological,andsocialconsequencesofthiscondition.Thedefinitionofepilepsyrequirestheoccurrenceofatleastoneepilepticseizure.发作（seizure）：等同于发作性事件（paroxysmalevent）癫痫的定义新的癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍问题一：在现代和古代，癫痫的含义有哪些不同？我国患病率：0.5‰我国发病率：50~70/10万/年估计我国有900万以上癫痫患者每年新发患者65~70万25%为难治性癫痫神经系统疾病中仅次于脑卒中第二大疾病

流行病学

症状性（Sympotomatic）特发性（Idiopathic）隐源性（Cryptogenic）癫痫的病因脑外伤脑血管病肿瘤中枢神经系统感染遗传代谢性疾病皮质发育障碍变性疾病药物和毒物癫痫的病因ProportionofetiologywithinagegroupsRochester,Minnesota,1935-1984

发病机制痫性放电的起始：阵发性去极化漂移（PDS）痫性放电的传播痫性放电的终止

癫痫的病理病因众多决定了其病理的多样化颞叶内侧癫痫：海马硬化，苔藓纤维出芽，齿状回结构异常。癫痫的分类国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作癫痫发作的分类癫痫发作的分类部分性发作（partialseizures）全面性发作（generalizedseizures）难以分类的发作部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作运动性发作局灶性运动发作杰克逊发作（Jacksonseizure）

偏转性发作姿势性发作(1)发音性发作失语性发作简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作味觉性发作眩晕性发作简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作自主神经性发作症状复杂多样：

口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状可能起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作

精神性发作发作性情感障碍

发作性记忆障碍发作性认知障碍发作性错觉：dejavu发作性结构性幻觉部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)复杂部分性发作仅表现为意识障碍

表现为意识障碍和自动症

常见的自动症包括：

口咽自动症、多动性自动症(1

）简单部分性发作演变为复杂部分性发作

部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）

继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)继发全面强直阵挛发作部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作全面性发作强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure）失神发作（absenceseizure）全面性癫痫强直发作(tonicseizure)阵挛发作(clonicseizure)肌阵挛发作（myoclonicseizure）失张力发作（atonicseizure）癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者SeizureClonusEpilepticseizureClonicseizureEpilepsy实战练习一SeizureTonusEpilepticseizureTonicseizureEpilepsy实战练习二男性患者,因腹泻水样便住院,期间连续发生两次四肢僵硬、意识丧失，脑电图发现癫痫样放电，查血钠110mmol/L。纠正血钠后未再发作过。癫痫综合征的定义

为什么要癫痫综合征的分类？

癫痫综合征：有特殊病因、特定症状和体征组成的特定癫痫现象。举例：婴儿痉挛症（Westsyndrome）：痉挛/精神发育迟滞/EEG高幅失律。高度节律失调（hypasarrhythmia）癫痫综合征—部分性伴中央颞部棘波的良性儿童癫痫（BECT）又称Rolandic癫痫伴有枕叶阵发性放电的良性儿童癫痫：又称良性儿童枕叶癫痫癫痫综合征—全面性儿童失神癫痫（CAE）青少年肌阵挛癫痫(JME)诊断详细的病史脑电图头颅影像学检查其它实验室检查诊断首先要确定是否为癫痫发作病史是诊断癫痫的最主要依据确定病人的发作类型及属于何种癫痫综合征尽可能确定癫痫的病因癫痫的辅助检查EEG是诊断癫痫最常用的辅助检查方法。特征性的癫痫样波为尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波40%-50%的癫痫患者在发作间歇期的首次脑电图可见到癫痫样波1%-3%的正常人可见到癫痫样放电问题二：如何理解EEG在癫痫诊断中的作用？癫痫的辅助检查影像学检查头颅CT、头颅MRISPECT反映区域性脑供血情况

PET反映脑组织代谢情况右侧颞叶海马硬化萎缩MRI鉴别诊断pseudoseizuresyncope发作性睡病TIA过度换气综合征问题三：为什么主要的鉴别诊断是以上疾病？

治疗

病因治疗药物治疗手术治疗SAGE.comIGEvsothersChildrenAvoidcognitivesideeffectsElderlyBewareofdrug–druginteractionandrenalorhepatic

dysfunctionWomenNoenzyme-inducing

AEDswithoralcontraceptive

Avoidvalproateduring

child-bearingage&pregnancySymptomaticAnticipateresistancetoAEDsandpresurgicalevaluationWeightdisorderObesityExtremethinnessSleepdisorderInsomniaSleepapnoeaPsychiatricdisorderNeurologicaldisorderMigraineNeuropathicpainSystemdisorderSyndrome

AgeGenderEtiologycomorbidities如何选择合适的抗癫痫药物确定是否用药正确选择药物根据癫痫发作类型、癫痫和癫痫综合征类型选择用药临床需根据病人的治疗反应进行调整综合考虑病人的年龄、全身情况、耐受性及经济情况癫痫药物治疗的一般原则尽量单药治疗自小剂量开始缓慢增量用最低有效剂量联合治疗约30%以上的患者需多种药物才能控制发作，两次单药治疗失败后考虑联合用药。最好选用作用原理、代谢途径、及副作用不同的药物注意联合用药可能对药物代谢的影响抗癫痫药物（AED)发展史（2011）18401860188019001920194019601980200005101520

年份批准的药物数量丙戊酸钠老药溴化物苯巴比妥苯妥英扑米酮乙琥胺苯二氮卓类卡马西平

更多氨己烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪非氨酯加巴喷丁托吡酯奥卡西平塞加宾左乙拉西坦普瑞巴林新药拉科酰胺25抗癫痫药物的作用机制AEDs作用于Na+通道作用于Ca+通道影响GABA影响谷氨酸影响SV2A传统AEDs卡马西平√乙琥胺√苯巴比妥√√√扑痫酮√√√苯妥英√丙戊酸√√√新型AEDs左乙拉西坦√非氨酯√√加巴喷丁√√√拉莫三嗪√√√奥卡西平√硫加宾√托吡酯√√√唑尼沙胺√√√常用AEDs的抗癎谱

PBPHTCLNCBZVPAOXCLMTTPMLEV部分性发作OOOOOOOOO全面性发作OOOOOOOOOGTCSOO

？OOOOOO强直发作OOOOOOOOO阵挛发作OOOOOOOOO失神发作XXOXOXOOO肌阵挛发作OXOXOX

≈OOO失张力发作OOOXOXOOO选择合适的药物Partialseizure：CBZ首选Generalizedtonic-clonicseizure：VPA首选Absenceseizure：VPA首选Myoclonicseizure：VPA首选West综合征：ACTH或强的松首选Lennox-Gastaut综合症：VPA首选PB、PTH、CBZ可能加重失神发作、肌阵挛发作、失张力发作常用的抗癫痫药物及其不良反应苯妥英钠（PTH）代谢酶为可饱和性，易中毒，加量要非常小心；齿龈增生、毛发增多、小脑征等药物不良反应丙戊酸盐（VPA）肝损、血小板减少、肥胖、脱发卡马西平（CBZ）头昏、共济失调、皮疹、粒细胞减少、肝损等；约1周加到常规剂量苯巴比妥（PB）嗜睡、认知障碍等癫痫药物治疗的一般原则坚持长期规律治疗掌握停药时机及方法：与病因和癫痫综合征的诊断有关。良性特发性癫痫控制发作1-2年、非特发性癫痫，如无发作3-5年，可考虑减量和停药。逐步停药的时间最好不少于1年癫痫的手术治疗主要针对难治性癫痫手术成功的关键是致痫灶的确定有多种手术方法难治性癫痫英文中有多个名称，如intractableepilepsy，refractoryepilepsy，pharmaco-resistantepilepsy等。先后用2种抗癫痫药在达到最大耐受剂量、2年以上正规单药治疗均失败者。癫痫持续状态Statusepileptics传统定义:是癫痫连续发作之间意识尚为完全恢复又频繁再发，或单次癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。2001年新定义：超过大多数该种发作类型患者的发作持续时间，仍然没有停止的