快速康复外科应用于老年人结直肠手术的安全性与有效性分析

快速康复外科应用于老年人结直肠手术的安全性与有效性分析

高速康复（ts）的概念是鼓励患者早期饮食和早期生活活动等措施，以促进术后恢复。这些计划被应用于结直肠手术，但这些措施是否可以用于老年人。国内外关于这一问题的报道很少。对2006年7月至2009年10月我院65岁以上的收治性直肠手术患者的临床资料进行了回顾和分析。结果如下。1数据和方法1.1期入院时间上述期间我院共收治结直肠癌患者256例,剔除对加速康复方案有禁忌的患者,包括对术后早期出院有禁忌及可能延长住院时间治疗(如抗凝治疗)者、姑息性手术、急诊手术、结直肠癌根治手术失败以及心、肺、肝、肾等器官功能严重异常者。有248例患者在FTS理念指导下行结直肠癌手术,其中有72例患者年龄大于65岁,患者性别、年龄、ASA分级及并存病见表1。1.2治疗期措施1.2.1手术的预防与预防术前向患者及其家属和陪护人员进行认真的宣教,耐心的做好思想工作,详尽告知患者的病情(在允许范围内),可能采取的手术方式,康复各阶段可能的时间等等;让接受手术的患者参观术后康复病房,使患者能更好地配合医护人员以完成手术,平稳渡过围手术期,减少手术并发症的发生。术前常规不行机械性肠道准备,肠道准备仅适用于需要术中进行结肠镜检查定位的患者。术前不再整夜的禁食,常规禁食6h,禁饮2h。术前不常规放置鼻胃管。1.2.2硬膜外给药和术后镇痛不行术前用药。采用全麻联合硬膜外的麻醉方式,右半结肠硬膜外置管于T10～T11,左半结肠与直肠硬膜外置管于T11～T12;采用2%利多卡因和肾上腺素进行硬膜外阻滞,硬膜外镇痛采用0.2%罗哌卡因;全麻诱导和维持采用丙泊酚、芬太尼和肌松药;关闭腹膜时停止丙泊酚给药,缝合皮肤时停止瑞芬太尼给药,切口注射布比卡因以镇痛;术后给予硬膜外镇痛泵镇痛(0.2%罗哌卡因4～6mL/h),术后第1天由麻醉护士巡回检查镇痛泵使用情况,术后第2天拔除硬膜外管;术后常规口服对乙酰氨基酚镇痛(1g,3次/d),必要时给与布洛芬(600mg,3次/d)镇痛;住院期间尽量避免应用阿片类镇痛药。1.2.3补充因尺度而漏的液体量液体疗法总的原则是补充生理需要量+丢失量,尽量避免血容量过多或过少。术前:患者在术前2h可以允许饮水,首选饮用碳水化合物。如果发生梗阻或其他原因不能饮水,采用静脉补液的方式补充因禁食丢失的液体量。术前不留置胃管。术中:术中按照补液量=80mL×禁食时间(h)的原则进行补液,如果术中有出血则用等容量的代血浆来补充丢失量,但最多只能补充500mL;腹腔手术水分挥发量较少,所以常规不补充术中挥发量,手术时间大于5h者需补充挥发量。术后:术后给与静脉补充必需的葡萄糖与生理盐水(根据电解质情况加入钾盐),鼓励患者尽早饮水(术后4h开始)。1.2.4术后处理常规手术时小切口不行胃肠减压;常规不放置引流管(有膀胱部分切除、子宫切除、脾切除或脾损伤除外),如果术中有放置,应在术后尽早拔除。开腹手术时,术中尽量采用小切口;腹腔镜手术采用4-trocar技术,并在下腹正中加作小切口取标本,常规采用管腔吻合器吻合肠管。麻醉后留置导尿管;术中用抗生素1次。1.2.5术后处理与入院术后第1天拔除导尿管(有膀胱部分切除的患者除外),以减少尿道感染的可能性;术后6～8h鼓励患者下床活动并恢复经口进流质饮食(每日给予四次口服肠内营养蛋白制剂,约200mL/次);术后第1天口服乳果糖以刺激肠功能恢复;患者均计划在术后第3天出院;出院标准包括:(1)患者可经口进食,无须静脉补液;(2)可自由行走;(3)口服镇痛药物可以有效地控制疼痛;(4)患者同意出院;告知患者出院后如有任何问题随时来院复诊。1.3观测指标1.3.1饮食和胃的恢复时间详细记录每一位患者耐受流质饮食以及半流质饮食时间、术后第1次通气时间和术后住院天数。1.3.2统计始于术后住院期间和出院后30d的所有并发症1.3.3并发症的预防(1)心脏:需要药物治疗的心律失常、心力衰竭和心肌缺血;(2)肺:需要抗生素以及胸腔穿刺引流治疗的胸腔积液、肺不张和肺炎;(3)肾:尿素、肌酐上升或下降到正常范围之外而需要药物和液体治疗;(4)尿路感染:需要抗生素治疗;(5)精神及神经:出现急性意识丧失、瞻望及需要药物治疗的中央和周围神经系统疾病;(6)血栓形成:经B超证实深静脉血栓形成或经CT证实的肺栓塞。局部并发症:切口愈合不良—切口有异常分泌物(不论感染与否);(7)吻合口瘘:经CT证实,需要放置双套管冲洗引流或再次手术;(8)肠麻痹:反复的恶心呕吐需重置胃肠管减压。1.4均数标准差采用spss13.0软件进行统计学分析。实验数据以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示。定量资料采用t检验,率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1手术类型及手术方式或级asa评分72例(平均年龄71.3岁,其中女性25名)患者均在FTS理念指导下进行手术,其中开腹手术39(54.2%)例,腹腔镜手术33(45.8%)例。年龄和ASA评分及并存病见表1。高血压和心脏疾病的并存病率高达50%,43例(59.7%)患者的ASA评分是Ⅲ或Ⅳ级。手术方式:右半结肠切除术22(30.6%)例,乙状结肠切除19(26.4%)例,经腹直肠前切除17(23.6%)例,左半结肠切除14(19.4%)例。开腹手术与腹腔镜手术患者的性别、年龄、ASA评分及并存病无明显差异(表1)。2.2术后通量及住院天数76.4%的患者在术后第1天进流质饮食,88.9%的患者在术后第2天进流质饮食,73.6%的患者在术后第3天进半流质饮食(图1)。术后平均通气时间为2.4d。术后平均住院天数为5.6d(图2-3)。术后耐受流质饮食及半流质饮食时间、术后通气时间和术后平均住院天数在开腹手术组和腹腔镜手术组间没有明显差别。2.3吻合口瘘病例并发症10例患者术后出现局部并发症,其中包括吻合口瘘1例,患者在术后第4天出现急腹症,再次手术给予冲洗引流,术后又并发5种全身并发症(肺、心脏、肾脏、精神方面和尿道感染),均经治疗后恢复,并在第1次术后第46天康复出院;有8例发生切口愈合不良,其中有1例给予双套管冲洗引流4d后愈合,其余均加强换药后分别于2～5d愈合;1例术后出现反复恶心呕吐,给予置胃管,3d后症状缓解拔除。9例术后出现全身并发症,包括上述1例吻合口瘘病例并发5种全身并发症;1例出现尿道感染,给予膀胱穿刺和抗生素治疗后痊愈于术后第15天出院;3例发生肺炎,均给与抗生素治疗和呼吸功能锻炼痊愈;4例术后出现尿素肌酐的异常,给予保肾治疗后痊愈,均未行透析治疗。有4例患者同时并发局部和全身并发症。2.4住院时间住院时间为1～46d,平均住院天数5.6d,但有9例患者术后住院天数超过10d(图3)。2.5入院后3d病情解除5例患者在出院后30d内再次住院,其中1例出院后出现腹部胀痛、恶心和呕吐症状,怀疑肠梗阻入院,入院后3d症状解除;1例胸部不适怀疑肺栓塞住院,入院行CT检查后排除,4d后出院;2例因切口愈合不良再次住院,经加强换药后分别于2d和3d后出院;1例因准备行辅助化疗的腔静脉导管感染再次住院,给予拔除后2d出院。3老年人行fts结高校结说手术的临床研究在传统围手术期处理下的结直肠手术的全身并发症的发生率为25%～30%,术后住院天数为10～15d。术中低温、容量负荷、手术应激反应、疼痛以及术后长时间的卧床和禁食是延长住院时间、增加术后并发症发生率的主要因素,提示,围手术期处理在结直肠手术后恢复中起着决定性的作用。在FTS理念指导下的围手术期处理中术前不禁食、不行机械性肠道准备、胸段硬膜外麻醉、术中保温、硬膜外镇痛以及术后早期饮水进食下床活动等一系列措施都是为了减轻手术应激与疼痛、避免术后器官功能衰竭,达到术后快速康复的目的。本研究中,将FTS应用于大于65岁的结直肠癌手术患者,显示各器官功能恢复加快、住院时间短(5.6d),而且术后发生全身并发症的发生率也低(12.5%)。结直肠癌手术是最常见的外科手术之一,也往往会涉及到一些高龄和高风险患者。在科学文献中,还没有关于“老年人”的明确界定年龄,我院收治的结直肠癌患者的平均年龄是58.2岁,因此在本研究中,我们将65岁作为“老年人”的界定年龄。相关文献报道,老年人结直肠癌手术后发生全身并发症的发生率为16%～43%,而合并呼吸系统及心血管系统疾病是导致并发症高发生率的主要原因。由于在FTS理念指导下的结直肠手术减轻了手术应激的同时,明显缩短了住院时间,从而进一步减少了医源感染的可能性,因此,老年患者往往会从FTS理念中获益,使器官功能恢复加快,而且局部和全身并发症显著减低。关于老年人行FTS结直肠手术的临床研究较少,Bardram等对39例老年人(平均年龄81岁)行FTS结直肠手术的研究中,只有1例患者发生了全身并发症;Scharfenberg等对74例老年人(74～88岁)行FTS结肠手术的研究发现,全身并发症的发生率为12%(9例)。Basse等对60例患者(平均年龄75岁)关于腹腔镜结直肠手术与FTS结直肠手术的对照研究中发现,全身并发症的发生率为13%,然而研究中包括了部分年龄小于70岁的患者(最小年龄为57岁),只有27%的患者ASA评分是Ⅲ级或Ⅳ级。本研究中,吻合口瘘的发生率为1.4%,与传统围手术期处理下的没有年龄选择的结直肠手术相比没有明显的差异。在传统的围手术期处理下,不论是开腹手术还是腹腔镜手术,术后住院天数在9～15d之间,本研究中,术后平均住院天数为5