上海市尘肺病合并肺结核发病特征及生存分析

上海市尘肺病合并肺结核发病特征及生存分析

肺结核是灰尘病的常见疾病。无论是先入肺，后入肺后，也有简单的肺部疾病（阳性淋巴结），被诊断为灰尘性肺疾病，统称为灰尘性肺疾病。因此，灰尘性肺疾病是一起出现的一种特殊疾病。两者同时并存,病情相互促进,在我国20世纪70~80年代肺结核位居尘肺病的死亡原因首位。尘肺与肺结核的病情相互影响的关系,国内外已有定论,但合并肺结核对尘肺患者生存时间的影响研究不多见。本项目拟根据上海市1953年至2005年的尘肺病(含尘肺合并结核病例)报告数据,采用含时依协变量的Cox回归模型,进一步探讨结核对尘肺患者生存时间的影响,评估其病情预后和死亡风险,为粉尘职业接触人群和尘肺合并结核病患者的防治策略提供科学依据。1对象和方法1.1病例随访结果资料来源于上海市尘肺病报告数据,由上海市各职业病诊断机构从1953年至2005年诊断报告的全部尘肺病例(包括尘肺合并结核病例),经各区县疾控中心(原区或县防疫站)调查核实后,建立尘肺病动态随访卡,每年定期随访,随访结果上报至上海市疾病预防控制中心,资料截至2005年9月30日。其中尘肺病例6268例,死亡2806例。本次对尘肺病例数据库资料进行整理,项目包括姓名、性别、出生日期、单位、企业所属工业系统、开始接尘日期、接尘工龄、工种、尘肺种类、尘肺诊断日期、初次诊断期别、晋期日期、是否合并肺结核、死亡日期、死亡原因等。尘肺种类主要分析发病较多的矽肺、石棉肺、铸工尘肺、电焊工尘肺,其余如炭黑尘肺、滑石尘肺、铝尘肺、石墨尘肺、陶工尘肺、煤工尘肺以及根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺均合并为“其他”。1.2时间共生协变量的营养分析数据采用SPSS15.0forWindows进行统计分析,考虑到尘肺晋期(I期晋II期、II期晋III期、I期晋III期)和合并结核为时间相依协变量,生存分析采用含时依协变量的Cox回归模型,前进法。2结果2.1各尘肺合并东北部2.2表1可见,1953~2005年累积尘肺病例中尘肺合并结核的共有880例,结核合并率为14.03%,目前已死亡617例,现患病例263例,病死率高达70.11%,RR及95%CI分别为1.72和1.48~2.01。矽肺合并结核628例,合并率为18.57%,死亡439例,病死率69.90%,合并结核者RR值为非合并结核者的1.71倍,RR的95%CI为1.42~2.07;铸工尘肺合并结核RR及95%CI分别为1.65和1.16~2.35;石棉肺、电焊工尘肺合并结核的RR及95%CI分别为1.49和0.66~3.33及2.02和0.38~10.68。结核合并率在各尘肺间差异有统计学意义(χ2=168.89,P<0.01),合并肺结核者的病死率在各尘肺间差异也有统计学意义(χ2=17.60,P<0.01)。矽肺和铸工尘肺结核合并率较高,分别为18.57%和12.54%。2.2尘肺合并结实与相对死亡危险度的关系图1可见,合并结核与非合并结核尘肺病的生存期在10年期后逐渐存在差异,50%累积生存率情况下,尘肺合并肺结核的平均生存期为20.20年;非合并肺结核的平均生存期为29.86年,经Wilcoxon(Gehan)统计检验两者之间差异有统计学意义(P<0.01)。图2可见,尘肺合并结核的合并率与相对死亡危险度在20世纪50~70年代处于一个较高的水平,80年代以后开始明显降低。表3可见,Cox回归分析结果提示,与尘肺死亡有关的影响因素有性别、尘肺种类、尘肺晋期情况和合并结核等,RR从高到低依次为诊断年代(1980年之前)、尘肺种类(石棉肺)、尘肺晋期(I期晋III期)、合并结核及发病年龄,排除其他因素的影响,尘肺合并结核引起死亡的RR为1.47。3尘肺合并使用的安全性评价尘肺和结核感染都与机体的免疫机制有关,尘肺与结核互为佐剂,一方面尘肺使机体免疫功能下降,能促使结核感染或复发;另一方面,结核患者因呼吸道对粉尘清除功能降低,也易合并尘肺,并可加快尘肺的病情进展,从而造成尘肺病人过早死亡。中国大陆尘肺流行病学调查资料显示:27.3%尘肺患者因肺结核而死亡。上海市1953~2005年累积尘肺病例中尘肺合并结核的共有880例,结核合并率为14.03%,而病死率高达70.11%,明显高于非合并结核的尘肺病人的病死率(40.69%)。本研究结果显示:尘肺合并结核后增加了患者的死亡RR。经Cox回归分析结果提示:尘肺合并结核,与尘肺发病年龄、尘肺种类(特别是矽肺、石棉肺、铸工尘肺)、晋期等因素均是影响尘肺死亡的重要危险因素。尘肺合并结核的死亡RR为1.47,尘肺合并结核患者的平均生存期较非合并结核尘肺患者缩短近10年。而尘肺结核合并率在尘肺各种类间存有明显差异,且随着尘肺期别的增加而增加,对此国内外的文献报道基本一致。矽肺、石棉肺和铸工尘肺结核合并率与合并者病死率均较高,提示对矽肺、石棉肺和铸工尘肺等患者预防结核的重要性。中国大陆在评定职工工伤与职业病致残等级中已考虑到尘肺合并肺结核对病情和预后的不利影响,单独列出尘肺合并活动型肺结核的伤残等级标准,并考虑到不同期别合并肺结核其伤残程度等级的差异。但目前标准中尘肺不同种类合并肺结核与致残程度的等级关系尚未再细分。本研究结果显示:自20世纪80年代起上海市尘肺结核合并率以及RR已明显降低到较低的水平,反映出积极预防控制肺结核的策略有显著成效。但是随着流动人口的不断进入城市,上海市流动人口结核病疫情的上升对结核病控制的威胁日益凸显。因此,关注职业人群特别是外来务工人员的结核病防治工作将显得尤为重要和迫切。表2可见,I期尘肺结核合并率为6.46%,合并结核者病死率63.14%,非合并肺结核者病死率为33.29%,RR及95%CI分别为1.90和1.44~2.49;II期结核合并率为17.48%,合并肺结核者病死率72.12%,非合并肺结核者病死率为53.98%,RR及95%CI分别为1.34和1.03~1.73;III期结核合并率为42.61%,合并肺结