输入性登革热47例临床分析

输入性登革热47例临床分析

登革热（df）和登甲出血热（dhf）是由登甲病毒（d）引起的急性流行病传播的急性流行病。在我国,DF主要在广东、福建省流行,多为小规模流行或散发,其他地区如浙江、湖北等省近年来也有输入性病例发生。本文对2006、2008年发生于瑞丽市的两次输入性DF期间收治的47例患者临床资料、治疗方法及结果分析讨论如下。1临床数据1.1身份信息及学习概况47例DF患者中男35例,女12例。年龄15~75岁,41例<50岁,平均34岁。中国国籍33例,缅甸国籍14例。商人、商贩、城镇人员39例,农民8例。45例患者分别来自缅甸仰光、密支那、腊戌、贵概、南帕嘎、南坎、木姐等DF流行区,2例发生在紧邻缅甸的中方边境线上。入院前病程最短2d,最长13d,平均6.33d。1.2立革抗体检测参考《传染病学》、《登革热诊断标准》。47例患者发病前2~15d都有蚊子叮咬史,都是经市、州CDC及省寄生虫防治研究所行登革抗体检测确诊,符合诊断标准。1.3患者wbc及plt的变化47例输入性DF患者大多有不同程度的发热、皮疹、全身肌肉关节酸痛等DF的临床症状体征。14例WBC减少(1.6×109/L~3.9×109/L),13例PLT减少(20×109/L~99×109/L),9例WBC及PLT都减少。17例患者WBC及PLT正常。41例患者住院治疗,5例患者家中隔离治疗,1例缅籍患者入院后3h私回缅甸无法随访。根据DF的分型标准分为:典型DF29例,轻型DF18例。1.4急性胰腺和过性急性胰腺34例有不同程度的肝功能损害,35例有不同程度的心肌酶改变。上腹痛并短暂血、尿淀粉酶升高1例,考虑一过性急性胰腺炎可能。急性胃炎1例(可能由解热止痛药引起),上消化道出血3例(可能是解热止痛药或应激性溃疡引起的胃黏膜损伤),癔病性抽搐1例,癔病性失语1例。1.5慢性心脏病感染合并恶性疟疾2例,间日疟疾1例,副伤寒丙1例,伴发慢性乙肝2例,慢性丙肝1例,肺结核1例,全心增大、心功能不全1例,尘肺1例,胆囊结石1例,泌尿道感染1例,盆腔炎1例,2型糖尿病1例,孕7月1例。1.6治疗方法41例住院的DF患者均采用了利巴韦林抗病毒治疗,地塞米松或泼尼松治疗,双黄连口服液或中医辩症治疗,液体疗法及对症支持治疗等方法。1.7喷杀蚊剂、蚊剂采用纱窗、纱门、蚊香防蚊,病房及患者居住地100m范围内喷洒杀蚊剂等。患者隔离期自发病之日起不少于6d,到过流行区人员医学观察期不少于15d。1.8入院时抗体升,家庭隔离观察住院治疗的41例患者全部治愈。住院时间最短4d,最长14d,平均7.22d。入院时体温升高的32例患者中,经治疗后24h热退11例,48h内热退17例,>72h退热4例(均合并其他传染病)。5例家中隔离观察,病情稳定。1例患者住院3h后私回缅甸,无法随访。两次输入性登革热期间均无二代病例发生。2糖皮质的治疗传统观念认为,DF没有特效治疗,只能对症支持治疗。我们通过47例DF患者的治疗结合相关文献的复习,有如下的治疗心得与同道商榷。虽然DF为自限性疾病,但若处理不当,大多数患者自然病程会明显延长,一些患者可病情加重形成重症DF、DHF、登革休克综合征(DSS)而危及生命。DF、DHF、DSS虽无特效的治疗,但有适当的治疗。适当治疗是一种积极主动的治疗,是按发病机制、病理生理变化来拟定治疗方案,而不是盲目的被动的对症支持治疗。有学者认为,若不予适当治疗,重症DF及DHF病死率可超过20%。但经过适当有效的对症支持治疗,病死率可低于1%。近年的研究认为,免疫损害是DF的主要发病机制,毛细血管通透性增加,血浆外渗是DHF、DSS的主要病理生理改变。因此,在“免疫激活高峰期”发生之初进行积极干预,阻止致死性病理生理变化形成是治疗的关键。糖皮质激素有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用,可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状。我们治疗的47例患者中,经地塞米松治疗后大多数患者48h内体温降至正常,皮疹明显消退,全身中毒症状消失。我们认为:应用糖皮质激素如地塞米松、泼尼松或更高级的糖皮质激素治疗,必要时重用糖皮质激素治疗可能有助于阻止病情恶化。但是,在此特别强调使用糖皮质激素一定要掌握时机,高病毒血症期要尽量避免,以防免疫抑制引起病毒扩散。最好在免疫激活高峰期使用。另外要视患者情况权衡利弊,避免糖皮质激素的禁忌证,还要防止发生急性胃黏膜损伤等副反应,必要时加用胃酸分泌抑制剂如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和(或)胃黏膜保护剂。抗病毒治疗是否有效尚有争议,我们认为早期抗DV治疗可能有益。第一次DV感染者DV血症持续时间较长(可达12d,一般5~7d)。再次DV感染者DV血症时间很短(1~2d)。在DV血症期间可行抗病毒治疗。第一次DV感染者,只要患者体温高或退热后3d之前,都可行抗DV治疗。目前尚无特效的抗DV的药物,可试用利巴韦林。有人认为,干扰素在抗DV感染中有重要作用,可临床试用。应进行理性的恰当的对症支持治疗。所谓理性的对症支持治疗就是无论什么症状体征出现,都要分析其真正的原因后才予治疗。(1)降温治疗:①以物理降温为主,慎用药物降温;②对持续高热和中毒症状重者,可用糖皮质激素降温(氢化可的松100~200mg/d或地塞米松5~10mg/d)。(2)液体疗法:维持水、电解质、酸碱平衡是液体疗法的重要目的。对DF可采用口服补液、静脉补液相结合的方法,能口服者鼓励适当饮水饮汤。对持续高热、中毒症状重者或呕吐频繁者,应及时静脉补液。一般情况下静脉补液量1500~2000mL。输液量可根据饮入量的多少及脱水情况适当增减,可适当补钾,有酸中毒者可适当补碱。低血压休克时应按相应补液原则进行。(3)止血治疗:出血原因主要有5个方面:免疫性血管损伤、PLT减少、凝血因子减少或功能障碍、发生DIC、解热镇痛药及应激性溃疡对胃黏膜的损害。应针对不同原因采用相应的止血措施。一般止血药物的应用宜选用改善或降低血管通透性,升高PLT改善凝血功能的止血药:如安络血、止血敏、维生素K1。对中毒症状重、出血倾向重者,可用糖皮质激素治疗(视病情短期应用,可突停)。关于PLT减少的治疗:PLT减少与抗PLT抗体及免疫复合物反应有关,可适当用糖皮质激素治疗。PLT明显减少或出血明显者可输PLT制剂,对于凝血因子缺乏及贫血者可用凝血因子或新鲜全血等。上消化道出血可选用奥美拉唑、奥曲肽、施他宁或去甲肾上腺素10mg+冰生理盐水100mL口服,或凝血酶500~2000U加水或牛奶20~40mL每2h服1次。咯血或子宫出血者,可选用脑垂体后叶素治疗,但需注意肾功能和血压。高血压、冠心病、肾功能不全者禁用或慎用。因DIC出血者,可用肝素治疗(参考DIC的治疗)。(4)低BP或休克患者的治疗:可在重用糖皮质激素的基础上按“给氧、扩容、纠酸、应用血管活性药物、维持重要器官功能、保持电解质平衡”等原则进行(参考感染性休克的治疗)。(5)脑型DF的治疗:可按“快速降颅压(多选用20%甘露醇,必要时与速尿联用),及时减轻脑水肿(如使用大剂量糖皮质激素),维持正常呼