组织细胞增生性坏死性淋巴结炎一例

组织细胞增生性坏死性淋巴结炎一例

1合同摘要见本杂志第4期第23页。2医院感染检查该患者临床特点为：(1)青年男性，发热1个多月，呈稽留热或弛张热，伴咳嗽、咳痰，痰中偶带血丝；院外按革兰阳性球菌感染治疗无效；(2)病前有病毒感染史；(3)体格检查：体温39.8℃，脉搏102次/分，右锁骨上多颗淋巴结肿大，活动，无粘连，轻压痛；双肺呼吸音稍低，右中肺闻及干性ue3fe音；(4)辅助检查：血象正常，胸片见双肺纹理增强，双上纵隔增宽；骨髓象为中性粒细胞核左移。3耐药期及病料处理伤寒骨髓象为中性粒细胞核左移。但病人高热近40日，无肝、脾及腹腔淋巴结肿大以及衰竭等表现，与淋巴瘤的临床表现不符。当地为伤寒流行区域，又是流行季节；有长期发热，血嗜酸粒细胞计数为0，血象正常，骨髓穿刺见中性粒细胞核左移。虽然肝、脾不大，伤寒快速诊断阴性，但伤寒仍不能排除。伤寒病人可在极期或病程后期出现支气管炎或肺炎表现引起咳嗽、咳痰及咯血等。且X线胸片也支持。结核感染经洛美沙星、阿米卡星治疗1周，高热不退，咳嗽、咳痰及肺部体征无好转，3次血培养、骨髓培养及痰培养均阴性，3次痰找抗酸杆菌均阴性，再次骨髓穿刺涂片提示感染骨髓象。从治疗效果及血、骨髓培养均不支持伤寒的诊断。另复查胸片见双肺纹理增强，双肺野见广泛斑点状致密影，边缘模糊，双上纵隔增宽。该患长期高热，盗汗；病前有病毒感染和用免疫抑制药史；有肺部症状及体征；按非特异性感染治疗无效；胸片呈进行性演变；又有低血钠，红细胞沉降率增快，白细胞总数不高等特点，要考虑为粟粒性肺结核。，所以先抗结核治疗，观察抗结核治疗效果。淋巴瘤肺结核引起右锁骨上淋巴结肿大者少见。年青患者，长期发热，抗生素及抗结核治疗无效，且淋巴结活动可，不能完全排除淋巴瘤的可能。虽无肝、脾及腹腔淋巴结肿大，但应进一步详细检查，确诊有待淋巴结活检。传染性单核细胞增多症血嗜异凝集试验凝集价小于1∶7，抗EB病毒IgM抗体阴性，可以排除传染性单核细胞增多症的可能。4活检的临床表现本例诊断为组织细胞增生性坏死性淋巴结炎。本病是较为少见的呈特殊病理过程的自限性淋巴结疾病。好发于青年，男女比例接近。部分患者病前常有病毒感染史。主要表现为浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结受累最多见，其次是腋下、锁骨上、滑车上、耳前后等。累及深部淋巴结者罕见。常伴发热，肿大淋巴结在热退后可缩小或消失，再发热时又肿大。白细胞常减少或不增高。骨髓象多呈感染性骨髓象伴粒细胞退行变。可有肝功能损害和胆红素增高。抗生素治疗无效。由于该患者具有上述相应的临床表现，而这些表现又不能完全用淋巴瘤来解释，故组织细胞增生性坏死性淋巴结炎的可能性较大。明确诊断有待淋巴结活检。4月10日淋巴结活检结果：淋巴结正常结构消失，中心大片坏死，可见核碎片，坏死区周围有大量分化较好的组织细胞增生，最后诊断为组织细胞增生性坏死性淋巴结炎。5临床表现及治疗处理副主任医师综合病史特点为：青年男性，高热40多日，伴乏力，盗汗。病前有病毒感染史；抗生素及抗结核治疗效差；动态观察右锁骨上淋巴结及纵隔有进行性肿大，目前高度怀疑淋巴瘤。停用抗结核治疗。淋巴瘤在未累及骨髓前骨髓细胞学检查可正常。建议行淋巴结活检。前面误诊为粟粒性肺结核主要是没有把握主次。该患者主要是发热和淋巴结肿大，而我们过于注重肺部症状和与临床并不相符的体征，以及众多的非特异性表现，如盗汗、低钠、红细胞沉降率增快等。同时依赖辅助检查而不作全面分析。一个长期高热的粟粒性肺结核病人，X线胸片已见明显浸润而一般情况尚可，仅表现为轻咳，少量黏液痰，无衰竭及呼吸困难等，也无肺部相应体征，而且抗结核治疗周余病灶应有所吸收，而患者仍高热不退，均与临床不相符。但该患发热40余日，如为淋巴瘤，发热前应有症状，且以内脏型发热多见，而临床上仅发现右锁骨上淋巴结增大及纵隔增宽。主任医师青年男性，有长期发热、淋巴结肿大。常见于淋巴结结核、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症，粟粒性肺结核合并淋巴结结核等。该患者考虑淋巴瘤有如下几个支持点：青年男性，长期发热，抗生素及抗结核治疗无效。右锁骨上淋巴结及纵隔有进行性肿大，虽无肝、脾及腹腔淋巴结肿大，但并不能完全除外，确诊有待淋巴结活检。事实上，对于可变性淋巴结肿大伴发热，我们可能忽略了另一个疾病，就是组织细胞增生性坏死性淋巴结炎，本病是较为少见的呈特殊病理过程的自限性淋巴结疾病。好发于青年，男女比例接近。部分患者病前常有病毒感染史。主要表现为浅表淋巴结肿大，以颈部受累最多见，其次是腋下、锁骨上、滑车上，耳前后等。累及深部淋巴结者罕见。常伴发热，肿大淋巴结在热退后可缩小或消失，再发热时又肿大。白细胞常减少或不增高。骨髓象多呈感染性骨髓象伴粒细胞退行变。可能有肝功能损害和胆红素增高。抗生素治疗无效。由于该患者具有上述相应的临床表现，而这些表现又不能完全用淋巴瘤来解释，故组织细胞增生性坏死性淋巴结炎的可能性较大。该病的确诊主要依靠淋巴结活检的病理学特点和免疫组织化学研究发现大量组织细胞。根据病变区坏死显著与否以及组织细胞及淋巴细胞的多寡，大致可分为三期，但各期间不能截然分开。一期为增生期：组织细胞和淋巴细胞增生和浸润，有少量不甚明显的坏死，有崩解的核碎片。二期为坏死期：有大区域的凝固性形态大小不等的坏死，细胞坏死现象严重，核溶解和核碎裂，坏死灶周围可见异形或退变的组织细胞浸润。此细胞的特征是胞体较淋巴细胞大2倍至3倍，核圆、染色质疏松，无核仁或核仁小，胞浆少。三期为肉芽肿期：常见细胞体积大，胞浆有较透明的泡沫样组织细胞和转化的T淋巴细胞及少量小T淋巴细胞形成的肉芽肿改变，伴或不伴坏死。本病为自限性疾病。症状不显著，无明显发热时，可不必治疗。诊断明确而高热不退时可予非类固醇类抗炎药或肾上腺糖皮质激素治疗。若以糖皮质激素治疗，俟热退