登革热中医病因病机及辨证治疗规律研究

登革热中医病因病机及辨证治疗规律研究

登陆热是一种急性感染疾病，以绿蚊为传播媒介。受到气候变暖多雨、蚊虫控制困难、人口流动性增大等因素的影响,广州地区每年都有登革热病例出现,2013年下半年亦发生了局部暴发流行。期间,本院共收治257例登革热病例,并以中医药作为主要手段参与病例的救治,取得了较好的疗效。基于目前登革热尚无确切有效的病原治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施,中医药治疗登革热的研究具有重要意义。本研究将257例登革热病例的发病特点、临床特征、治疗方案及临床结局等进行回顾性分析,并结合中医基础理论进行探讨以寻找疾病规律,为中医药治疗登革热的理论、基础与临床研究提供参考,现将研究结果报道如下。1对象和方法1.1登革热抗体检测在广东省中医院电子病例系统中,收集并复核了2013年7~12月间所有诊断为登革热的病例,共257例,经广州市疾病控制中心检测证实登革热IgM抗体和(或)IgG抗体均为阳性,诊断均符合卫生部2008年颁布的《登革热防治手册》中的诊断标准。1.2资料来源及统计分析根据研究目的设计回顾性病例调查表,内容主要包括:发病特征、中医证候(症状、体征)、实验室检查指标、治疗方案(中医辨证、中成药及中药汤剂的运用)及预后等,对明确诊断为登革热患者的病历资料进行以上信息提取,并建立数据库,进行统计分析。2结果2.1年龄、年龄分布本组病例共257例,其中男148例(占57.6%),女109例(占42.4%);年龄最小10岁,最大84岁,平均年龄(40.67±11.7)岁,以青年、中年人群为主;7~12月均有发生,其中10月发病最多,共168例(占65.0%)。2.2热意扬、热对外交往者以热硬气质人员为主以表1本组病例均发热起病,发热时间平均(5.5±2.1)d,其中壮热者(体温>39℃)有121例(占47.1%),身热不扬者有57例(占22.2%),发热恶寒者有93例(占36.2%),寒热往来者有14例(占5.5%);伴有斑疹者199例(占77.4%),以躯干四肢多见。其他证候见表1。2.3中药、制剂及汤剂使用情况本组病例中中医参与治疗率为100%,其中中医证型主要为卫气同病78例(占30.4%)、气分热盛56例(占21.8%)、暑湿中阻(袭表)51例(占19.8%)、气血两燔37例(占14.4%),邪伏膜原20例(占7.8%),瘀毒交结12例(占4.7%),其他3例(占1.1%),见表2。其中运用中成药者234例(占91.0%),有中成药注射剂或口服药单独使用,亦有联合使用,主要注射针剂有热毒宁、喜炎平、清开灵等,口服药有抗病毒口服液、新雪片、清感九味丸、羚羊角滴丸等,见表3。运用中药汤剂者225例(占87.5%),多用一方加减,亦有多方合用。对卫气同病证的选方有银翘散、败毒散、柴葛解肌汤、新加香薷饮、小柴胡汤等;对气分热盛证的选方有柴葛解肌汤、三仁汤、白虎汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤等;对暑湿中阻(袭表)的选方有新加香薷饮、三仁汤、藿朴夏苓汤、败毒散等;对气血两燔证的选方有清瘟败毒饮、犀角地黄汤等;对邪伏膜原证的选方有达原饮、三仁汤、藿朴夏苓汤、小柴胡汤等;对瘀毒交结证的选方有犀角地黄汤、血府逐瘀汤等。见表4。3讨论3.1从临床症状看,登革热是热病,是温疫,存在感染当代名老中医对登革热的中医病名诊断主要有5种,为温病、温疫、湿热、暑湿及伏暑等。可见各位名医对登革热的中医病名各有见解,但皆认为其属温病范畴。温疫与一般温病的不同点在于传染性的强弱,不传染或传染性不强的病种称为温病;把发病急骤,病情严重,传染性强,甚至造成大流行的称温疫。《素问·刺法论》云:“五疫之至,皆相染易,无间大小,症状相似”。从登革热的流行病学的特征看,其传染性强,发病率高,有明显的流行性和地域性,集中发病于7~11月,病例症状相似,故笔者认为其多属于温疫范畴。从临床症状上看,登革热常具有湿和热的特点,与湿温病相似,但湿温病多发于长夏,以脾胃为中心,可见白,病程长,缠绵难愈,与登革热不尽相同;暑温病易伤津耗气和闭窍动风,且多发于夏季,与登革热亦有差别;伏暑,发于秋冬季节,初见卫气同病或卫营同病,进而发展为暑热或暑湿的临床表现,多深入营血分,与登革热的临床特点相似,却缺乏登革热的流行性、传染性强的特点;若考虑其为温疫,湿热疫初见湿热戾气遏伏膜原,直走中道,犯脾胃、大小肠、三焦等脏腑;暑燥疫,初见卫气同病,入里热毒燔炽阳明,甚者热毒充斥表里上下,卫气营血并见,高热,头痛,身痛,斑疹,出血甚至晕谵;两者特点在临床病例中均可见到。登革热的临床证候变化复杂多样,但其传变规律皆离不开卫气营血辨证规律,且有常见的几种中医证候,不影响临床辨证治疗。3.2热毒行为之证象化疾病的发生与患者的体质、自然环境因素、社会因素等均相关,登革热亦然。内经《素问·刺法论》言:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,但本组病例多发于正气较强的中青年人群,考虑与该人群活动交流范围较广,接触疫毒的机会较多有关。从湿热疫辨证,疫毒邪气从腠理肌肤而入,伏于半表半里之膜原,出现往来寒热,头痛而重,面目红赤,肢体沉重酸楚,纳呆,胸脘满闷,呃逆或呕吐,小便短赤等症;若湿热疫毒外出,则可出现太阳表证,证见壮热恶寒,身痛头痛等症;若入里化燥,则可见气分热盛证或阳明腑实证。从暑燥疫辨证,暑燥疫毒亦从腠理肌肤而入,病变主要在胃,胃为十二经之海,病势可充斥十二经,卫气营血症状皆可出现,热毒炽盛,导致五脏六腑功能皆可失常。章虚谷言:“外邪伤人,必随人身之气而变”,由于部分患者素体脾失健运,水湿内停,温邪传变最速,入里与湿交结,而成湿热证候。本组病例中大多数出现皮疹,是由于热毒灼伤脉络,迫血妄行,血不循经,瘀阻经络,气血不通,郁而成热,互为因果,正如叶天士言:“吸入疫病,三焦皆受,久则血分受痕,愈结愈热”。“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,疫毒内陷心包,内闭外脱,即可出现神昏、谵语。病程后期,疫毒渐退,正气耗伤,可见余邪留恋。3.3中医证候3.3.1气非寒,则热不扬《伤寒论》认为“太阳病,发热而渴、不恶寒者,为温病”。温病发病初期,可出现恶寒发热,此为疫邪袭表,卫气抗邪之故,非寒邪伤表;或邪伏膜原,往来寒热;温邪在里,里热内蒸,则壮热;甚者阳明腑实证,可见但热不寒,日晡尤甚;湿热互结,则身热不扬。值得注意的是,临床上并非皆为一分恶寒则一分表证,气分热盛时亦可出现恶寒,伴有面红,舌红苔黄,脉数,此时为疫毒炽盛,阳气受阻而不能外展,阳盛格阴之候,理当寒因寒用。3.3.2邪热无汗证,当分热以被热。当发病初期,邪留肌表,卫气受阻,腠理开合失常,可见无汗;热毒入内,里热炽盛,迫津外出,故出汗,又因邪热不在表而在里,故热不为汗衰;后期湿邪化燥,气阴受伤,亦可见无汗。3.3.3骨节痛,则以肾经为主登革热疫毒属温热邪气,火性炎上,疫毒火邪上扰,故头痛;余师愚言:“骨节疼痛,硬如被杖,骨与腰皆肾经所属,其痛若此,是淫热之气己流于肾经”,故骨节烦疼亦多见;湿热内阻,气血不通,故见身重乏力。3.3.4大便不规律和食欲不振部分患者出现胸脘满闷,纳呆,腹泻或便秘等,多为湿热疫毒直走中焦,阻碍气机,脾胃运化失常所致。3.3.5小粒为粟米按照温病学概念划分,斑为点大成片,有触摸之形,而无碍手之质,压之不退色,则为斑,热在阳明;小粒如粟米,高于皮肤,压之色淡,则为疹,热在太阴。二者临床上不易划分,常常并见,所谓“火者疹之根,疹者火之苗”,皆可考虑为疫热深入营血,外迫肌肤所致,甚者迫血妄行而出血;斑疹不仅是疫热入血的征象,而且是正气不衰、祛邪外出的表现,故叶天士说,“斑疹宜见不宜见多”。3.3.6薄白苔及土壤侵蚀舌质红色深浅是疫热程度与病位的征象,热轻则色淡,病位多在卫气;热重则色深,病位多在营血。苔色转化可以烤面包相喻,火力越大,时间越长,则颜色越深,由白变黄,甚者变黑;临床多见薄白苔,并非仅仅是病位在表,亦考虑疫邪传变迅速,舌苔未及时转化,此时可观察舌质及其他证候相鉴别;苔腻多湿,湿热化燥或暑热耗伤津液,则见苔燥。登革热疫毒为温热邪气,入里多见脉数,兼浮在表,兼濡多湿,兼洪热盛,兼沉则内热深伏,兼细则素体虚弱。3.4不同病因病机,不同用病治则登革热属温疫范畴,不论是湿热疫或是暑热疫,临床上都以热毒炽盛的症状为主症,故治则以清热解毒为主,以辛苦寒凉之品清解热毒。从用药比例中亦可证明,所用的各类中成药中,作用虽各有侧重,但皆有清热解毒之功效,在中药汤剂中清热解毒之品的比例也占大多数。但治疗上不可过用寒凉药物,需辨证施治,如湿热疫毒伏于膜原,需加辛香透达之品;如气分湿热,则需宣化分消为主,过苦易化燥助热,过寒易阻碍湿邪。参考257例登革热的临床分型与用药,结合疾病的病因病机,总结治则如下:卫气同病治宜清暑化湿,透表解肌,可用葛根、金银花、连翘、淡竹叶、香薷、白扁豆等之属;气分热盛治宜清热保津,宣郁透邪,可用生石膏、知母、黄芩、栀子、淡豆豉、青蒿、生甘草等之属;邪伏膜原治宜疏利透达,辟秽化浊,可用槟榔、青蒿、黄芩、柴胡、知母、厚朴、草果、金银花等之属;气血两燔治宜清气凉血解毒,可用生石膏、知母、黄连、水牛角、生地黄、赤芍、玄参、牡丹皮等之属;瘀毒交结治宜活血化瘀解毒,可用桃仁、红花、三七、大黄、紫珠草、水牛角、丹参等之属;暑湿中阻(袭表)证可归属于卫气同病或气分热盛证论治。对于外感疾病的论治,需结合当地的气候环境及五运六气用药,温疫更是如此。广州地处岭南地区,其温病具有多火多湿的特点。2013年是癸巳年,岁运为少火(少徵),司天为厥阴风木,在泉为少阳相火,年支为巳火;癸巳年厥阴风木司天,少阳相火在泉;上半年风气主事,下半年火气主事。从五运来说:土为三运,相当于每年夏秋之季,由于土在天为湿,在脏为脾,故每年夏秋之间,在气候变化上雨水较多,湿气较重,在人体以脾气变化为著,脾病较多为其特点。从六气来说:三之气为少阳相火,相当于每年的夏季,气候炎热,疾病流行以心病、暑病居多。四之气为太阴湿土,相当于每年的暮夏初秋,气候变化以湿气为重,疾病流行以脾病居多。综合考虑,对于登革热的辨证论治上,除了结合病因病机及中医证候外,需加清暑化湿之品,并注意顾护阴液以防传变。3.5证型的动态与药串的确定中医认识疾病的过程是从临床的实际出发,认真寻找疾病的规律,初步形成自身的理论体系,再把理论体系应用于临床,对中医思维进行再认识的一个过程。在对257例登革热病例的中医辨治研究中发现,无法用