眼科玻璃体病诊疗规范2023版

眼科玻璃体病诊疗规范2023版第一节玻璃体液化、后脱离与变性 第二节玻璃体积血 第三节玻璃体炎症 第四节增生性玻璃体视网膜病变 第五节玻璃体寄生虫 第六节家族性渗出性玻璃体视网膜病变 第七节玻璃体先天性异常

第一节玻璃体液化、后脱离与变性一、玻璃体液化【概述】由于代谢或其他原因产生的氧化反应导致透明质酸解聚，与透明质酸结合的水分被析出，胶纤维支架塌陷浓缩，玻璃体由凝胶变性成为液态，即为玻璃体液化。液化多由玻璃体腔中央开始，随年龄增长或眼轴变长液化范围不断扩大，有形成分呈点、线或网状漂浮于其中。【临床表现】1.可无症状或自觉飞蚊症，视力不受影响。2.裂隙灯显微镜F可见光学空隙，有时可见白色小点状浑浊漂浮，并随眼球运动的动度大。3.有其他相关病因，如炎症、出血、外伤或手术等表现。【诊断要点】根据裂隙灯所见玻璃体腔内存在光学空腔，或检眼镜透照下玻璃体浮游物动度大，可以诊断。【治疗方案及原则】1.单纯玻璃体液化无须治疗。2.由于其他病因所致，应治疗原发病。二、玻璃体后脱离【概述】玻璃体退化性改变使玻璃体后皮质与视网膜表面分离，而形成玻璃体后脱离。随液化腔逐渐扩大，后皮质变薄，比凝胶状态轻的液化玻璃体通过其中的孔洞进入玻璃体后皮质后上方，玻璃体与视网膜部分分离。当附着于视盘周围的玻璃体脱离后，视网膜前出现典型的特征一半透明的Weiss环。由于周边视网膜和黄斑较薄弱，易于在分离过程中粘连较紧处发生视网膜裂孔或黄斑裂孔，继之可发生孔源性视网膜脱离，是其较常见的并发症。【临床表现】1.突然出现飞蚊症，可伴闪光感，视力可不受累。2.眼底检查，采用透照法患眼运动时可见轻度玻璃体浑浊，典型病例可见Weiss环。3.少数伴玻璃体积血，因出血量多少相应地存在视力受累及玻璃体浑浊。【诊断要点】根据白觉症状，充分散大瞳孔检查眼底，视盘前下方玻璃体内有环形或弧形、团块状浑浊，可以确定诊断。同时应全面检查眼底周边部，注意发现视网膜裂孔，特别是伴有玻璃体积血时，尤应重视。【治疗方案及原则】1.单纯玻璃体后脱离无须治疗，但应告诫患者近期内暂时避免剧烈运动，必要时随时复查眼底。2.一旦发现视网膜干孔，立即行光凝封闭。3.严重玻璃体积血应行B超检查，同时按玻璃体积血处理。三、飞蚊症【概述】飞蚊症为玻璃体内漂浮物在视网膜上的投影，似眼前有小飞虫。主要因玻璃体液化、玻璃体后脱离而引起。【临床表现】1.自觉眼前出现不同形状的漂浮物，一般视力不受影响。2.散大瞳孔检查眼底，可见玻璃体内的漂浮物，眼底无异常改变。【诊断要点】1.根据自觉症状及充分散瞳后，用直接检眼镜、间接检眼镜或裂隙灯前置镜、三面镜详细检查眼底.除玻璃体细小漂浮物并无其他病变，即可诊断。2.应提高警惕，注意发生视网膜裂孔之初可能出现的“飞蚊”现象，避免漏诊。【治疗方案及原则】确定无视网膜病变时则不需治疗。四、玻璃体视网膜界面异常【概述】在发生玻璃体后脱离的过程中，两者界面间可产生黄斑牵拉综合征、特发性黄斑裂孔和黄斑前膜三种异常，后两者在视网膜病中论述。【临床表现】1.视物变形.视力不同程度的下降。2.眼底除黄斑中心凹反光消失外，无明显病变。【诊断要点】1.根据临床表现，裂隙灯加前置镜或三面镜下检查黄斑中心凹，可以诊断。2.有条件时可做相干光视网膜断层扫描（OCT）检查证实。【治疗方案及原则】有明显视力减退或视物变形时，可考虑行玻璃体切除术。五、玻璃体变性【概述】玻璃体变性主要表现为玻璃凝胶主体出现凝缩和液化，是透明质酸解聚的结果。玻璃体变性可发生于老年人、高度近视眼、玻璃体出血、眼外伤、玻璃体炎症、感染、玻璃体内药物治疗，以及视网膜激光、电凝、冷凝后。【临床表现】1.玻璃体浮影眼前出现各种形状的暗影。2.老年性玻璃体变性出现急性玻璃体后脱离，眼前突然出现漂浮物，伴有闪光感。3.高度近视眼玻璃体变性与老年性玻璃体变性相似，但更易发生视网膜裂孔和脱离。4.星状玻璃体变性 见于无眼疾的年长者，无自觉症状，多单眼发病。于检查眼底时发现。玻璃体内见大量含钙的黄白色小体，随眼球运动而浮动，静止时回复原位不下沉，可妨碍眼底检查。5.闪辉性玻璃体液化有眼底出血、葡萄膜炎等病史。眼底检查可见玻璃体内大量金箔样反光的亮点，随眼球转动而大幅度浮动，眼球静止时则下沉。其视力障碍因原发病情及玻璃体浑浊的严重度而异。6.玻璃体淀粉样变性视力减退，玻璃体内可见线样或棉絮状浑浊。有的与视网膜相接触。【诊断要点】1.根据散瞳后玻璃体所见，可以诊断。2.眼部超声扫描有助于诊断。【治疗方案及原则】1.玻璃体浮影、老年性玻璃体变性、高度近视眼玻璃体变性及星状玻璃体变性，无须治疗。2.闪辉性玻璃体液化如因玻璃体浑浊妨碍眼底病的检查和治疗，可行玻璃体切除术，并治疗原发病变。第二节玻璃体积血【概述】玻璃体积血系常见的玻璃体病变，并非原发病。常见的原因有：1.视网膜血管病如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等，由于血管破裂或新生血管出血所致。2.眼外伤或手术。3.其他视网膜裂孔形成、老年性黄斑变性等。玻璃体积血的预后与原发病和出血量的多少密切相关。大量出血可继发血影细胞性青光眼。迁延未吸收的积血机化，可导致牵拉性视网膜脱离。【临床表现】1.轻者仅出现飞蚊症状，视力仍可正常。眼底检查仅见玻璃体轻度浑浊，可查见原发病变。2.严重玻璃体积血时视力下降，直至仅余光感或无光感。眼底朦胧，甚至无红光反射。【诊断要点】1.少量积血经眼底检查即可确诊，并可发现原发病变。2.大量积血需行超声检查证实，并可了解玻璃体和视网膜状况。【治疗方案及原则】1.非外伤性出血早期保守治疗，少量或中等量积血可自行吸收。药物治疗包括碘制剂、中药等，但疗效有待证实。2.因视网膜血管病所致的大量出血，可观察3--6个月，如不吸收可考虑行玻璃体切除术。如超声检查显示视网膜脱离，则应及早进行手术治疗。第三节玻璃体炎症【概述】玻璃体炎症并非独比的疾病。其病因可分为内因性和外因性，前者见于全身病或眼部炎症，后者源于外伤或眼的手术创伤反应或感染。由于病因与炎症的程度不同，处理方法和预后也有明显差异。【临床表现】1.视力下降。2.玻璃体呈尘状、白点状、絮状、灰白色云团状浑浊。3.细菌性眼内炎时常有眼红、眼痛、前房渗出、积脓、角膜结膜水肿、眼底红光反射消失等改变。4.葡萄膜炎常伴有角膜后灰白色沉着物及前房内浮游体、瞳孔后粘连、视网膜水肿和渗出。5.房水和玻璃体液涂片细菌学检查和细菌培养，有助于化脓性眼内炎的诊断。【诊断要点】1.根据临床表现和外伤或手术史可作出诊断。2.重要的是寻找原发病。如怀疑感染，应进行房水和玻璃体细菌学检查。血清学检查可对葡萄膜炎的诊治提供重要依据。3.眼底不能窥入者应做超声检查。【治疗方案及原则】1.玻璃体化脓性炎症的治疗针对病因局部和全身应用抗生素，以及玻璃体切除手术治疗。2.无菌性炎症的治疗局部及全身使用糖皮质激素以及免疫抑制剂。第四节增生性玻璃体视网膜病变【概述】增生性玻璃体视网膜病变（PVR）是指裂孔源性视网膜脱离及其术后发生的并发症，是手术失败的主要原因。其实质是眼组织对于创伤的超强修复反应。视网膜裂孔形成后，在炎性细胞因子刺激下RPE细胞游离、移行、增生，其形态转变为成纤维样细胞，在胶质细胞参与下形成视网膜前、后表面膜，由于膜的收缩产生视网膜的多种形态改变。PVR的存在及其严重程度的不同，影响手术术式的选择和预后。【临床表现】1.因视网膜脱离的病程长短、PVR的严重程度等，患眼可有不同程度的视力损害。2.发生增生性玻璃体视网膜病变时，可见玻璃体色素团块膜或条索、视网膜血管扭曲、裂孔边缘翻卷、视网膜全层固定皱褶以至视网膜呈漏斗状脱离，视网膜下增生条索围绕视盘则呈现“餐巾环”样外观。【诊断要点】1.孔源性视网膜脱离的眼底检查，呈现以上临床表现即可诊断。2.屈光间质浑浊者，超声或彩色超声多普勒（CDI）检查有助于了解玻璃体增生改变。【治疗方案及原则】1.按PVR的不同程度选择恰当的术式，努力争取一次手术成功。2.尽量减少术中组织创伤，减少手术本身导致PVR的发生、发展。3.术后应用药物控制炎症反应，较常用的有糖皮质激素。第五节玻璃体寄生虫【概述】临床主要见于玻璃体猪囊尾坳病。是误食虫卵后猪囊尾物在人体内经血循环进入眼内，虫体穿出视网膜进入玻璃体，在眼内蠕动，刺激产生炎症甚至继发视网膜脱离。【临床表现】1.不同程度的视力下降。2.可有飞蚊症，并可见暗影变形移动。3.眼底检查可见玻璃体浑浊，其中有灰白色囊泡，大小不等.在强光下缓慢蠕动，其中多可查见致密的白色头节。4.多伴有葡萄膜炎症，玻璃体内有膜增生，部分病例继发视网膜脱离。【诊断要点】1.眼底检查玻璃体内囊状物在强光照明下蠕动或变形，即可诊断。2.应行粪便镜检，查找虫卵。3.血清酶联免疫吸附试验（ELISA）绦虫抗体检查呈阳性。4.严重玻璃体浑浊者应行超声检查，有助于诊断。【治疗方案及原则】1.采取玻璃体切除术取出，并处理其并发症。2.服用驱绦虫药物。第六节家族性渗出性玻璃体视网膜病变【概述】本病系常染色体显性或性连锁遗传病。为双侧、缓慢进展的玻璃体视网膜异常。患者家人多数无临床症状，仅眼底题侧周边部有无血管区。【临床表现】1.患儿不同程度的视力障碍。2.眼底颗侧周边无血管，颠侧血管受牵引后走行变直。3.与有血管区交界处纤维增生，动静脉互相吻合，伴有黄色渗出，严重者发生渗出性视网膜脱离，亦可出现牵拉性裂孔，导致牵拉裂孔性视网膜脱离。4.可发生新生血管性青光眼。【诊断要点】1.患儿为足月产，无缺氧征或吸氧史。眼底有上述表现，其家庭成员眼底周边部有无血管区，可以确定诊断。2.荧光素眼底血管造影有助于诊断。【治疗方案及原则】1.仅有周边无血管区时，可行视网膜无灌注区光凝或冷凝。2.如有继发性视网膜脱离，可采用巩膜扣带术治疗。3.对玻璃体严重增生病变者，则行玻璃体切除术。第七节玻璃体先天性异常【概述】一、原始玻璃体动脉残留在胚胎发育到8个月左右，原始玻璃体内玻璃体动脉应当完全消失。若不退化或退化不完全，则形成玻璃体动脉残留。【临床表现】1.临床上无症状，或感觉眼前条索状黑影飘动。2.视乳头直到晶状体后面的玻璃体内条索状、扇状或漏斗状灰白组织，可随眼球运动而相反运动。灰白组织内动脉可完全闭塞，也可以含有血液。3.视乳头前或玻璃体中可见漂浮的囊肿。4.晶状体后极部有灰白致密浑浊点，与晶状体接触。【诊断要点】根据临床表现可以诊断。【治疗方案及原则】1.玻璃体动脉残留不影响视力时，无须处理。2.残用的膜组织干扰光线进入眼内时，会影响视力发育，应行玻璃体切除术。二、原始玻璃体持续增生症【概述】原始玻璃体持续增生症（PHPV）被认为是原始玻璃体在胚胎发育中异常退化和增生，多见于婴幼儿及儿童，90%为单眼发病，是白瞳症的原因之一。【临床表现】1.婴幼儿或儿童单眼斜视、白瞳症，或偶然发现单眼视力低下，虽经治疗视力预后仍不佳。2.前部型PHPV常见。表现为晶状体后囊下纤维血管膜形成的浑浊斑，纤维膜牵引睫状突，使其伸长并向中央移位，可并发白内障。严重的病例虹膜、晶状体前移，前房变浅，继发青光眼。3.后部型PHPV较少见。自视乳头起含有原始玻璃体血管的纤维血管膜，形成高起的镰状视网膜皱褶，向前方、颠下方延伸。由于纤维膜的牵弓可发生牵拉性视网膜脱离或牵拉裂孔性视网膜脱离。【诊断要点】1根据白瞳孔、晶状体后灰白膜组织、小眼球、浅前房和小晶状体等临床特征，可以诊断。2.B超前部型后段正常，后部型由视乳头向眼前部呈束状光带。眼轴长度可小于健眼。【治疗方案及原则】1.未发生并发症者，观察即可。2.如有白内障或视网膜脱离，则需进行白内障摘除或玻璃体切除术。术中要注意封闭增生膜中的血管。三、遗传性玻璃体视网膜病变【概述】遗传性玻璃体视网膜病变是一种常染色体显性遗传性疾病。玻璃