典型肺结核诊断与鉴别诊断

典型肺结核诊断与鉴别诊断

典型的淋巴结是指有接触淋巴结的经历。典型症状（如低热、盗汗、咳嗽、止血等）；典型症状（瘦削、缺血、肺上部湿音）；x线表现为（病变位于上肺的顶部，混合着潮湿、硬结、钙化和钙化，病变时间长，通常形成空洞）。粘液核菌阳性；抗癫痫治疗效果好（抗癫痫药物综合征除外）。不典型肺结核:不具有上述典型的症状、体征及X线表现,痰结核菌(-),常与其它疾病相互误诊。本文结合自己临床实践中的经验和教训,重点讨论其诊断和鉴别诊断。病例对照表现下叶肺结核类似肺炎表现:发热,下肺野阴影,白分增高或不增高,常误诊为肺炎,非抗结核抗生素治疗无效才考虑下叶肺结核。大咯血伴下叶阴影常误诊为支扩伴肺炎。痰结核菌(+)可确诊。痰结核菌(—)者抗结核试疗有效支持肺结核的诊断。上叶肺炎(常位于尖后段)放射检查常报告为肺结核,但肺炎起病急,痰结核菌(—),致病细菌可(+),抗生素治疗效佳,短期(1个月内)病灶完全消散吸收。X线胸片有助鉴别:急性肺炎病灶密度较一致,阴影较浅淡;若病灶密度不均,有高密度影(增殖、钙化)与低密度影(渗出、浸润)混合存在,提示肺结核可能性大。临床诊断上叶大叶性肺炎抗生素治疗无效时应考虑干酪性(结核性)肺炎,两种肺炎症状、X线影像虽有相似之处,但又有不同点,细菌性(如肺炎球菌)肺炎的热型多为稽留热,而干酪性肺炎多为驰张热;X线影像也有区别,前者显示为密度一致的肺实变影,后者肺实变影中常见虫蚀样空洞。两种肺炎的最后确诊依靠细菌与结核菌的检查。热、灰、液平肺结核空洞伴化脓性细菌感染与肺脓肿,两者均有发热,大量脓痰,白分增高,空洞内有液平。鉴别主要靠痰菌检查,前者痰结核菌(+),后者致病菌(+)。犯病犯或半心神经内强形病例,一般可分为半心球和大肝球肺结核空洞特点:常位于上叶尖后段或下叶背段,洞壁较平滑整齐,外缘无分叶和毛刺,周围有卫星灶(硬结、钙化和浸润病变),同侧或对侧肺野常有播散病灶。肺癌空洞常位于上叶前段或下叶,多呈偏心空洞,内壁有结节,凹凸不平,外缘有分叶和毛刺,多无卫星灶,同侧或对侧肺野常无播散病灶。根据两者的影像特点,诊断一般不难。但有些肺结核干酪性空洞,洞壁较厚,内壁凹凸不平,有壁结节,酷似肺癌偏心空洞,应当注意鉴别。偶见多个肺结核球融合成大结核球,类似肺癌,若中心发生液化形成空洞,在空洞外缘可有深分叶和粗而长的毛刺,与肺癌的浅分叶和细而短的毛刺不同。肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别,应结合病史、症状体征和影像检查,综合分析,不要完全依赖影像检查的结论,多次痰结核菌和癌细胞检查才是鉴别诊断的关键,必要时行纤支镜检查。肺癌早期热血压病两病常相互误诊,但影像表现各有特点。①结核球:多位于上叶尖后段(前段极少)或下叶背段,单发多见(占90%);多发少见(占10%),可为2～4个,有多达10个的报道,直径2～3cm者居多,极少有超过4～5cm,常呈圆形或椭圆形,密度不均,边缘光滑、清楚,周围若有浸润性结核灶则边缘模糊,绝大多数无分叶、切迹和毛刺。周围常有卫星灶,40%的结核球有钙化。动态观察,长期不增长。②周围型肺癌:除细支气管肺泡癌为多发弥漫性分布外,各类型原发性周围型肺癌如鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌,常为单发。常无卫星灶,钙化罕见。直径小于1cm的早期肺癌常呈小片状或结节影,密度较低,无分叶征,易误诊为肺结核。大多数肺癌向四周浸润性生长,当癌肿增长至2～4cm时,呈球状或球块影,密度增高且均匀,边缘常有分叶(分叶较浅呈脑回状或橘瓣形)、切迹和毛刺(细短)。70%～80%周围型肺癌有分叶征,是肺癌的特征性表现。少数肺癌呈膨胀性生长,呈圆形或类圆形,边缘光滑、清楚,无分叶、切迹和毛刺,需与结核球鉴别。肺癌的倍增时间为2～3个月,进行性增长是与结核球等良性球块状病变的重要鉴别点。在X线透视或CT引导下经皮肺穿刺活检是鉴别结核球与肺癌的可靠方法。当鉴别困难时应剖胸手术探查,不可因长期观察耽误治疗时机。纤支镜检查法检测忽视了支瘤两种病变的症状、X线影像表现相似,均表现为肺门肿块影或伴肺不张,鉴别依靠纤支镜检查,可直接发现支气管肿瘤,活检、刷检可确诊。淋巴结结核压迫支气管,致使管腔狭窄,但管内无肿瘤,通过纤支镜针吸活检有可能发现结核病变,抗痨治疗有效。活检和检查临床症状、体征、X线表现相似,鉴别主要靠纵隔镜检查淋巴结活检和骨髓检查,结核菌素皮试、结核抗体检查有一定帮助。抗痨试疗前者有效,后者无效。结核菌素检测上叶支气管管内生长型肺癌在X线胸片上表现为阻塞性炎性阴影,放射科检查常报告为肺结核。临床不重视痰结核菌检查,抗痨治疗无效,病变恶化,直至出现肺部肿块影,颈淋巴结肿大,才考虑到肺癌。临床上凡是长期吸烟的中老年人,胸片报告肺结核者,要经常考虑有无肺癌可能,重视痰结核菌检查,及早作痰癌细胞检查和纤支镜检查,尽快明确诊断。笔者曾遇一例中年男性,高热,左上叶大片状炎性阴影,多种抗生素治疗无效,转入我院。结核菌素试验强阳性,强化抗痨治疗后数天体温恢复正常,放射、临床诊断为干酪性肺炎,但多次痰结核菌检查(-)。2个月后出现颈部淋巴结肿大,活检为转移性鳞癌,最后修正诊断为肺癌阻塞性炎症。抗痨方案中的利福平是广谱抗生素,对结核菌和其它细菌均有效,所以炎症暂时控制,发热缓解。抗痨试疗的诊断价值应谨慎评价。结核性肺癌结构型肺癌①急性血播型肺结核(又称急性粟粒型肺结核)与肺泡癌、转移性肺癌、弥漫性细支气管肺炎的鉴别:急性粟粒型肺结核几乎均有发热(多为高热),结核菌素试验和痰结核菌检查多为(一),但抗痨治疗效佳。肺泡癌、转移性肺癌多无发热,抗痨治疗无效,痰癌细胞(+)可确诊。弥漫性细支气管肺炎有高热,粟粒型阴影与急性血播型肺结核相似,前者抗生素效佳,病灶短时间内(<1个月)完全消失。抗痨治疗无效,结节影进行性增大者则应考虑恶性病变,能寻找到原发癌肿者考虑为转移性肺癌,找不到原发癌肿者考虑肺泡癌。②亚急性、慢性血播型肺结核与肺泡癌、转移性肺癌的鉴别:后者中老年人多见,结节影中下肺野多,进行性增长,结核菌素试验(-),痰Ca细胞(+),有肺外癌肿史应考虑转移性肺癌。前者可有间断发热,结核菌素试验多为中等阳性或强阳性,结核抗体检查阳性,抗痨治疗有效,结节逐渐缩小、减少,直至消失。还应与结节病、矽肺等肺部弥漫性结节病变相鉴别。笔者曾见一例中性女性患者,两肺弥漫性粟粒样结节伴胸椎骨质破坏、截瘫,由于肺部结节酷似典型的急性粟粒型肺结核,具有大小、密度和分布“三均一”的特点,加之结核菌素试验呈强阳性反应,痰结核菌和痰癌细胞检查三次(-),市内多家医院均诊断为脊柱结核并发急性粟粒型肺结核,强化抗痨一个月复查胸片,两肺结节明显增多增粗,病情进行性恶化。入院2个月后死亡。死后钳取肺组织病理检查为肺腺癌,修正诊断为肺泡癌伴脊柱转移导致截瘫。此例过分依赖X线检查结论和结核菌素试验,对病程中始终无发热这一阴性症状(急性粟粒型肺结核均有发热)重视不够,缺乏综合分析,导致误诊,教训深刻。急性粟粒型冠心病急性血播型结核病常因高热,肝脾肿大,血白分显著升高,误诊为败血症,起病前1～3周内胸片可(一)或结节影稀少,应多次复查胸片。病程长者粟粒样阴影可融合呈结节斑片状,有时误诊为金黄色葡萄球菌肺炎。有的急性粟粒型结核病患者因高热(稽留热),血白细胞减少,胸透(-),肥达氏反应(+)而误诊为伤寒。肺结核症状被肺癌、肺心病、肺炎等合并症的症状所掩盖,忽视X线和痰菌检查而漏诊ot、ppd皮试结果+诊断①误漏诊的原因:不熟悉肺结核与其它疾病的临床表现和不典型表现;临床思维不当;过分依赖X线检查结论;以痰结核菌(-)否定