肝结核的c表现

肝结核的c表现

肝坏死是一种罕见的疾病，临床发现率很低，国内外病例报道也很少。本研究综合报道18例经临床或病理证实的肝结核,通过回顾性分析病例资料并结合文献复习探讨其CT表现及诊断价值。病例选择及ct扫描结果收集1999-2006年经本院诊治或会诊的肝结核共18例,其中,本院12例,外院6例;男性15例,女性3例,年龄16～65岁,平均(47±6)岁。既往或当时其它脏器有结核史12例,临床表现为长期发热15例,乏力、盗汗与消瘦7例,腹部肿块伴消瘦、纳差6例,右上腹痛及肿物13例,低热、黄疸并右季肋部疼痛1例,腹胀、腹水征阳性有结核密切接触史3例,无症状3例。7例行穿刺病理证实,余经临床治疗观察证实。18例均做了B超检查,7例报告肝多发占位,4例误诊为肝肿瘤,3例提示肝内多发钙化灶。1例女性患者,50岁,主诉全身骨痛,第一次上腹部CT检查见肝左右叶近包膜,直径约6mm低密度灶,边缘较清,增强后未见强化,脾肾未见异常,诊断为肝囊肿,4个半月后重做腹部CT平扫加增强,发现肝内原低密度灶增大,肝、脾、肾多发低密度灶,后经皮穿刺证实为结核。1例男性患者,25岁,主诉腹痛、发烧,全身多处淋巴结肿大,在3间医院作CT均考虑肝、脾恶性病变,手术切除脾脏后病理确诊为脾结核,按结核治疗肝内低密度灶基本恢复正常。1例女性患者,76岁,主诉右背间歇性隐痛,CT检查仅见双侧背部肌肉略欠对称,双上肺少许纤维灶,肝内未见异常,1年后重做CT,发现右胸壁脓肿影,肝右叶包膜下5mm×7mm低密度灶,后经手术证实为结核。本组病例由多个类型CT机完成扫描,本院所用CT机型为PICKERPQS,外院会诊病例所用CT机型有多家公司的16层或64层CT,层厚分别为10、1、2、3mm,1例做了图像重建。本院10例平扫后经肘静脉团注非离子造影剂碘海醇100ml作增强扫描,外院2例做了增强扫描。结果1.肝内低密度结节现象均有肝大,低密度影大小在8～12mm之间5例,CT表现为低密度灶分散在肝左右叶,CT值分别为30～35HU之间,无明显强化(图1,图2),其中伴发肺、脾、肾多发结核1例,表现为肝内大量低密度结节影,并见斑点状钙化灶。1例表现小结节状低密度灶伴有多发点状钙化。1例表现为肝脏内高密度斑点,未见低密度灶。5例表现为肝脏弥漫性密度减低,肝略肿大,CT值降低,增强后肝组织无明显强化。2.邻近包膜下线条状低密度影以及表面厚度增加压3例位于肝包膜下,CT表现为肝包膜下结节状低密度灶,病灶无强化(图3),其中2例见邻近包膜下线条状低密度影,1例同时见邻近胸膜增厚。单发结节型1例,CT表现为肝内局灶性结节状低密度病灶影,病灶直径15mm,为肝内略低密度灶,CT值为34～42HU,边缘欠清(图4)。3.ct主要表现为肝右叶包膜下低密度影,见表11例表现为肝右叶小低密度灶和分散的钙化点(图5);1例CT表现为肝右叶包膜下低密度影,远处见不规则钙化斑(图6)。结节型和混合型病灶均位于肝右叶。低密度结节型肝结节的ct表现虽然我国有大量的肺结核患者,但临床较少做出肝结核的诊断,这是由于其临床表现缺乏特征性,致使诊断较困难;另外,由于肺结核常常并发胸膜炎,而肝脏病变所致部分症状常常误以为由胸膜炎造成。实际上,尸检活动肺结核患者中肝结核占0.84%～2.7%;急性粟粒性肺结核的死者,肝受累者达76%～100%。当粟粒型肝结核病灶在2mm内时,无论是普通CT还是层厚达0.5mm的多层螺旋CT都难以显示,它常常表现为肝脏的轻中度肿大,密度稍低或不均,增强后肝脏不强化或仅轻度强化。分析本组病例,当出现肺部粟粒性结核时,结合CT显示肝脏轻中度肿大,密度稍低或不均,增强后肝脏不强化或仅轻度强化,必须考虑到粟粒性肝结核的诊断。当粟粒型肝结核的病灶较大时,除了表现为肝肿大,肝内还可见多发的粟粒状低密度灶。曾有将主诉发热,肝增强CT扫描见肝内多发低密度灶并胰头肿大,误诊为是胰头癌肝转移的报道。很显然,对粟粒型肝结核的诊断离不开肺结核或腹腔脏器结核的证据。单发结节型肝结核CT表现为类圆形或不规则形低密度灶,由于病理上常常并发干酪样坏死,缺乏血供,所以增强扫描一般无强化。本组最大直径多在10～20mm之间,较文献中报道的病灶大。我们分析这与病程有关。该型CT显示率较高,本组病例CT平扫即显示异常,CT表现为边界不清、大小不等的低或稍低密度灶,增强后病灶多无强化,边界清楚,少数可见轻度环状强化,病理上为肉芽组织。本组与文献报道不同的是,不规则病灶多见,类圆形病灶少见。本组未见文献报道的混合密度结节型肝结核,仅见低密度病灶周围有钙化斑点。混合密度性结节型肝结核病史一般较长,典型CT表现为类圆形,直径2～5cm大小的结节状病灶,中心高或等密度,呈“粉末状”钙化,高密度中心的周围为低密度,边缘有一厚度均匀的薄环,增强扫描边缘可轻度强化。Maglinte等认为病灶出现“粉末状”钙化,是肝胆结核的特征性改变。病理学上,这种肝结核是由成簇的小肉芽肿聚合而成为一大的凝块状结节,周边或中心可干酪样坏死。本组多发结节型肝结核直径多在8～15mm,与报道有差异。该型CT显示率也较高,本组病例CT平扫即显示异常,CT表现为边界不清、大小不等的多发低或稍低密度灶,大部分为圆形或类圆形结节影,但均可见有不规则病灶存在,增强后病灶多无强化,边界清楚。本组数个病例均出现不规则病灶,我们认为这一点有助于其与多发性转移瘤鉴别。增强扫描可见轻至中度的边缘强化,部分表现为“卫星灶”,病灶周围单个或多个小结节状低密度区或钙化点,与肺内结核瘤的卫星灶相似。这种低密度结节型肝结核需与肝脓肿和肝包虫病鉴别。Levine等认为肝脓肿常有成簇征(clustersign)或集合征(aggregatesign),这些多个小脓肿趋于形成单一的大脓腔,结核性肝脓肿无此表现,这种观点与国内学者相悖。此外,化脓性脓肿的边缘强化更明显。肝包虫病与肝结核的鉴别,离不开病史。单发或多发结节型肝结核需与转移瘤鉴别,结节型肝结核多有肺结核或其它脏器结核,转移瘤多有原发肿瘤史,表现为肝内单发或多发低密度灶,病灶相对较大,由于血供较丰富,常有病灶强化或边缘强化,典型时可出现“牛眼征”或“靶心征”。至于个别文献将转移瘤少有弥漫性作为与多发结节型肝结核的鉴别点之一,我们认为值得商榷。本组未见结核性胆管炎。与肺结核一样,钙化灶大多在干酪性病灶的愈合过程中产生。钙化的程度及多少与结核的发展阶段密切相关,多表现为肝内1～5mm斑点状高密度影不同。本组病例均表现为2～6mm斑点状高密度影,单纯钙化灶较集中。结果中提到的那位女性患者,肝左右叶近包膜见边缘较清无强化低密度结节,由于忽视了肝内同时存在的集中钙化斑点而仅考虑了肝囊肿的诊断,也因此延误了肝结核的诊治。在肝结核的诊断和鉴别诊断中,要发现粟粒性病灶和小钙化点,层厚应尽可能薄,增强检查更是必不可少。另外,对疑诊为肝结核者,需作胸部CT检查。常与肝结核伴发的其它影像表现包括腹腔淋巴结肿大并呈环形强化,钙化的淋巴结、脾结核。与肝结核CT表现一样,肝结核MRI表现亦与结核所处病理时期有关。据报道,肉芽肿早中期伴或不伴液化、干酪样坏死,T1WI低信号灶,T2WI高信号灶;纤维化期,T1WI低信号灶,T2WI低等信号灶;增强后病灶呈边缘强化或不强化。由于结核肉芽肿早中期与纤维增殖灶在CT上均呈低密度,而MRT2WI则表现为不同信号,这是肝结核MR检查的主要优点。但MRI不足在于不能显示钙化灶。综上所述,本研究认为以下几点可