胸外科肺部手术技术操作规范2023版

胸外科肺部手术技术操作规范—、肺切除术二、纵隔淋巴结清扫术三、肺尖部痛切除术四、肺大疱切除术五、肺减容手术六、气管袖式切除术七、肺包虫囊肿切除术一、肺切除术肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著；②近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；③肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。总的原则要求：①病变要彻底切除。②要尽可能保留更多的健康肺组织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。【适应证】1.肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉瘘。2.肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3.肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4.肺真菌病，如肺隐球菌病。5.肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6.巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7.肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。8.肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。【禁忌证】1.重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。2.恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。3.伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】1.肺切除术的基本操作（1）体位及切口：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术常用的切口介绍如下。①后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。②前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。③腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适应周围小病变的局部切除及异物摘除术。④胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤的切除。（2）胸膜粘连的处理：切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm，再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。①膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指或纱布团钝性分离即可。对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。最好的处理方法是应用电刀，边切边凝处理。②索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。③胼胝瘢痕性粘连：长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易，有时却极费力。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血。在肺癌病人，当肿瘤累及壁胸膜时，也采取胸膜外进路的剥离方法。粘连剥离完毕后，必须反复观察止血是否彻底。一部分术后出现血胸的原因是由于粘连处止血不够彻底所致。分离粘连时应做到完全游离肺叶周围，术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。（3）开胸探査：在充分游离胸内粘连后，才能对胸内脏器和组织做仔细的探査，确定肺部病变的部位和范围，初步估计其性质，并判断能否切除以及手术的种类。除非病变在肺门部成冻结状，无法解剖血管，一般均应尽量争取切除。有时须打开心包，证明仍无法切除时，才放弃手术。（4）肺裂的处理：发育完全的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或先天发育不全，肺裂常常不全，一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时，应先将粘连或融合的肺组织分开。肺裂间的疏松粘连钝性分开即可。如果为融合的肺组织，则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理。有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血管及支气管，然后提起支气管的远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺的界限，此即肺裂所在，用钳夹，切断，再用缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。（5）肺血管的处理：全肺或肺上叶切除应先在肺门处打开纵隔胸膜，下叶或中叶切除则先打开肺裂间的胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后再处理肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞在操作过程中被挤压进入血液循环。肺血管暴露后，提起血管鞘用电刀或剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，用力的方向与提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游离，然后再通过直角钳，这样出较安全、有效。血管完全游离的长度尽可能在1cm以上。肺血管切断可采用以下3种方法。①用直角钳带过丝线，在近端及远端各做一次结扎，再在近端加一缝扎，然后在缝扎线的远端切断血管。为防止远端结扎线脱落、出血，可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的病人。②如果肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，屮间切断，两端均予连续缝合。③机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳钳夹，中间切断。优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血，特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流，不会形成血栓，减少患术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。（6）支气管的处理：肺血管结扎切断后即应解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光滑、太长，以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于支气管壁前后，可先将其结扎、切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉0.5cm处，避免残端过长形成盲袋而导致感染。闭合支气管断端有以下各种方法，根据术者习惯及条件选用。①间断缝合法：为常用的方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住，麻醉师加压证实为应切除的肺后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护周围组织，然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断、开放缝合方式或边切边缝的方式。进针处距切缘0.4cm，针距约0.2cm开放式缝合一般先在断端中点缝合1针，再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当，防止过紧使缝线切人支气管组织中，造成过早脱落，不利愈合。在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，避免污染胸腔。②支气管缝合器缝合法：这是利用订书机原理的双排金属钉的缝合机器。在预计切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气管组织及闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，并不易污染术野，特别适用于全肺切除术。金属钉（钽钉）的组织反应亦小，术后不易发生支气管残端瘘。肺癌手，术时应先清除支气管旁淋巴结，再行支气管缝合器缝合。③支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支气管钳夹住，于两钳之间切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须补加间断缝合数针。这种方法节省时间，也减少了对术野的污染。支气管残端闭合后，请麻醉师加压呼吸，以检查残端闭合是否严密。若有漏气，应补缝一针或数针，或喷涂纤维蛋白胶。有人主张，不论漏气与否，都常规应用纤维蛋白胶，以预防支气管残端瘘。最后，支气管残端用附近的组织，如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的肺癌病人、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的病人更为重要。（7）关胸：全肺切除后，原肺占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带松解切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。关胸前应仔细检査术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管，肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检査术野，证明无异物遗留后，合拢肋骨，逐层缝合胸壁。2.手术步骤（1）全肺切除术：全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的办法，行肺叶切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行的情况下的最后一个选择。①左全肺切除术a.右侧卧位，左后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探査以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检査，注意尽量避免损伤膈神经。肺癌病人，探査发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。c.一旦确定施行左全肺切除术，就可以开始解剖和游离肺门结构、主动脉弓为左侧肺门的上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门的前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。按前述的肺血管处理方法解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离的长度，使肺血管的处理更加方便和安全。d.将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线。e.肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利地解剖和游离出来，支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平。f.肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。g.左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。②右全肺切除术a.右侧卧位，右后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探査以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，因此做决定时更应慎重考虑。对于肺癌病人来说，出现以下情况时才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3个肺叶；肿瘤及转移淋巴结能全部切除；心肺功能良好；年龄一般不超过65岁。c.当决定做右全肺切除术后，就可以开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线。d.解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。e.将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。£在肺癌病人，当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。g.肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管，有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。h.逐个肺血管和右主支气管处理。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。I.支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开，则应重新缝合。（2）肺叶切除术①右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比任何一个其他肺叶都复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，并须多加小心。a.开胸后，在奇静脉下方、腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方、膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平，用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1组淋巴结，这组淋巴结的下缘恰恰就与右肺动脉的上缘相邻。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度，右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便。b.90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。c.如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是以解剖肺门后方开始，即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管的下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管的下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这样很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面，接着手指钝性分离，直至其下缘。上叶支气管完会游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉.将回升支动脉游离、结扎、切断。偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。d.分开上叶后段与下叶背段的斜裂，右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。e.切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。②右肺中叶切除术：过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不都很容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。a.开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂.在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结。中叶动脉为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断。b.将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支。c.结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离中叶支气管。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，钝性和锐性分离或用切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术。d.缝合几针将右肺上叶的糙面与下叶对合，以缩短术后漏气的时间。③右肺下叶切除术a.开胸后，将右肺上叶和中叶向前、下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善保护，与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉，该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的2—4个分支，分别结扎和切断。之后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。b.将右肺下叶向前、向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将两者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全暴露出来。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，处理下肺静脉。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。c.最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。钳夹下叶支气管。让麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，处理下叶支气管，完成右肺下叶切除术。④左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支3〜8个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，然后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。细节如下。a.开胸后，向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉的对侧。上叶后段动脉的远侧是1或2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段动脉分別结扎、切断。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断。b.向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3〜4个分支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端、心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。c.向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管，将支气管切断，移出左肺的上叶。切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。⑤左肺下叶切除术开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉的下方，可找到基底段动脉2—3支，分别结扎、切断。注意保护舌叶动脉。b.切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖、游离和处理下肺静脉。C.最后解剖、游离和处理左肺下叶支气管，移出左肺下叶。（3）肺段切除术：局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切除术。因此，年轻的胸外科医生应慎重选择。目前，常做的是下叶背段、左上叶舌段切除术。①背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，故以右下叶背段切除为例叙述。a.在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉，结扎、切断。b.将肺下叶拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露5肺静脉，其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断。c.在已切断的背段动脉的后下方，解剖出背段支气管，先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。证明无误后，将背段支气管切断、缝合。d.提起下叶背段，钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背段与基底段界面的辨认。用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段。②舌段切除术a.在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断。b.在肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断。舌段支气管位于舌段动脉的后下方，将其游离、钳夹，胀肺证明无误后切断、缝合。牵拉舌段支气管的远端，辨认舌段与尖后、前段之间的界面，用切割缝合器将两者分离，移出左肺上叶的舌段。（4）肺楔形及局部切除术：单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制，使得肺楔形切除术有代替肺段切除术的趋势。肺楔形切除木方法简单，不需要解剖血管和支气管。肺局部切除主荽用于肺良性肿瘤或转移瘤的治疗。①肺楔形切除术a.肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探査确定病变部位后，在病变的两侧1〜2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳的近侧，贯穿全层肺组织做褥式间断缝合。b.另一种方法是采用缝合器行形或“V”形切除，形切除可保证病变的近侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。②肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光切除，肺断面一般不出血、不漏气。（5）支气管袖式肺叶切除术：支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是将有病变的支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织。支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术，但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺叶切除术。在为肺癌病人行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺动脉干，则可能要同时行血管成形术。也同样由于解剖上的原因，临床上最常做的是左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数病人，特别是行右肺上、中叶及右肺动脉双袖式切除者，为避免支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术。①右肺上叶袖式切除术a.左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。b.按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管，用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离，使其远离右中间干支气管，在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶。c.肺癌患者支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病理科行冷冻切片检査。若报吿为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆嵴，远端可能要切除右中叶。若冷冻切片检査为阴性，则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。d.用3-0无创可吸收缝线行间断缝合。先缝合显露较差的一侧，始于软骨环和膜部交界处，腔外进针，由后向前行腔内缝合，缝至前壁时缝针从腔内出来，从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距（3〜4mm）比中间干端针距（2cm）大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕，恢复通气，向胸膣内灌注生理盐水，加压呼吸，观察有无漏气。若无漏气，吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋。②左肺上叶支气管、血管成形术a.右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。b.分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。c.然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端，向远心端肺动脉内注入肝素溶液（100mg/200ml）20〜40ml后，阻断下肺静脉，以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉千远端不用阻断。d.常规处理左上肺静脉后，着手行支气管成形术。解剖左主支气管及左上肺远端的支气管（中间干支气管），根据支气管受侵的范围，在适当部位分别切断左主支气管和中间干支气管。由于左中间干支气管很短，因此切断时一定注意不要伤及下叶背段支气管。e.左上肺移出后送冷冻切片检査，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断2〜3对肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显餺左主支气管及顺利地进行支气管吻合，但极少数病人切断肋间动脉可引起脊髓缺血、瘫痪，要警惕。f.最后行肺动脉端端吻合。二、纵隔淋巴结清扫术【适应证】1.I〜II期肺癌肺叶或一侧肺切除。2.部分III期肺癌。【禁忌证】1.肺转移癌病灶切除。2.晚期肺癌为减轻症状目的做姑息手术。【操作方法及程序】1.术前准备同肺叶或一侧肺切除术。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）健侧向下卧位。3.手术步骤（1）右侧纵隔淋巴结清扫术：切开肺门处的纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉并切断。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结、气管后淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、气管前淋巴结。将肺牵向前方，显露心包后，清扫隆嵴下淋巴结和左側主支气管旁淋巴结，最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结，向上游离，清扫食管旁淋巴结。（2）左侧纵隔淋巴结清扫术：向前牵拉肺脏，清除下肺韧带淋巴结，然后剪开肺门前后的纵隔胸膜，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支气管内侧开始清扫隆嵴下淋巴结和右主支气管旁淋巴结。左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉，向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫左上纵隔淋巴结和气管旁淋巴结。切断动脉导管韧带和第3、4支肋间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前淋巴结和气管支气管淋巴结。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉周围淋巴结。【注意事项】1.肺癌手术淋巴结清扫范围尚无统一标准。Graham认为右肺肺癌系统性淋巴结清扫应当包括第2〜4组和第7~10组淋巴结，左肺肺癌清扫第4〜10组淋巴结；Watanabe等提出如果术中证实左肺肺癌有隆嵴下淋巴结或气管、支气管旁淋巴结转移时，主张正中切开胸骨行双侧上纵隔淋巴结清扫；Sugi提出＜2.0cm周围型非小细胞肺癌手术不需要系统淋巴结清扫。2.术中注意要点。（1）肺癌淋巴结转移范围与其大小并非一致，淋巴结清扫时应将淋巴结连同周围脂肪组织一并清除。（2）淋巴结清扫后纵隔创面较大，为减少术后渗出，可用生物蛋白胶喷洒创面。（3）右侧淋巴结清扫时注意不要伤及胸导管，左侧淋巴结清扫时注意保护喉返神经。三、肺尖部癌切除术肺尖部癌（apicallungcancer）通常特指位于胸廓上口处的原发性支气管肺癌，过去称为肺上沟瘤或Pancoast瘤（Pancoasttumor），属于周围型肺癌，约占肺癌总数的5%。其中鳞癌约占60%，恶性程度较低，远处转移发生较晚；其余为大细胞癌和腺癌，恶性程度较高，预后较鳞癌差；小细胞肺癌少见，胸顶部的肿瘤生长蔓延至胸膜后，极易直接浸润邻近的胸廓上口结构，引起一系列特殊的临床表现，即所谓“Pancoast综合征”。既往认为肺尖部癌因广泛的局部浸润而不易手术切除，近年来随着手术技术的改进和对肿瘤生物学特性认识的提高，主张切除病变，辅以放、化疗的综合方法，疗效明显改善，5年生存率可达34%〜37%。多数学者主张术前给予中等剂量（30〜45Gy）放疗，尤其是肿瘤外侵范围较广泛的病例，有可能使病变范围缩小或更为局限，便于手术切除，同时还可以减少术中癌细胞的播散。对未能根治性切除或胸内淋巴结转移而无法彻底清扫切除者给予术后放疗，术后常规给予辅助化疗。【适应证】1.肺尖部癌估计能够手术切除者。2.经放疗后病变明显缩小或局限者。3.术前病理确诊为小细胞肺癌但病变局限，接受新辅助化疗1〜2个疗程后可考虑手术治疗者。【禁忌证】1.严重心肺功能不全或合并其他重要脏器严重疾病而不能耐受手术者。2.臂丛神经、椎旁区（特别是椎间孔）、椎体或椎板广泛受侵者。3.肿瘤严重外侵合并上腔静脉综合征者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）同一般肺癌术前准备。（2）怀疑有锁骨下动脉受累可能切除血管者，备好血管修复材料及器械。2.麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉。根据切口选择合适体位（侧卧位或仰卧位）。3.手术步蹀 肺尖部癌根治的基本手术径路为后外侧切口，便于暴露上肺结构、椎旁及胸廓上口中后部，经颈前部颈胸联合切口，可以更好地暴露胸廓入口处的结构，尤其在锁骨下血管受侵或累及臂丛神经时，有利于肿瘤的根治性切除。下面分别予以介绍。（1）后外侧径路：取健侧卧位，患侧上肢伸向前方并固定。消毒术野，取延长的后外侧切口，后缘向上至肩胛冈水平以上，向下绕过肩胛下角止于腋前线。分离、切断斜方肌和背阔肌，切断前锯肌在第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩胛骨，显露胸廓上口，将后锯肌自第2〜5肋附着点处切断，分离至一侧待用。如第1、2肋必须切除，则应自第3肋上缘进胸；如第3肋骨受侵，进胸切口应在第5肋上缘。将手伸入胸腔探查肿瘤，判断肿瘤范围、肺门和纵隔淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等，判断能否行根治性切除术。将撑开器置于肩胛骨下面与第3肋或第4肋之间，解剖、分离可分为术野前部、上部及后部3个步骤进行。先行前部解剖，切断第3肋、第2肋及肋间血管、神经、肋间肌，前界至少距肿瘤5cm。确认锁骨下静脉后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或线锯切断第1肋。上部解剖，将第1肋牵向下方，暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌结节的附着点，其前方为锁骨下静脉，后方为锁骨下动脉。切断前斜角肌，向后解剖至臂丛，在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间，将中斜角肌自第1肋附着点处切断。后部解剖，手探入胸腔，第1肋自肋骨颈或与椎体横突的附着处切断，将第1肋牵向下方显露臂丛下干后切断第2、3肋，继续向下解剖，牵开骶棘肌，将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横突或椎体的切除范围。肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除，累及锁骨下动脉可自外膜面分离或局部切除重建（端端吻合或置入人造血管）。肿瘤累及椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除，侵及骨质可小心凿除，切除受累椎体1/4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔（Kb期），一般不能切除。然后，确定肺切除范围，多数须行上肺叶切除，并清扫肺门和纵隔淋巴结。常规放置上、下两根胸腔引流管。胸壁缺损一般将后锯肌与背部肌肉缝合即可。（2）颈前径路：取仰卧位，肩背部垫一软枕使头颈部后仰，头偏向健侧，患侧上肢外展。消毒术野，其范围上至乳突，下至剑突平面，内侧至健侧锁骨中线，外侧至腋中线。采用“L”形颈部切口，先沿胸锁乳突肌前缘向下，在锁骨下方转向水平至同侧胸三角肌沟。切开皮肤后用电刀逐层分离。切断胸锁乳突肌胸骨端，将锁骨端及同侧胸大肌上部止点自锁骨剥离，掀开肌皮瓣，充分显露颈部及颈胸连接部。切断肩胛舌骨肌下腹，切除斜角肌脂肪垫及其内的淋巴结，离断胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌后术者用手沿气管食管沟探査同侧上纵隔，确认肿瘤可切除后再切除锁骨的近中1/2。先切断颈静脉，再依次切断至锁骨下静脉的各分支，左侧须结扎胸导管。切断颈内静脉、颈外静脉和颈前静脉远端有利于显露无名静脉的汇合处，缝扎颈内静脉可增加锁骨下静脉的显露。在第1肋斜角肌结节处电刀切断前斜角肌，若肿瘤侵及该肌肉上部则在颈3至颈6椎体横突附着点处切断。在处理前斜角肌前要注意隐神经的位置，以免造成不必要的损伤，影响术后恢复，要尽量保护，分离锁骨下动脉。切断锁骨下动脉分支以增加其活动度，椎动脉仅当其受侵犯或术前超声多普勒检测无明显颅外阻塞性疾病时方可离断。肿瘤贴附于锁骨下动脉时，可在血管外膜下解剖出；若血管壁受侵，肿瘤切除后血管重建行切断端的端端吻合，也可采用聚四氟乙烯人造血管间置。中斜角肌视肿瘤侵犯情况在其第1肋骨附着点或高位切断，尤其当肿瘤侵及胸廓上口中部时还应切断颈2至颈7椎体横突后结节的附着点。颈7和胸、神经根容易被确认并由外向内分离至其汇合成的臂丛下干。胸1神经根在椎间孔侧面近肿瘤处切断，有时肿瘤累及臂丛平面较高，一般也无须切除胸：以上平面的神经根即可达到臂丛神经松解的目的。注意避免损伤胸外神经和胸长神经以免术后出现翼状肩肿。继续完成胸壁的切除，第1肋自肋骨和软骨连接处切断，第2肋自肋弓中部切断，第3肋沿其上缘向肋脊角方向剥离，后部肋骨自第1、2或第3椎体横突处离断，进而整块切除肿瘤和肺上叶。置上、下胸腔闭式引流管，颈部切口酌情置皮片或乳胶管引流，缝合胸锁乳突肌后分两层缝合关闭颈部切口。【注意事项】1.术中注意要点（1）认真研究术前检査资料，初步判定肿瘤累及范围，然后选择后外侧切口或颈胸联合切口；进胸切口通常经第3或第4肋间，但务必计划将受侵肋骨以下的1根正常肋骨也包括在整块切除胸壁之中。（2）在分离切断前、中斜角肌在第1肋上的附着点时，术者应注意保护锁骨下动静脉和臂丛神经。在切断第1肋骨前端时要注意保护其深面的无名静脉。（3）当肋骨头或椎体与肿瘤致密粘连时应从横突处切断，可从拟定切除的最下一节椎体横突开始切断横突，操作时应注意避免伤及脊髓腔。若椎间孔处出现不易控制的出血或脑脊液漏，可用肋间肌片缝盖止血及止漏，但不宜电凝，也不宜用氧化再生纤维索或可吸收明胶海绵，因为可能引起血肿及脊髓受压等严重后果。（4）如发现合并严重的椎体或椎间孔侵犯，应做偏后的后外侧切口。2.主要并发症肺尖部癌切除术后除可能发生肺切除术后的常见并发症外，还可出现下列比较特殊的并发症。（1）切除交感神经链和星状神经节后，患者出现继发性Homer综合征。（2）切断第8颈神经根和第1胸神经根后出现其分布范围的感觉异常。（3）损伤硬脊膜后如未及时处理，可出现脑脊液漏，并发感染则后果严重。四、肺大疱切除术肺大疱分类方法很多，有先天性、后天性之分，也有胸膜下肺大疱和肺内肺大疱之分。临床多分成以下3类：①单纯性肺大疱，肺大疱下面为正常肺组织；②肺气肿基础上融合成的肺大庖；③疱性毁灭肺。【适应证】1.巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺内，其余肺组织基本正常，大庖压迫周围健康组织，不切除大疱将持续对周围肺组织造成损害者。2.大疱在咳嗽和深吸气时有增大趋势，纤维支气管检査或支气管造影发现同时合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。3.大疱合并感染、出血、破裂，发生气胸以及气胸反复发生者。4.大疱同时怀疑有隐匿性肺癌的患者。5.张力性肺大疱，大疱体积超过一侧胸腔的1/3，病人有剧烈胸痛或近期有进行性呼吸困难，特别是年龄小于55岁，无哮喘、慢性支气管炎，症状较轻的病人，应抓紧时机进行手术治疗。【禁忌证】下述情况虽不是绝对手术禁忌证，但考虑到手术效果，应慎重考虑。1.双侧、多发性肺大疱，但大疱的体积较小，并且经长时间观察无明显长大者。2.病人无呼吸困难或呼吸困难迸展极为缓慢者。3.病人有长期重度吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发钳，体重下降明显者。4.压迫指数小于3/6（见术前准备3），肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像。5.肺呼吸功能检査第1秒时间肺活量（FEV1）小于预测值的35%，肺一氧化碳弥散能力（DLCO）和休息时的动脉血氧分压（PaO2）明显降低者。6.肺动脉造影和肺核素扫描显示肺毛细血管充盈不良者。7.有肺心病、肺动脉高压或右心衰竭者。8.明显呼吸功能不全者。【操作方法及程序】1..术前准备在肺大疱切除之前，最重要的是如何评估非病变部分肺组织的功能状态，必须确定病人的症状是来源于肺大疱本身还是慢性气管炎或肺气肿，压缩的肺组织功能状态如何、能否复张以及心脏功能如何。（1）术前应通过支气管镜和（或）支气管造影了解有无支气管扩张、狭窄、肿瘤，以及咯血病人的出血部位，以决定手术的切除范围。（2）术前胸透，观察病人深呼吸运动时大庖周围肺组织致密程度有无变化，以便帮助推断大疱是否与支气管交通和有无弥漫性肺气肿。（3）拍摄吸气和呼气时相正、侧位胸片以及进行CT扫描，确定肺压迫指数（压迫指数分为0〜6级：大疱附近肺实质内的血管受压聚拢；大疱周围的血管受压移位呈弓形；肺门移位；在吸气相、呼气相或两相都表现出纵隔移位；肺经前纵隔疝人对侧；肺裂有移位）。压迫指数大于3/6者更适合手术。（4）肺动脉血管造影对于确定肺大疱周围肺血管是否聚拢更为准确，同时可以评价受压的肺实质周围毛细血管充盈情况。肺毛细血管稀疏和破坏提示肺实质存在弥漫性肺气肿，大疱切除后难以取得理想而长远的呼吸功能改善。（5）呼吸功能测定能部分反映大疱以外肺组织的功能状态，特别是FEV：对预测术后结果更有意义。术前FEV：测定值小于预测值的35%时，手术后病人症状和肺功能改善不能令人满意；而FEVi>40%时则术后症状改善明显。DLCO的变化小亦提示术后效果较好。（6）用133氙（133Xe）做肺扫描图可了解肺区域性通气功能及肺血流灌注量。此方法病人无痛苦，但欠准确。（7）若有右心功能衰竭，手术危险性将增加。较大肺大疱的患者偶尔会出现“气体压迫症状”，即：肺大疱压迫使心脏和纵隔向对侧移位，造成右心房移动与腔静脉成角，结果呼气时心排血量明显降低。患者有活动后呼吸困难，但动脉血气分析常提示氧饱和度正常。（8）准备做肺大疱切除术的病人应于术前2周戒烟，停用肾上腺皮质激素，学会咳嗽和以呼气为主的呼吸运动；服用支气管解痉、祛痰药，超声雾化吸入每次20min，4/d；用抗生素控制肺内炎症；有自发性气胸者提前安放胸腔闭式引流使肺复张，改善呼吸、循环功能。 2.麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。为防止手术开始前发生张力性气胸和术中切除肺大疱时肺过度膨胀可采用双腔管支气管插管，术中维持病人的自主呼吸，避免不必要的正压通气，手术结束后用纤支镜充分吸净支气管树中的血液和痰液。健侧卧位，后外侧第5肋间切口，或患侧垫高45°平卧位，前外侧第4肋间切口；也可采取腋下小切口，胸壁结构破坏较少；须行同期双侧手术者则取平卧位做胸骨正中切口。3.手术步骤手术要点是切除肺大庖，解除其对肺组织的压迫，尽量保留健康的肺组织。如果单独切除大疱有困难或大疱切除之后所剩肺组织甚少，也可做肺叶切除。（1）进胸后探查病变整体情况。肺边缘部位孤立、有蒂、较小的肺大疱，缝合结扎蒂部后剪去肺大庖壁。靠近中央部的肺大庖则须切开大庖的囊壁，切断纤维束间隔，仔细检査并逐个贯穿褥式缝合漏气的细支气管，使漏气的支气管口严密闭合，并切除多余的大疱囊壁。（2）如果大疱腔呈蜂窝状，则应打通间隔而形成一个腔，严密缝闭漏气的支气管，大疱囊壁不必切除，可以做折叠缝合。关胸前放置上、下胸腔闭式引流管，术后接水封瓶引流或给予持续低负压吸引。4.并发症及处理呼吸道分泌物多，排痰困难，应做超声雾化吸入，鼓励咳嗽，必要时纤维支气管镜吸痰，以防发生肺不张等并发症。术后肺漏气较多，尤其是疱性气肿的病人，缝合处漏气，引流管放置时间应延长，对肺复张有利，漏气不多的可用负压吸引，引流管内注入黏固剂如人血纤维蛋白原，有促进漏气处愈合的作用。電症病人应注意呼吸衰竭的发生，并及时给予呼吸支持，辅助呼吸压力不宜过高，以防止肺漏气不易愈合。附：手术改进1..外科缝合器械的发展使手术过程变得更为简易。基本方法：纵向切开最大的肺大疱并从内切断纤维束间隔，用组织钳从囊内抓住囊壁反折处，囊壁向两侧外翻，折叠、覆盖在肺的表面，用直线切割缝合器（GIA）沿大疱基底部，包括反折的大疱囊壁一起，逐一切割、闭合。直至囊壁基底部的裸露面完全关闭。外翻、折叠、覆盖在肺表面的胸膜及囊壁作为缝合器的支撑物可以阻止缝合边缘漏气。其他用于提高密闭性、减少缝合边漏气的材料还有小牛心包片、聚四氟乙烯、壁胸膜条及各类医用黏合胶等。2.有作者强调胸膜切除术或胸膜覆盖的重要性，不仅加强肺的周围粘连、防止气胸，而且还将防止肺大疱进一步形成。即当上叶肺大疱切除后肺膨胀不能充满整个胸腔时，应剥离、修剪胸顶部壁胸膜，缝至下面肺切除边缘制成“胸膜帐篷”，以限制余肺过度膨胀，偶尔亦可在术后采取人工气腹的方法，使膈肌上移以消除下肺周围的残余空间。3.电视胸腔镜辅助下（VATS）肺大疱切除手术，扩大了传统的肺大疱手术适应证，具手术创伤小、术后恢复快、严重并发症发生率低的优点。但不是所有的肺大疱病人均适合行胸腔镜手术。【注意事项】1.在麻醉诱导和气管插管过程中应做好随时手术的准备。如发生张力性气胸或气道阻力过大，可先行胸腔闭式引流或用粗针头做大庖减压。严重的病例也可在局麻下先做胸腔闭式引流和大疱减压而后再气管插管，更为安全可靠。2.双侧性肺大疱一般采用分期手术，先切除较为严重的一侧，6个月后如有必要再切除另一侧。但若病情允许，有人报道，采用胸正中切口、一次处理两侧肺部病变的手术方法效果较好，术后随访5年肺通气及血流灌注量均有显著提高。3.术中大部分时间保持自主呼吸，术后充分吸痰、尽早拔管。单侧手术时，警惕手术过程中対侧张力性气胸，一旦发生，必须迅速放置胸管减匝，否则将会导致严重后果。4.术后胸膜固定术须慎重，以免影响后期可能进行的肺移植或肺减容手术。5.主要并发症。（1）肺不张和肺内感染；预防方法是术后使用有效的镇痛治疗措施，应用抗生素和解瘙祛痰类药物，超声雾化吸入协助咳嗽排痰。鼻导管和纤支镜床旁吸痰虽然是行之有效的方法，但对痰多而黏稠及体弱无力咳出者应及时行气管切开术，经气管切开套管内吸痰和人工呼吸机辅助呼吸可使多数危重病人转危为安。（2）肺粗面漏气：大多数患者术后几天内可以停止漏气。若病例选择指征掌握好的话，术后呼吸衰竭是不常见的，因大疱切除后肺功能可以得到改善，气管切开尽量避免。（3）假性大疱：肺大疱切除后如发生支气管胸膜瘘可形成假性大疱而再度压迫肺，应首先进行胸腔闭式引流，待病情稳定之后，再根据情况考虑是否需要开胸手术。五、肺减容手术肺减容手术的基本原理，是切除正常组织周围过度充气、无功能且又影响正常通气的肺组织，使小气道阻力尽可能地得以减低。多中心的临床研究证实该手术能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活质量、降低严重肺气肿患者的病死率。【适应证】1.年龄<70岁。2.CT扫描严重非均质性肺气肿。3.肺总量>125%。4.FEV1值>15%，<35%。5.PaCO2<7.33kPa（55mmHg）。6.肺动脉平均压<4.67kPa（35mmHg）。7.康复训练6〜10个月。8.术前戒烟至少6个月。9.激素用量每天用量少于10mg。【禁忌证】1.有支气管炎或哮喘症状。2.严重恶病质或过度肥胖。 3.曾有胸膜粘连或剖胸手术史。4.严重左心功能不全或冠心病。5.严重获得性胸廓畸形。6.血液系统疾病。7.残余肺通气以及灌注不良。8.—氧化碳弥散率<20%。9.有呼吸机依赖。【操作方法及程序】1..术前评估作为一种姑息性治疗手段，适合于经过严格挑选的患者，其中最主要是通过CT扫描和肺功能检查证实患者有严重的肺气肿；术前评估的依据包括详尽的临床表现和检査结果。（1）形态学：呼气和吸气末胸片可以提供以下信息，胸廓外型，充气情况，病变部位，肺气肿的严重程度；而CT扫描为肺部软组织提供了更清晰的检査结果，包括血管影减少、密度梯度变小。其中，高分辨率CT、螺旋CT还可以通过对软组织成像、三维重建来评估肺气肿的严重程度；呼气和吸气末的CT影像可以用来计算肺的容积和胸廓的移动度；肺气肿的形态学表现是估计预后的一个重要指标。经CT扫描证实为非均质性肺气肿的患者，肺减容手术后肺功能的提高十分明显。纤维支气管镜检査：对淮备接受肺减容手术的患者，有助于对支气管炎与支气管软化的关系进行评价。其他检査还应包括：核素（锝）肺通气-血流灌注扫描，可以标记出高气体潴留、低血流量的“靶区域”。另外，不同区域气体的潴留景还可以用来预测残肺的功能。（2）肺功能：最基本的肺功能测定是呼吸测量法，意义在于预测使用支气管扩张药物后气道阻力的可逆性改变，在肺容量的测定上，体积描记比稀释法更常用。其他肺功能测定还包括动脉血气测定，在很大程度上标志着肺功能以及预后情况；一氧化碳弥散率（DLCO），测定肺的弥散量被用来评价肺毛细血管床的变化程度，（3）心功能：心功能检査包括详细询问病史，常规心电图检査，在大多数患者还要通过超声多普勒检査心室功能和肺动脉的压力。对可疑冠状动脉疾病的患者，必要时还须做冠状动脉造影。（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的双腔导管同时测定胸-腹部压力阶差来评价。晚期肺气肿患者，膈肌通常处于无功能状态，吸气时腹部为负压。术后胸片显示胸廓直径的缩小将有利于膈肌处于较高的功能位，使膈肌的功能得到恢复。腹部肌肉对于呼气早期的膈肌复位有帮助，从而有利于吸气运动。（5）运动能力：6min步行试验用来测定心肺功能，可以通过步行的距离和步行过程中血氧饱和度是否维持在90%以上来加以评价\麦角异卡里碱试验、通气反应和气体交换试验可以进行更精确地评价。2.病例选择（1）选择标准中的主要因素：通过胸片发现肺容积增大＞通过CT扫描确定肺气肿的病变范围、严重程度、残肺的容量和再膨胀能力；通过通气-血流灌注扫描明确病变的分布不均匀，有明确的“靶K域”其他标准还包括药物治疗后仍然存在呼吸困难，个人控制能力，是否戒烟，参加肺功能康复训练的愿望和能力，通常，病变部位在上肺比在下肺更有利，m抗胰蛋白酶缺乏者因为全肺都有病变而且功能受损，不适合手术。（2）不适合行肺减容术的情况包括：老年，严重肺动脉高压，无合适的“靶区”，低弥散量，高度的激素依赖性，气管支气管炎，哮喘，肺源性心脏病或合并肺动脉高压（收缩压>6.00kPa，平均压>4.67kPa），卧床不起或依靠轮椅，有呼吸机依赖以及支气管扩张症。其他的解剖学条件，包括前期胸膜固定术引起的胸膜粘连以及胸廓畸形，如脊柱后凸侧弯或椎体狭窄。肥胖的病人因体重严重超标而无法进行术后早期康复训练者。严重营养不良患者不适合此手术。术前须用大量镇静药的患者，术后并发症率高达此外，没有家庭支持的患者表受手术风险的能力也很差。（1）双腔气管插管，静脉复合全身麻醉。（2）经胸3〜胸4平面置硬膜外导管，术中辅助给药。双侧肺减容术取平卧位，胸骨正中切口；单侧肺减容术取健侧卧位，后外侧切口或前胸切口。4.手术步骤（1）常规消毒，铺手术单巾，单侧肺减容取后外侧切口，经第6肋间进胸；双侧肺减容做胸正中切口（切口上端应保持在胸骨上凹平面以下2〜3cm，以免术后须做气管切开时污染胸部切口），纵行劈开胸骨，先做肺功能较差的一侧。在距胸骨几厘米处纵行剪开胸膜，向上剪开时注意避免损伤膈神经。用对侧单肺通气并仔细探査，几分钟后相对健康的肺组织回缩萎陷，但肺气肿较重的肺组织则仍然处于膨胀状态。（2）通常先做上叶病变，用两把肺叶钳将肺牵出，按预期切除的范围，用直线切割缝合器（最好带牛心包片或其他墊片），切除那些仍然处于膨胀状态的“靶区域”肺组织，切完一两块肺组织以后再将肺膨胀起来，估计一下还需要切除的范围。切除范围占一侧肺容量的20%〜30%，极个别者需要切除整个肺叶。（3）肺尖部位的切除，最好塑形成一圆顶状，以免术后遗留的空间形成残腔。对于多发性大疱无须企图全部切除，以免切除过多肺组织。整个“靶区域”切除完毕以后再将肺膨胀起来，对于整个胸腔难以填满或需要切除下叶病变时，应游离并切断下肺韧带。为避免残腔，有时可剥离胸顶部胸膜，塌陷于肺的表面。（4）一侧手术完成以后将肺完全膨胀起来，同样方法再做另一侧。关闭胸骨以前两侧各置上、下两根引流管，上胸管经锁骨中线第1肋间处斜行向上进入胸膜腔直至胸顶部；下胸管在膈上相对第6、7肋间处经肋弓下腹壁引出，以减轻手术后疼痛。间断缝合两侧胸膜，用不锈钢丝牢固缝拢胸骨，关胸。【注意事项】1.关于单侧或双侧手术的优缺点，有人认为：双侧效果比单侧好，双侧术后FEV：可提高约57%，而单侧只有31%，且并发症发生率和死亡率并没有增加。还有人认为：双侧在提高运动能力和减轻呼吸困难方面均比单侧好，但是在肺活量测定上比单侧差。有些病例更适合于单侧手术，如一侧肺病变或一側曾接受过剖胸、胸膜固定术的患者。2.早期文献中，有人提倡胸骨正中入路，手术并发症的发病率最低。在最早的20例患者中，没有手术死亡提高了82%，动脉血氧分压提高了0.800kPa（6mmHg），术后吸氧量减少，生活质量明显提高。3.利用电视胸腔镜手术（VATS）进行肺减容亦属一种理想的方法，在术后提高肺功能和运动耐力方面，胸骨正中切口与VATS相似，但VATS降低了呼吸衰竭的发生率，减少了住院死亡率。4.术后处理。（1）如果有可能，所有的患者术后都应该早期拔除气管导管，以减少漏气的发生和严重程度。两侧上、下胸腔引流管均连接“Y”形管，并接水封瓶，给予持续低负压［1.47—1.77kPa（15〜18cmH2O）］吸引。（2）适当的镇痛是患者能够配合呼吸道管理和早期活动的基础，通过硬膜外导管——止痛泵的应用，术后第一个24h即开始给予足够量的芬太尼、布比卡因，并加氨丁三醇以减轻胃肠道的反应。术后所有患者都可以应用吗啡。（3）积极的呼吸道管理在术前就应开始。麻醉苏醒后更应加强呼吸道的管理。包括：呼吸功能锻炼，咳嗽、排痰，雾化蒸汽吸入以及支气管扩张药物的应用等。接受全身激素治疗者必须在术后2〜3d应用较大的治疗剂量，然后再减量并维持在术前水平。（4）术后几天内的细心监护非常重要，包括：血压、心率、氧饱和度、动脉血气及尿量，患者有时会因CO2潴留而变得烦躁或昏迷，故呼吸模式和神志状态的监护也非常重要。（5）其他术后常规药物，还包括广谱抗生素和肝素的预防性应用。5.结果：有人比较了肺减容手术和肺移植的结果，在6个月内，平均FEV：比术前增加了79%（肺减容术）、231%（单肺移植）和498%（双肺移植）。通过6min步行距离测量运动耐量，比术前提高了28%（肺减容术）、47%（单肺移植）和79%（双肺移植）。问题是功能改善可以持续多久。一些作者回顾了相关资料：在慢性阻塞性肺疾病患者，肺减容术后FEV1改善的最佳时期是术后6个月，以后则按15〜20ml/年的速度减少，因此，对不适合进台肺移植的患者，肺减容术仍不失为一种治疗的手段；同时，也可以作为肺移植前的过渡性治疗。6.死亡率：严格的筛选和围手来期康复治疗已经使呼吸衰竭的发生率保持在相对较低的水平。漏气严重，尤其是当漏气影响到有效换气时，尚须进行再探査手术。一般认为，再探査手术机会VATS比开放性手术少。据开展肺减容手术较多的医疗中心统计结果，手术死亡率在5%~10%，多数病人死亡是因为呼吸功能不足、肺部感染或心脏并发症。呼吸衰竭通常是由于多种因素而引起，包括：持续漏气、肺部感染、营养不良、右心衰竭及心肌缺血等并发症。最近，有报道手术死亡率在5%以下，严格的病人选择及熟练的手术操作无疑会带来好的结果。然而，在专业知识缺乏和开展病例较少的单位手术死亡率则会较高。7.特殊问题。G.）肺减容和肺癌：肺气肿和肺癌都属于常见疾病，两者有可能会并发于同患者。肺减容联合肺癌切除手术时必须综合考虑肺气肿和肺癌的渚多临床因素。（2）肺减容和肺移植：肺减容术和肺移植的经验表明，在肺气肿的患者中，有30%〜50%的病例需要接受这两种手术治疗。肺减容手术可以提高生活质量，改善肺功能，但维持时间仅2〜3年，可以作为患者等待接受肺移植期间的“桥梁”手术。另外，接受一侧肺移植后，另一侧的肺气肿也可以通过肺减容术而得到改善。通常CT证实是非均质性疾病的患者，当FEV1只有预计的20%〜30%时，检査肺部存在明显靶区时，可以接受肺减容手术；而均质性病变的患者，当FEV1小于20%时，则更适合于接受肺移植手术。六、气管袖式切除术【适应证】1.诊断明确的气管良性肿瘤。2.无远处转移，并且切除后能够安全重建的局限性气管恶性肿瘤。3.先天性疾病、外伤、手术、结核等引起的局限性气管良性狭窄，切除后能够安全重建者。4.支气管肺癌侵及隆嵴，须行气管下段、隆嵴切除与左或右主支气管重建者。5.食管癌侵犯气管须同时切除食管、气管并分别重建者。【禁忌证】1.气管癌已有全身远处转移者。2.气管病变超过6cm，切除后不能进行安全对端吻合者。3.气管内膜结核，结核尚未控制者。4.有严重心、肺功能不全者。5.高血压、糖尿病尚未控制者。6.严重凝血机制障碍者。7.心肌梗死、脑梗死在3个月以内病情尚未控制者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）术者应与麻醉师一起进行纤维支气管镜检査，了解声带活动度、气管狭窄或肿瘤所在部位、长度，距声门、隆嵴的距离，管腔的大小，以便选择麻醉方式、插管型号以及设计手术切除的范围和重建的方法。（2）气管梗阻时间较长、痰液黏稠不易咳出或肺内有感染者，应提前1周全身给予抗生素，超声雾化吸入，必要时做痰细菌培养和药敏试验。（3）缺氧严重者，应行血气分析，根据其结果必要时给予吸氧治疗。（4）有气管梗阻者，必要时术前气管切开，有利通气、排痰，也便于麻醉插管。（5）术前晚禁食，灌肠，根据切口备皮。（6）做抗生素、普鲁卡因皮试。（7）合并有高血压者，先将血压降至接近正常；糖尿病者，限制饮食，控制血糖<7mmol/L；心动过缓，心率<50/min、阿托品试验无反应者，应安装起搏器。（8）术晨插胃管。（9）术后须取胸颉位（Pearson位）时，提前制作石膏背心，备用。（10）术前进行头低位咳嗽咳痰、吞咽食物训练，并告诉患者术后1个月内避免颈部过伸活动，以便取得患者的配合。（11）对于低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、营养较差者应予纠正。2.麻醉与体位（1）气管插管全身麻醉。（2）体位取决于切口选择，颈部切口或纵劈胸骨者，取仰卧位，垫高颈部；经胸入路，取左侧卧位。3.手术步骤（1）切口：根据气管狭窄或肿瘤所在部位，可采用颈部横切口、胸骨正中切口或右后外侧第5肋间切口。（2）游离气管显露病变部位：处理颈段气管可先切开颈前皮肤、皮下组织及颈前肌肉显露出气管前壁，然后经气管两侧向上游离到喉，向下可至指尖抵达处。为防止切断后气管坠入胸腔，可用细丝线缝合牵引远侧端气管壁。处理胸段气管则先结扎切断奇静脉，然后切开纵隔胸膜，先于正常部位游离出气管，在其下穿一细带将气管提起，然后再向上或下解剖游离病变的气管段。（3）建立新的呼吸通道：于病变远侧端纵行切开气管前壁，插入无菌气管导管，如远侧气管较短，可将导管插入左主支气管，然后气囊充气，并用缝线将导管固定于纵隔和胸壁之上，以防脱出，外接麻醉机，将原气管内插管退于病变部位以上，暂停通气。（4）袖式切除病变气管段：垂直环形切除病变气管段，若为瘢痕狭窄，尽可能将瘢痕组织切除干净，止于正常气管环。若为恶性肿瘤，则至少要超过两端正常气管壁的0.5cm。但为了保证安全吻合，切除的总长度不宜超过5cm。（5）松解隆突、肺下韧带：在行气管吻合之前，必须先松解肺下韧带及隆突周围的结缔组织以及胸膜反折，以减小吻合时张力。（6）气管对端吻合：先于距吻合口1cm以外的两端气管前壁各缝一牵引线，然后用3-0可吸收缝线或0-1丝线，从侧后壁软骨与膜部交界处开始，做外翻褥式吻合，针距2mm，结打在气管腔外，打结时先将两侧牵引线交叉对拉，使两断端靠拢，口张力减低，避免撕裂。依次缝合完前壁，最后缝合膜部。吻合完毕，于胸内吻合口周围注入盐水，从口腔插管内充气，检査吻合口有无漏气。若有，须在漏气处加强缝合，直至无漏气为止。然后游离一带蒂胸膜或心包片，覆盖于吻合口。（7））关胸：冲洗胸腔，于第7〜8肋间腋中线置闭式引流管，接水封瓶备胸腔引流。逐层缝合肋间及胸壁肌肉、皮下组织及皮肤。【注意事项】1.气管插管是气管袖式切除与重建手术麻醉的关键。一般要选择口径适中的单腔导管插管，如能通过气管狭窄部或肿瘤，则既省事又可防止术中出血流入肺内。但插管时注意防止肿瘤脱落或出血引起窒息，必要时可采用纤维支气管镜引导下插管。若管腔过小，不能通过，则须将导管置于狭窄部位以上维持通气，开胸将气管游离出来之后，于狭窄或肿瘤的远侧端将气管前壁切开，经此另插入一导管，连接麻醉机进行通气。到吻合完毕后拔除之，恢复经口插入的导管通气。2.术中注意要点（1）游离气管两端不宜过长，一般不要超过3cm。同时注意气管壁不宜剥离太干净，以免造成气管缺血。（2）如果气管两端口径大小不一，吻合过程中注意逐渐增加大口径一侧的针距，至缝合膜部时再做较大调整，使吻合口达到匹配，争取一次吻合成功。（3）用胸膜覆盖吻合口时注意只须隔开相邻的大血管即可，不宜包绕过紧，以免胸膜挛缩引起吻合口狭窄。（4）关胸后，须用粗丝线将下颌角缝合固定于胸壁前，使患者取胸颌位，即Pearson位，以免患者术后颈部过伸，撕裂吻合口。必要时用石裔背心固定。3.术后处理（1）麻醉清醒后只要血压稳定，即可取半卧位。（2）加强雾化吸入使气管内湿化，并协助咳嗽排痰。（5）必要时用纤维支气管镜吸痰，以免血性分泌物堆积于吻合口，引起气道梗阻、肺不张及感染。（4）由于强迫体位，注意防止压疮发生。（5）术后病人早期进食如有困难，可行鼻饲保证营养。（6）避免头颈过伸。七、肺包虫囊肿切除术肺包虫病是一种全身性寄生虫病，包虫囊肿内含细粒棘球蚴，约60%留宿在肝，30%留宿于胸内，其中主要在肺，继而发育成包虫囊肿。包虫囊肿可分为单纯囊肿及复杂囊肿，复杂囊肿指包囊已穿破或已感染者。【诊断】1.临沫表现（1）养狗、牧羊的流行病史。（2）较大囊肿产生压迫症状，继发支气管及肺部感染。囊肿破入支气管时病人呛咳，可发生窒息或过敏反应，破入胸膜腔形成脓胸或支气管胸膜瘘。2.辅助检查（1）胸部X线检査可见边界清楚、中等密度而均匀的圆形或椭圆形球体。当空气进入内外囊间隙出现“新月形”透亮带，内囊破裂时可见“水上浮莲”征。（2）超声波检査可发现液平线。（3）包虫囊液皮内试验阳性率达90%以上。【适应证】确诊肺包虫囊肿者应早做手术。【禁忌证】心肺功能太差，或合并其他疾患不能耐受大手术者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）术前应注意预防感冒，避免剧烈咳嗽，以免囊肿突然破裂。（2）对那些囊肿合并感染的病人，术前给予抗生素及支持治疗，必要时行体位引流，减少感染及分泌物。（3）术前准备也应包括全身其他脏器的检査，了解有无合并肝及其他脏器的包虫囊肿病。2.麻醉气管内插管静脉复合麻醉。为防止较大包虫囊肿术中破裂引起窒息及感染包虫囊肿分泌物流入对侧，应行双腔气管插管。3.手术步骤（1））切口的选择：单发肺包虫根据病变位置施行左侧或右侧剖胸术。复杂性包虫病常累及几个脏器和多个不同的部位，应选择合适的手术进路，力争做到“一切口多用”，尽量减少手术次数，减轻病人的痛苦和经济负担。①两肺病变或左肺及肝脏病变，采用纵劈胸骨切口同期手术。两肺病变先处理重的一侧，再处理较轻的一侧。左肺及肝脏病变，