妊娠期糖尿病(妇产科)

妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus定义GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常

Gestationaldiabetesmellitus(GDM)isdefinedasanydegreeofglucoseintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy.发生率：10~15%注意：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后 显性 诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代谢异常糖代谢正常临界2正常血糖调节3相对低血糖：胎儿胎盘单位的利用妊娠期特有的抗胰岛素因素妊娠期糖代谢特点4妊娠期特有的抗胰岛素因素胎盘生乳素HPL：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢,34周达到高峰，产后24小时消失孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素胎盘胰岛素酶：降解胰岛素肾上腺皮质激素：妊中晚期产生增加，促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用5妊娠期糖代谢的生理与病理意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重6肾糖阈降低：尿糖不能作为诊断及治疗的指标低血糖症hypoglycemia：胎儿利用;妊娠呕吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒ketoacidosis：妊娠期血酮较非妊娠期增加2－3倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3妊娠对糖尿病的影响7羊水过多polyhydramnios：发病率10％，为一般孕妇的20倍先兆子痫：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒ketoacidosis：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常远期发生DM风险增高糖尿病对母亲的影响8糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症ketosis及高血糖hyperglycemia--胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位

房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿

脑脊膜膨出

小脑畸形泌尿生殖系无肾Potter’ssyndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘

肠闭锁

肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂9黄醒华等:早期妊娠时

糖化血红蛋白值(HbA1c)≥11%则先天畸形发生率为26%;<9%时，畸形率与正常妊娠组无差异。许曼音等:HbA1c<6.9%无畸形,<8.5%仅有3.4%畸形,>8.5%却有22.4%发生先天畸形。10正常妊娠体重增加的分配11糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%，高血糖 高胰岛素血症hyperinsulinemia糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩12糖尿病对胎儿的影响（3）新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistresssnydrome糖代谢异常及血管病变—死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%）新生儿低血糖hypoglycermia、低血钙新生儿红细胞增多症-黄疸hyperbilirubinemia13GDM对胎盘的影响高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥14GDM的筛查策略高危人群——早孕期筛查低危人群——不需要筛查其他人群——24-28周筛查15GDM诊断的新标准fastingplasmaglucose:(5.1mmol/l);1hour:(10mmol/l);2hours:(8.5mmol/l)the75goralglucosetest.

16高危管理原则饮食控制运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则GDM治疗原则糖尿病治疗的5驾马车：健康教育饮食控制合理运动药物治疗自我监测17糖尿病孕前及孕期管理孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKG，肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变孕前3－6个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加Glycosylatedhemoglobinmeasurement:显示8周左右的血糖水平，1%=30mg/dl的变化定期B超检查:除外畸形,估计胎儿宫内生长情况及体重,胎肺成熟度fetalpulmonarymaturity判断适时入院,决定分娩方式及时机18GDM妊期管理

ClassificationAGDM病人最重要的是饮食控制,并监测血糖变化，控制空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后2小时血糖≤6.7mmol/L,

进入高危管理,坚持自我血糖监测34周开始NST每周一次,B超除外畸形,胎儿腹围、生物物理评分视母儿情况,是否有其他妊娠合并症36－40周入院19由具有产科及内分泌知识的营养师制订能量供应：30-35kcal/kg饮食管理：碳水化合物carbohydrate50－55％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪20-25％早午晚餐及睡前热量分配为：

10％，30％，30％，10％；四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％GDM治疗：饮食管理20如何制定妊娠期糖尿病饮食计划确定总热量确定三大营养素确定用餐次数制定食谱21确定每日所需总热量步骤第一步：确定理想体重理想体重（kg）：身高（cm）-105

第二步：确定每日所需总热量总热量=理想体重*每公斤体重所需热卡数22GDM体重增加及运动妊早期:胎儿<10克/周，孕妇<2公斤/12周内妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇<0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病病情较重、先兆流产、妊娠高血压疾病23GDM的药物治疗口服降糖药物：妊娠期禁用胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者需要通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射静脉点滴:5%糖10-20克/小时胰岛素1:3-4手术前停止皮下胰岛素，根据血糖水平调节静脉胰岛素用量分娩时保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液分娩后减量:产后24小时减量至孕期用量的1/2,第二日减至1/3,以后根据血糖水平逐渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动24血糖控制标准空腹血糖及三餐前血糖≦5.6mmol/L三餐后2小时血糖≦6.7mmol/L注意避免饥饿性酮症25+诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R诺和灵®50R胰岛素类似物人胰岛素26短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴、起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®R27中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N28诺和锐®与人胰岛素药代动力学的比较诺和锐®常规人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时29终止妊娠时间：37－40周分娩方式及时机timingandmodeofdelivery：非剖宫产指征，但需注意巨大胎儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能如38周前引产或行cesareansection，应行羊膜腔穿刺amniocentesis了解胎肺成熟度

GDM产科处理原则30产程处理三程计划：一程：保证能量供应,监测血糖及尿酮体水平,保持血糖在7.8mg/dl以下;通过静脉点滴胰岛素来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/231产程中血糖控制血糖水平（mg/dl）血糖水平（mmol/L）胰岛素用量(U/h)液体141-1807.8-101.5生理盐水181-25010-13.92.0生理盐水>250>13.92.5生理盐水32新生儿科医师分娩时在场抢救复苏准备警惕肩难产分娩后半小时查血糖:血糖>2.2mmol/LGDM新生儿处理原则33GDM孕妇的远期随访所有的GDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在产后6周-12周重