医院心血管科培训课件：《室上性心动过速》

室上性心动过速室上速的心电图特点1、大多数为窄QRS性心动过速2、节律一般规整3、可伴有房室传导阻滞4、P波“有或无”传导系统概述定义：起源在心室以上的一切快速心律失常房室结折返性心动过速房室折返性心动过速窦房结折返性心动过速持续性交界性心动过速起源于心房的房速、房扑、房颤房室结折返性心动过速AVNRT占室上速的40%基础为房室结功能性纵向分离--双径路

AVNRT的常见形式按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（S-F90％,慢径前传，快径逆传）

快慢型（F-S6％，快径前传，慢径逆传）慢慢型（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）

S-F型AVNRT的折返机制

AVNRT的心电图特征－S-F型平时ECG:

（1）正常;（2）有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻滞，PR间期长短交替,长PR比短PR延长大于或等于60ms

（3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；后二者提示房室结双径路的存在。AVNRT的心电图特征－S-F型⑴.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;⑵.无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极;⑶假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显;

心动过速ECG:

AVNRT的心电图特征－S-F型

⑷V1

导联出现rSr′波，r′波为逆传P波在V1

导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1

导联的r′波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;

77.4％qrsP’

AVNRT的心电图特征－S-F型（5）心房心室比例未必为1:1原因是心房心室并非心动过速的必要条件（6）RP′<P′Rr′波窦性心律时心动过速发作时RPRRP<PR窦性心律时心动过速发作时s′伪r′假“s”假“s”伪r′

F-S型AVNRT机制慢径路:传导慢,不应期长快径路:传导快,不应期短房性早搏慢径路快径路AVNRT的心电图特征－F-S型心动过速时RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈无休止发作心动过速可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速心动过速发作时,RP′＞P′R

S-S型AVNRT机制

以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。

AVNRT的心电图特征－S-S型频率相对较慢；心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。

综上,在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊.房室折返性心动过速AVRT占室上速的50%折返途径：通常由正常的房室传导途径（房室结）和旁路(Kent束)组成类型顺向型（O-AVRT）95%

逆向型（A-AVRT）5％O-AVRT示意图A-AVRT示意图AVNRT及AVRT的症状及治疗症状：突发突止的心悸不适，偶有血流动力学改变，刺激迷走神经可减慢或终止，常反复发作。治疗：发作时可应用抗心律失常药物，但发病基础为先天性，射频消融慢径路或旁路可根治，成功率较高。窦房结折返性心动过速仅占室上性心动过速的5%，也称为窦房折返性心动过速机制为窦房结周围组织退化或器质性病变造成缓慢传导区，形成折返环。心电图特征：P波形态、激动顺序与窦性节律相同，频率较窦性为快，可合并AVB；PR间期长短与心动过速的心率有关。兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。症状为阵发心悸，常无需特殊治疗，必要时可射频消融治疗。房性心动过速分类1局灶性房速机制：异常自律性、触发活动、微折返2大折返房速典型房扑逆向性典型房扑病损性大折返心动过速左房大折返心动过速3其他认识尚不充分的房速非典型房扑4心房纤颤自律性房性心动过速（狭义房速）心电图特点：（1）P波形态与窦性不同！RP>PR（2）心房率150~200次/分；（3）常有IIºI型或IIºII型AVB

（4）P波之间等电位线仍存在；（5）刺激迷走神经不能终止心动过速；（6）发作开始时心率逐渐加速；（7）QRS形态一般正常。典型心电图2局灶性房速的ECG定位P’波形态 判定AT起源部位，有一定帮助。局限性：

P’波振幅小，与T波重叠，不易识别。左I、avL由右至左为正向

由左至右为负向下II、III、avF由上至下为正向859906922023/12/15局灶性房速的ECG定位

85990692avL直立-右房，II、III、avF倒置-偏下部。V1？折返性心动过速大折返：心房扑动微折返：心房颤动心房扑动心电图特点：1、无P波，连续的大锯齿状F波；2、波幅一致，间隔规整；3、频率250-450次/分；4、心室律一般规则（2﹕1或4﹕1下传）；5、QRS波不增宽。根据体表心电图分类普通型（Ⅰ型；常见型；典型房扑）◆扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向

V1导联呈正向，V6导联呈负向◆心房率250-350次/分非普通型（Ⅱ型；少见型；不典型房扑）◆扑动波在II、III、aVF导联直立

V1导联呈负向，V6导联呈正向◆心房率较快，常在350-450次/分心房扑动分类Ⅰ型AF--2:1、3:1心房扑动◆II、III、aVF导联F波倒置◆

V1导联F波呈正向，V6导联呈负向◆心房率300次/分典型房扑II型AF--2:1∼3:1心房扑动F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向电生理机制I型房扑：右心房内逆钟向折返心房扑动电生理机制II型房扑：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近心房扑动不典型房扑：房扑与房颤相互转化心房扑动心房颤动心电图特点：1、无P波，大小及形态均不等的f波；2、f波频率350-600次/分；3、心室律绝对不规整；心室率通常在100－160次/分。4、QRS波一般不增宽。房颤图房颤房颤伴III图房颤伴三度房颤伴差异传导房颤伴室早房颤伴预激房颤伴预激房颤伴左束支症状临床表现：

轻症：心悸不适

重症：显著血液动力学紊乱，伴昏厥、虚脱、休克。血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失常的性质。房扑、房颤有栓塞风险！！治疗症状轻、持续性、心室率慢：

1）减慢心率用西地兰、β-阻滞剂

2）口服I、III类抗心律失常药物症状重、阵发性、影响血流动力学

3）静脉应用I、III类抗心律失常药物4）药物无效时可用电复律房扑、房颤需加用抗凝药物，监测血凝缓解症状