病历质量常见问题及书写要求

8、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。(1)有：入院时就已明确存在。(2)临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断，入院时诊断依据不充分。(3)情况不明：入院后新发现的疾病，处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未考虑此诊断。(4)无：住院期间新发生的，入院时明确不存在。

（4）尽量少填，属于病历质控重点监察点。例：电解质、心功能、呼吸功能、肾功能、贫血、低蛋白血症等方面的“其他诊断”入院病情应填②，除了特殊情况。

9、病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。国家卫计委分为：1.甲2.乙3.丙湖南省卫计委：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

病案甲级率（优良率）≥90％。10、损伤与中毒：造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤、中毒

11、手术及操作名称需规范填写（1）指患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（有创操作：胃镜、气管插管、各种穿刺等）（2）填写顺序：优先填写主要手术。优选与主要诊断相对应的手术或操作，其他依日期顺序填写。

（3）手术级别：级别越高，手术难度、风险越大。

与术者匹配、主刀必须一致、手术名称必须一致。监控低职称医师越级手术。（4）补充：术后第一天查房必须是主刀查房。

12、离院方式：1）医嘱离院：按医嘱要求出院，回住地进一步康复等情况。2）医嘱转院：根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构诊治，“双向转诊”。如果接收医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院。4）非医嘱离院：患者自动（要求）出院（患者要求转院）。5）死亡：指患者在住院期间死亡。9）其他：除上述5种出院去向之外的其他情况。（尽量不填）二、出院诊断1、主要诊断：一次住院只有一个主诊断。（1）定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。

（2）主要诊断应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。2、其他诊断：包括住院时合并症、疾病的并发症、影响所接受的治疗和/或住院时间的情况、不良事件如院内跌倒伤、过敏反应，以及医院感染等。（1）先填并发症，再填伴随症；（2）按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。（3）既往疾病，对本次疾病诊断、治疗及预后有影响，应按伴随症填。

主要诊断填写规则

一般规则：（1）有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：多发伤--脾破裂、头皮血肿、肋骨骨折（2）手术并发症什么情况可为主要诊断？择期手术：并发症只能做次要诊断急诊手术：依并发症严重度、治疗费用、时间而定。择期手术：依据处理并发症情况与手术情况而定。例：急性胆结石并胆囊炎、心力衰竭、急性心肌梗塞（3）什么情况不可忽略特异性？例：急性阑尾炎--阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎

急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎

主要诊断填写规则肿瘤患者的主要诊断情形1、住院目的为了确定肿瘤（恶性程度、范围），进行某些操作（穿刺活检等），肿瘤为主要诊断。2、针对恶性肿瘤进行治疗，需要外科手术切除肿瘤（原发或继发），肿瘤术后为主要诊断。3、针对恶性肿瘤进行放疗或化疗，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4、主要治疗继发部位的恶性肿瘤时，继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。5、主要治疗恶性肿瘤所造成的并发症，并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。三、入院记录常见错误1、入院时间晚于医嘱和首次病程记录时间--逻辑错误。2、昏迷病人步行入院、自述病史--前后矛盾。3、主诉无症状/体征；过于繁琐，超过20字。4、现病史：①症状描述不具体：如多饮、多尿；头痛；

②缺重要伴随症和阴性症：慢喘支有无咯血、胸痛？咯痰色、量、质地？；泌尿系结石有无畏寒、发热、腰痛、血尿？小便颜色？5、既往史：时间顺序错乱；疾病无年限；高血压病无最高血压；缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史。6、个人史、月经史、婚育史、家族史不全。

1岁以内的患者未写生长发育史。

7、体格检查：黏膜无蜘蛛痣？扁桃体不大？P88次/分、HR92次/分，律齐？P90次/分、HR70次/分？无病侧肢体、健侧肢体检查；泌尿系结石无膀胱输尿管行程；肛周肿物无指检；脑梗塞无额纹、口角、步态、肢体检查。8、辅查：无单位或和时间9、入院诊断例：1)风湿性心瓣膜病（病因诊断）主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）左心功能不全，心功能Ⅲ级（病生诊断）

2）亚急性感染性心内膜炎（并发症）

3）肠蛔虫症（伴发疾病）10、补充、明确、修正、删除诊断不全，缺上级医师签名。

四、首次病程记录1、过于繁杂（重要症状、病史、阳性体征、重要体征）。2、拟诊讨论无内容（诊断明确也需要分析）。3、查因诊断时鉴别诊断（应主要分析可能疾病）。4、鉴别诊断选择不当（围绕症状、体征、辅查展开）。5、诊疗计划：计划不全（漏项）、检查治疗不具体（写明具体检查名）、多项检查无依据（必须与疾病相关）、治疗不全（所有用药和治疗都要写）、用药未写诊疗原则（所有用药都要写具体）、顺序不当（按疾病诊断顺序写治疗和用药）。6、中医药治疗，无舌脉象；7、出现双签名（限一个有执业资格的签名）。五、病程记录常见问题1、检验、检查结果无回报，阳性结果未分析、复查。2、重要医嘱变更无记录、分析；病志与医嘱不符。3、上级医生查房病志无当日病情；A主任查房，B主任签名。4、会诊意见未记录；会诊单无主治医师或以上医师签名。5、术后第一天非主刀查房记录。6、增用血塞通，治疗不变？7、“疼痛明显”连续3天，无相关处理。8、“头痛缓解”，但前面病志、入院记录均无描述；9、白细胞低—实验室误差？10、心率66次/分—美托洛尔减慢心率？11、血红蛋白44g未输血，无相关说明。六、其他常见病案问题1、安全核查表无手术医师签名；2、医嘱药物病志无记录；3、涂改（电子打印病历不准出现手写涂改）；4、住院告知书无患者签名；5、不规范缩写（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）；6、无执业医师签名；7、病例讨论7人参加，仅2人发言，无总结意见，主持人未签名；8、概念混乱：高血压与高血压病、降脂与调脂、退行性变与颈椎病、腰椎间盘突出、骨关节病。七、病案管理与法律法规

医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受