医院培训课件：《晕厥的危险分层与诊断救治》

晕厥的危险分层与诊断救治

内容定义分类危险评估发生机制诊断流程鉴别诊断治疗原则T-LOC与晕厥摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因临床表现意识丧失晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。晕厥定义晕厥的发病率晕厥是一种常见的临床症状，涉及多个学科发病率非常高，约40%的人一生会经历至少一次晕厥住院1%—6%急诊3%晕厥的分类晕厥的分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥心源性晕厥

心律失常器质性疾病晕厥的分类神经介导的反射性晕厥综合征

血管迷走性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）晕厥的分类

直立性晕厥

原发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常药物引起的直立性低血压血容量不足直立性低血压和直立不耐受综合征分类用于诊断的检查从站立到出现症状的时间病理生理早期OH立卧试验时连续血压监测0~30sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神经调节失常）立卧试验（自主站立）或倾斜试验30s~3min自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或严重的容量缺失延迟（进行性）OH立卧试验（自主站立）或倾斜试验3~30min静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩功能减低（坠落调节反射），没有反射性心动过缓延迟(进行性)OH+反射性晕厥倾斜试验3~45min静脉回流进行性减少（如上面）后出现血管迷走反射（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）直立引起的反射性晕厥（VVS）倾斜试验3~45min早期反射调节正常，然后静脉回流迅速减少并出现血管迷走反应（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）POTS倾斜试验不定不确定：严重的去适应、静脉回流减少或过多静脉血液淤积晕厥的分类心源性晕厥心律失常心动过缓心动过速药物导致的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征）器质性疾病机制（应用ECG/BP）心动过缓/心脏停搏窦房结病变房室传导阻滞SAND+AVB心动过速房性心动过速/心房颤动PSVTVT（包括尖端扭转性室性心动过速）没有或轻微心脏节律改变低血压病因（临床表现）反射性VVSCSS

情境性直立性低血压

药物引起

血容量不足

自主神经功能障碍心血管系统心动过缓/心动过速器质性心脏病，心肌梗死药物引起晕厥病因分类与发病机制分类晕厥患者的评估（1）识别有威胁生命的疾病并收入院（2）识别低危患者，可能让他们离院并以后到专科就诊（3）识别不需要进一步诊断和治疗的患者（4）对初步评估不能得出结论的患者进行进一步检查。一般情况患者，男性，43岁发现脾大半年，4天前，因“肝硬化”在北京佑安医院住院治疗。3天前受凉后发热，测体温37.2℃，未治疗。后出现意识丧失，伴双上肢强直，牙关紧闭，约1-2分后清醒。现病史诊断思路—以往晕厥的原因？病因繁多血管迷走神经性晕厥（VVS）>40%心源性晕厥19%-34%体位性低血压其他原因诊断思路—目前首先除外危及生命疾患，尤其是心源性晕厥，重视病史询问及收集有助于诊断的临床特征、心源性晕厥或其他高危疾病相关异常心电图心电图-2013-5-10入院时QT=0.55sRR=0.756sQTc=0.63s初步印象高危患者心源性晕厥？诊疗情况入院后出现3次心悸，胸闷，意识丧失，心电监护示：尖端扭转性室速。5.12自行转复。5.13,5.14行电复律。2013-5-12发作时心电图心律失常的原因超声心动图诊断长QT综合征下一步怎么办治疗Β阻滞剂静脉输入硫酸镁静脉输入氯化钾镇静心电图-2013-5-23QT=0.59sRR=0.916sQTc=0.616s诊疗情况5.15日加用利多卡因利多卡因100mg静推，后60mg/h泵入。Holter,2013.05.17心电图-2013-5-25QT=0.50sRR=0.873sQTc=0.535s目前治疗补钾口服：补达秀3g/d,潘南金9片/d，枸橼酸钾90ml/d补镁潘南金9片/天倍他乐克缓释片47.5mgbid(,现心率60-68次/分）美西律150mgq8h地西泮2.5mgtid恩替卡韦0.5mgqd（已口服半年，自备）时间5-115-135-145-155-165-195-215-245-26钾离子4.193.694.134.834.924.544.774.594.492009指南最明显的变化在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。流行病学新的证据。在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。更新了以循证医学为基础的治疗方法。诊断流程初步评价的内容详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：晕厥的检查方法其他检查颈动脉窦按压运动试验超声心动图腺苷（ATP）试验直立倾斜试验心电监测电生理检查卧立位试验初步评估40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；仅在怀疑非晕厥原因造成的短暂意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。卧立位试验推荐等级证据水平指征当初步怀疑存在体位性低血压则应行该检查，用血压计分别手测平卧位时和站立3分钟后的血压。对有疑问的患者应用持续性即刻模式转换无创血压检测可能有用。IIIbBC诊断标准若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg，则为阳性。若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值相比下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下，则为考虑结果为阳性。IIIaCC卧立位试验倾斜试验指南推荐方法学推荐等级证据水平推荐若开放静脉则在倾斜开始前应至少平卧20分钟,如没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5分钟倾斜角度应在60到70°之间被动期持续时间最短20分钟最长45分钟在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油固定剂量300-400ug给予异丙肾上腺素时，应从1ug到3ug/min逐渐增加输液速度,使平均心率超过基线水平的20-25%IIIIICBBBB倾斜试验倾斜试验指南推荐诊断标准推荐等级证据水平无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑精神原性假性晕厥

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C倾斜试验指南推荐：动态心电图监测适应症推荐等级证据等级临床或ECG表现提示心律失常性晕厥，应根据风险和预计晕厥复发情况选择心电监测的时限和类型。对高危患者立即行院内监测（床边或远程）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行HolterILR适应症：对反复不明原因晕厥，并具备高危诊断标准以及预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者应早期进行该检查经过全面检查不能明确晕厥原因的高危患者或指导治疗者ILR可考虑用于反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查IIIIIIIaIIa

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BB指南推荐：动态心电图监测诊断标准推荐等级证据等级发现晕厥与心律失常（缓慢性或快速型）相关没发现相关性，ECG监测发现莫氏II或III度房室传导阻滞或心室停搏>3秒（需排除年轻运动员，睡眠状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较长的阵发性SVT或VT。如晕厥发作时没有发现心律失常则可排除该诊断如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用来解释晕厥状态无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准确解释表晕厥窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥IIIIIIIIIIIBC

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C

C电生理检查适应症

适应症推荐等级证据等级缺血性心脏病患者最初评估提示心律失常为导致晕厥的病因，建议行EPS，除非已经有明确的ICD指征伴束支传导阻滞患者，非侵入性检查不能确诊时应考虑EPS晕厥前伴有突发的短阵的心悸患者，其它非侵入性检查不能确诊时应行EPSBrugada综合征、ARVC和肥厚型心肌病患者应有选择地行EPS高危职业患者，应尽可能排除心血管原因所致晕厥，应选择性进行EPS正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行EPS

IIIaIIbIIbIIbIIIBBCCCB电生理检查诊断标准诊断标准下列情况EPS具有诊断价值窦性心动过缓慢和CSNRT延长（>525ms）束支传导阻滞和基线HV间期≥100ms，或递增型心房起搏或药物激发证实为II度或III度希氏束蒲氏纤维阻滞既往曾患心肌梗死患者出现诱导性持续性单形性室性心动过速诱导性快速性室上性心动过速反复出现低血压或自主神经症状HV间期在70ms到100ms应考虑诊断Brugada综合征、ARVC和心跳骤停复苏的患者出现诱导性室性心动过速或心室颤动应考虑诊断缺血性心肌病或扩张性心肌病患者出现诱导性多形性室性心动过速或心室颤动不考虑诊断推荐级别IIIIII证据级别BBBB三磷酸腺苷试验方法：在心电监护下一次性、快速（＜2s＝注射20mgATP（或腺苷）。异常结果：可诱发的房室传导阻滞伴室性停搏时间持续＞6s，或可诱发的房室传导阻滞持续＞10s，被认为异常。意义：ATP试验在一些不明原因的晕厥患者（特别是无器质性心脏病的老年女性患者）会产生异常反应，表明阵发性房室传导阻滞可能是不明原因晕厥的病因。初步评估应回答三个关键问题是否为晕厥发作？是否可以确定晕厥的病因?是否有证据表明患者为心血管疾病高危患者？晕厥预后（危险分层）1）晕厥导致死亡或威胁生命的风险2）晕厥复发及损伤的风险。

死亡和发生危及生命事件的风险器质性心脏病原发性心电疾病体位性低血压晕厥年龄与危险分层反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致短暂意识丧失的原因；而老年患者通常病情较为复杂早期评估危险因素

----前瞻性人群研究中研究危险因素数据来源终点结果S.FranciscoSyncopeRull-异常心电图-充血性心力衰竭-气短-红细胞压积<30%-收缩压<90mmHg无危险因素=0项有危险因素=≥1项7日内发生严重事件敏感性98%，特异性56%Martin等-异常心电图-室性心律失常病史-充血性心力衰竭病史-年龄>45岁0~4分（每项1分）1年内发生严重心律失常或因心律失常导致死亡0%0分5%1分16%2分27%3分及4分OESIL评分-异常心电图-心血管疾病史-无前驱症状-年龄>65岁0~4分（每项1分）1年时总死亡率0%0分0.6%1分14%2分29%3分53%4分主要危险因素（应该接受急诊心脏评价）心电图异常心动过缓、心动过速或传导系统疾病新发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死心脏疾病史缺血、心律失常、梗死、瓣膜性疾病低血压收缩压＜90mmHg心力衰竭既往史或目前发生的次要危险因素（可以接受急诊心脏评价）年龄＞60岁呼吸困难贫血红细胞比容＜0.30高血压脑血管疾病早发猝死家族史猝死年龄＜50岁特殊情景卧位、运动或没有先兆症状的晕厥短期风险危险因素晕厥高度风险的指标

需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现劳力或卧位时发生晕厥晕厥之前感觉心悸有家族性心源性猝死家族史非持续性室性心动过速双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限≥120ms在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（<50次/分）或窦房阻滞预激综合征QT间期延长或缩短伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征）右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示ARVC晕厥高度风险的指标

需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性心肌梗死）严重并发症严重贫血电解质紊乱晕厥的分类及病理生理机