毒性药材在临床中的应用研究

毒性药材在临床中的应用与管理摘要：中药制剂其价格也西药相比，比较便宜且毒副作用也比较小。并且中药制剂在预防疾病、治疗等都发挥了非常大的作用。目前在世界范围内对于中医、中药研究等极为积极。但是，对中医认识也存在很多问题。中药制剂虽毒副作用比较小，但仍是有一定的毒副作用的。所以如果没有对此进行控制，就容易对人体造成伤害。所以对一些含毒性药材中药制剂需要加大相应的管理。近年来，随着中药药材的广泛使用，中药药材的不良反应频频出现，因此如何使中药药材合理地使用，保障患者的用药安全，成为医院临床药学的重要工作。本文首先分析毒性药材的基本情况及不良反应概况，接着指出毒性药材在临床应用中产生不良反应的原因，最后提出毒性药材在临床中应用的对策和建议。关键词：毒性药材；不良反应；临床应用TheapplicationandmanagementoftoxicherbsinclinicalpracticeAbstract:TCMpreparationsarecheapinprice,havelittletoxicandsideeffectandplayanimportantroleinthepreventionandtreatmentofdiseases.Atpresent,researchonTCMandTCMpreparationboomsaroundtheworld.However,therearealsoproblemswiththeunderstandingofTCM.TCMhaslittletoxicandsideeffect,butitdoesn’tmeanthatithasnotoxicorsideeffect.Withoutriskmanagement,TCMpreparationmayharmthehumanbodyeasily.SowemuststrengthenthemanagementofTCMpreparationcontainingtoxicherbs.Inrecentyears,withthewideapplicationofTCMherbs,adversereactionsoccurfrequentlyinTCMherbs.Therefore,howtouseTCMherbsreasonablyandensurepatient’smedicationsafetyhasbecomeanimportanttaskofhospitalclinicalpharmacy.Thispaperfirstanalysesthebasicsituationoftoxicherbsandadversereactions,thenpointsoutthecausesofadversereactionsoftoxicherbsinclinicalapplicationandfinallyputsforwardcountermeasuresandsuggestionsfortheclinicalapplicationoftoxicherbs.Keywords:toxicherbs；untowardeffect；clinicalapplication

目录1毒性药材及其不良反应概况 21.1毒性中药的机制 21.2毒性药材不良反应概况 22毒性中药在临床中的应用 32.1毒性中药临床应用的注意事项 32.2毒性中药炮制的注意事项 32.3毒性中药的炮制方法 33毒性药材在临床应用导致不良反应的原因 43.1中药材的质量 43.2中药成分的复杂性 43.3注射剂的质量标准不完善 43.4临床应用不合理 54毒性药材在临床应用的对策和建议 54.1提高医护人员综合使用能力 54.2完善中药材规范生产和管理 64.3加强上市后的药品再评价 64.4推进临床药师参与制度 64.5控制剂量防止蓄积中毒 6结论 7参考文献 8致谢 9

1毒性药材及其不良反应概况1.1毒性中药的机制何为中药毒副作用，实际上就是指在服药之后，中药会对人体产生一定的毒副作用。所以在中国传统的治疗中，都会比较谨慎用药。这也是因为一旦不谨慎就会严重威胁患者的生命。合理使用有毒中药，对于调节身体平衡非常有效，同时这也可以克服在体内的一些病毒。以下药物是具有毒性的：总得来说，中国古代医药文献一共对49种中药毒性进行描述，根据某类药物有不同的说法。例如旋复花和芍药是具有毒性，但了有的认为并不具有毒性，相似的还有白头翁等。还有麻黄，天花粉，这些药物是最近几年才发现的药物某些成分作用对人体有毒性，但整体来说，并不容易对人体造成毒副作用。1.2毒性药材不良反应概况1993年4月24日，卫生部颁布中药药材研制指导原则(试行)，明确指出中药药材质量标准的内容及项目要求，包括了多种内容，如名称（拼音）、制作方法、处方、鉴别、改善、检查、含量的测定、用法、用量、功能及主治范围、注意事项等等，同时也包括规格、使用期限。从有关报告（2010-2014年全国药品不良反应监测年度报告）分析，连续五年毒性药材的不良反应报告数目均占中药不良反应报告总数的一半甚至以上；中成药不良反应报告例数排名前20位品种中，毒性药材占17个或以上。2014年全年，国家不良反应监测中心一共收到十四大类的毒性药材报告，共10.3万例，严重的有5500余例。有的毒性药材不良反应报告比较多，且伴有严重的不良反应报告，国家药品不良反应监测中心针对这些毒性药材发布了有关药品不良反应的信息通报。截止到2014年底，共有18期不良反应信息通报涉及15种毒性药材，包括鱼腥草、喜炎平、脉络宁、香丹注射剂等等。不良反应较为严重的是鱼腥草注射液，且此鱼腥草注射液在2006年，国家食品药品监督管理就发布了暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告。有的毒性药材虽反应报道比较少，有的甚至未有报道，主要是在临床上的使用比较少，缺少数据的支持，因此仍是有安全隐患的存在的。例如我们常用的柴辛感冒、肝欣泰、乌头、穿山龙、田基黄等注射液。目前，国家食品药品监督管理局发布拟淘汰上述品种的征求意见函。2毒性中药在临床中的应用2.1毒性中药临床应用的注意事项毒性中药的临床应用应该由管理层在用毒性药品由有毒药物的规定和原则管辖：第一，明确使用的药物的毒性；第二，对明确药物的毒性后进行处理，有效降低毒性成分；第三，对使用药物剂量要准确掌握，综合考虑毒剂量。要以传统医学的守则作为标准，最大限度防止可能出现的蓄积中毒。第四，对不同使用中药的比例要合理控制在一个匹配原则下，最大限度利用药物的各种成分的作用，达到传统的减少、降低毒性的目的。2.2毒性中药炮制的注意事项科学、有效加工方法，可有效发挥中药的作用。但是，当前传统的中医药处理仍存在很多需要我们注意的问题。例如，当前处理质量以及有毒中药品有着炮制方法不统一的问题，如在了解一味药物的构成不充分，对其形状、纹理、形状的观察也不具有可靠性。因此中国传统医学一定要加大对此方面的研究，为中国传统医药毒怀临床运用提供可靠、保障的体系以及评定标准，并且为中国传统医学提供更多的、科学的、合理的基础。2.3毒性中药的炮制方法对于具有毒性的中药，需要采用合理、科学的方法来进行处理，以此来减少或是降低其所含有的毒性特点，而这对于中国传统医学安全、有效的临床运用而言，作用十分关键。在中国传统的医学过程当中，中药是可以改变其成分的化学结构，以此达到去除或是降低中药所包含的有毒成分。一般来说，根据不同的化学结构、功能的毒性中药，运用和传统的炮制方法是可以起到相应的作用。常用有毒中药炮制法包括净制降毒法、炒煨法、水飞法、水与火的共同制作法、辅料加工法等等。第一，净制降毒法。指在所选择出的药性药材，直接去除其有害、有害的物质，以此达到消除中药的毒性。一般运用在有毒动物中，如蜈蚣等。第二，炒煨法。简单来说，就是通过炒或煨来改变其毒性成分和结构，达到减少或降低毒性的目的。例如，在对苍耳等有毒中药进行加工时，就可能通过炒煨法来制作，将中药炒至颜色改变成为烤焦，更好减少草药的毒性。还有一些动物中药也可以这样的方法处理，如水蛭等。第三，水飞法。一些中药成分具有良好的水中溶解度，有的中药，其有毒成分易溶于水，而有效成分则不易溶于水。所以传统的中国医学毒性的工艺方法可以与水和药物混合，以减轻或消除对水不溶性矿物质水毒性。例如，通过汞盐炮制朱砂可以溶解在水中有效地降低毒副作用。第四，水火共制降毒法。指的是利用蒸或煮的方法减少或是消除中药药材的毒性。具体的炮制方法是在放置有水的容器中加入毒性中药置于火上进行煮制，这样可以在到炮制降低毒的目的。例如，炮制乌头用这样的方法可以有效降低其毒性。第五，辅料降毒炮制法。加入辅料在毒性药材，以此达到降低毒性目的。在中药中加入一些辅料来中和、吸收、分解药材的毒副作用。例如，明矾、甘草等辅料对于降低中药毒性作用非常理想。3毒性药材在临床应用导致不良反应的原因3.1中药材的质量中药材质量会受到多个因素的影响，例如药材的产地、种植药材的土地质量、气候，包括采收时节、加工炮制等都有极大影响。因为产地、收获时间各不相同，因此有的药用成分有着极大的不同，对于药物活性成分、毒性也是不一梳妆打扮。例如黄芪，质量最好的是内蒙古，黑龙江和移栽植物的比较高但质量远不如内蒙。一直到现在为止，我们国家仍未有完整以及统一片的方法和质量控制标准，操作人员技术水平、经验以及判断均直接影响药品质量，因此不良反应无法得到真正的控制。3.2中药成分的复杂性中国草药成分复杂，大多有机大分子，如蛋白质，淀粉，鞣质，颜料，挥发油致敏成分也可以是免疫原性的抗原，从而刺激体内产生抗体或致敏淋巴细胞，引起过敏反应发生。单宁是主要原因敏感，一旦进入血液，可以并入氨基酸半抗原与血浆蛋白高致敏物质，引起严重的不良反应。中国草药通常含有绿原酸成分，如注射用的金银花，黄芩等，从草药提取连翘，金银花绿原酸包含于高致敏抗原物质，作为抗原进入体内可以产生高致敏反应。有关问题有毒药材有毒成分的不良反应，一些较大的部件的含有有毒的，并且可能导致不良反应或残留效应、副反应。强心苷如洋地黄，治疗和接近中毒量，如果不正确的剂量，易于产生不良反应。3.3注射剂的质量标准不完善目前，由于我国的药品质量标准不完善的措施，所以只能包含单个组件进行鉴定定性和定量测定。由于药用成分的毒性含有不完全清楚，尤其是处于未知状态有害成分，不能做出定性鉴定，进行部件的定量测定。不足的质量控制标准，标准太低，难以保证中国中药制剂的质量。如卫生部药品标准“传统中国的中药处方制剂”，载于复杂的清开灵注射液药理成分，并且只需要总黄酮的总氮含量的测定，黄芩苷含量计算等成分未做要求。是有毒的草药净化依据是否以除去杂质和清洁，并注射溶解性颗粒的数量等对不良反应的发生的稳定性有直接影响。合理的制备方法可以确保的药物，如银杏，由于变应原的存在银杏酸的质量，因此通过改进过程报告的不良反应摆脱的成分，它变得更加安全和有效的。有毒中药生产工艺复杂，不同的制备，配方成分生产存在差异，这些差异不仅影响注射的效果也可能会引起不良反应。在混合组合物的微量杂质的制备中，质量变化发生在储存期间，可导致增加的颗粒物质等引起的不良反应。的杂质与各种在生产过程中的草药有毒成分，以便形成以改善活性成分的溶解性，稳定性和增加了一些稳定剂，稀释剂等，并通过氧化，还原，分解，聚合等能药物本身成为过敏原，这让不良反应成为可能。3.4临床应用不合理有毒成分引发不良反应，主要是因为过量药物组合的疗法，从给药时间、输液时间过长，肝，肾功能检查未处理好等等，包括适应症不合理，剂量不明确，无药理学作用说明等。中药比西药安全的这一思想在医护人员中普遍这样认为，剂量高、浓度高、疗程长是临床使用毒性药材时较常见的不合理现象。例如，溶剂，浓度，滴速，治疗不当选择等等均可能引起不良反应。特别是对于中药注射液来说，其成分复杂，和其他西药的注射液混合之后，有时可能会发生配伍的禁忌，从而导致pH改变，发生浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象。由于过度稀释影响助溶剂或稳定剂而改变药物的溶解度，导致药物分解或沉淀。一般来说，药物配伍品种越多，配伍禁忌发生概率越高，输液中微粒数量越多，增加不良反应的发生几率也会明显的提升。4毒性药材在临床应用的对策和建议临床上，其毒性药材不良反应是非常复杂、多元的，处理根据发生不良反应类型及程度有所差异。医务工作需要构建预防为主的基本理念，切实由自身出发，加大毒性药材安全，是大限度减少不良反应的发生。4.1提高医护人员综合使用能力通过各种形式的综合医疗培训，促使不断更新的毒性研究医学专业知识要掌握的不良反应毒性药材常见类型的识别和处理方法，全面掌握并熟悉运用中药制剂的使用说明，更新有关该制剂的不良反应的最新研究进展。同时还要严格遵循中医用药辨证施治用药的基本原则。应进行中医或中西医结合的规范化培训，杜绝只凭借药品使用说明书或厂家的推介为主要使用依据。如果在有需要的情况下，采取毒性药材的使用准入制，尽可能减少不良反应的发生。4.2完善中药材规范生产和管理为防止有害物质污染，严格执行生产标准，规范生产流程。必须从固定原点推出的所有成分，收获时间要统一，药品储存条件符合标准，药品加工工艺必须严格控制。此外，它们具有不同的特点，生产标准，从质量标准，其不同的特点，检测检验不同的药物配方，生产流程三个方面改进和完善。为了提高药物的生产，使用，原料药的质量，数量要清楚，什么样的杂质含量应严格控制按照统一的方法来去除杂质的实施。制药公司加强新技术的发展，提高了分离和纯化技术，以减少药品的杂质，以减少不良反应。4.3加强上市后的药品再评价上市后的再评价的意思是根据最新的学术医院药房，药理学，药剂学，临床医学，药物流行病学，药物经济学和药物政策，已在社会人群中的疗效已批准上市药品方面，不良反应，给药方案，稳定性符合安全，有效，合理用药，使经济原则来进行评价。如临床药师科学的评估发现：医生临床医师在临床上予以患者“红霉素肠溶胶囊＋洛伐他丁胶囊”配合使用，药师应及时提醒临床医师两药联合应用可抑制其代谢而使血浓度上升，可能会导致横纹肌溶解症。临床医生接受了建议，并修订建议，以免可能发生的不良反应的药物证明，实践证明，参与临床的药师在预防和减少与毒品有关的问题发挥了重要作用。4.4推进临床药师参与制度毒性药材说明书有关药理、毒理、药动学资料少，因此临床使用时，对于禁忌证、注意事项、不良反应资料等没有详细记录，只是过于简单的描述，甚至还有空白的情况。而这样的药品说明书无法更好指导临床医师的合理用药。因此，临床药师参与、用药指导等对于毒性药材的规范化使用意义极大。可充分发挥出临床药师的作用，督促临床医师根据毒性药材的适应证、用法用量、注意事项，谨慎使用，以此保证毒性药材的规范使用。4.5控制剂量防止蓄积中毒随着科学技术的发展，传统的丸、散、膏、丹正逐渐减少。中成药从用药的安全性考虑，应首选口服剂型。76岁女性患者，诊断为冠心病、关节炎，医师同时开具麝香保心丸1盒、虎力散胶囊2盒，服法：前药每次0.05g，后药每日3次，每次0.09g，按说明书（1次0.03g，1日1-2次），可见处方较说明书的规定，2盒药少服9d。麝香保心丸（规格：每丸22.5mg，）含蟾酥为有毒。虎力散胶囊与风湿骨痛胶囊，功用祛寒通痹；两药的君药除了制草乌，风湿骨痛胶囊还含制川乌，说明书与枟药典枠明确指出：不可多服、不可过量服用。68岁女性患者，诊断：关节病，处方：风湿骨痛胶囊1盒（每次0.09g，每日3次）、虎力散胶囊2盒（每次0.06g，每日1次），两药具有相同功效，含相同大毒成分（川乌、草乌），可谓是重复用药。年长的患者在使用此类药物时，要由小剂量开始使用，并且一步一步增加用药；或是需要长期用药的一定要注意药物是否具有积蓄性，可以一步一步减少药师，或采用间歇给药的方式来防止积蓄中中毒。例如金匮肾气片含附子，不可过服、久服，说明书注意事项：风湿骨痛胶囊中含毒性药，不可多服；虎力散胶囊不可过量。结论综上所说，中药制剂有着疗效快、好的特点，同时也开始运用在很多疾病方面，例如呼吸系统疾病、急危重病、心脑血管疾病甚至疑难重症等。目前，中药注射毒性药材不良反应大大超过了其他的中药制剂。不良反应的防治也极为复杂，可能出现在各种环节中，如研制、开发、生产、流通、临床都有可能出现。伴随各种毒性药材新药研制开发、批准之后并广泛运用在临床中，不良反应是不断增加的。因此，需要积极采用防范措施，以此及时、有效进行处理，以此来减少甚至是避免不良反应发生以及危害，让中药制剂更好为患者所服务。

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