肾病科造影剂肾病与急性肾损伤诊疗规范2023版

造影剂肾病与急性肾损伤诊疗规范2023版造影剂肾病（contrast-inducednephrology,CIN）又称对比剂肾病，指血管内注射碘造影剂后48小时内发生的急性肾损伤,血清肌（serumcreatinine,SCr）升高0.5mg/dl（44.2p,mol/L）或较基础值升高25%以上，并排除其他病因引起的肾损伤。随着影像学和介入诊治技术的迅速发展,造影剂的应用越来越广泛,CIN已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因。目前已报道的CIN发生率差异较大，对于无危险因素的患者，发生CIN的风险<1%,但在伴有肾功能减退及其他危险因素的患者发病率可高达10%~30%。CIN不是一个良性的疾病，可显著降低心脏介入和手术的患者生存率。【危险因素】慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)eGFR<60ml/(min•1.73n?)的患者发生CIN的风险显著升高，且CIN发病率与造影前肾功能损伤程度呈正相关。糖尿病糖尿病尤其是合并CKD时,造影后CIN的风险显著升高，主要原因是糖尿病合并CKD患者多合并高血压、代谢综合征、多支冠状动脉病变等。eGFR>60ml/(min-73n?)的糖尿病患者CIN的危险性是否增加尚有争论。高龄老年人尤其年龄M70岁。心力衰竭心功能UI~IV级或左心室射血分数减少(EF<40%)是CIN的独立危险因素。围手术期血流动力学不稳定如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)0低血压增加了肾缺血的风险，而使用IABP本身表明已经存在血流动力学不稳定,同时还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化栓子脱落,加重肾损伤。肾毒性药物使用肾毒性药物发生CIN的风险增加，包括大剂量或长期应用利尿剂、非笛体抗炎药、氨基糖昔类抗生素、两性霉素B等。造影剂因素造影剂用量:多项研究证实，在高危患者使用100ml以上的造影剂,CIN发病率升高。造影剂种类：目前临床所用的造影剂大多为含碘的有机造影剂，按其分子结构分为离子型和非离子型两大类,根据其渗透压的不同则可分为高渗、低渗和等渗造影剂三大类。高渗造影剂的代表性药物为离子型碘造影剂泛影葡胺，其渗透压为血浆渗透压的5~7倍;低渗造影剂的渗透压约为血浆渗透压的2倍，所谓低渗只是相对于高渗而言,代表性药物为非离子型单体如碘海醇(欧乃派克)；等渗造影剂与血浆等渗,代表性药物为非离子型二聚体碘造影剂碘克沙醇(威视派克)。动物实验和临床研究已证实低渗非离子造影剂较高渗离子型造影剂安全，但等渗造影剂是否优于低渗造影剂尚有争议。&其他两次造影剂应用的间隔时间过短、动脉注射造影剂也可能增加CIN风险。有研究者利用相关统计学模型对各危险因素进行评分，分值越高者CIN的风险越高，需要透析的危险度也越大(表17-2-3-1,表17-2-3-2)。【发病机制】造影剂肾病的发病机制十分复杂，目前认为可能与以下机制有关。肾脏血流动力学变化造影剂对肾血流的影响呈双相反应,用药早期表现为短时间的肾血管扩张，继而持续强烈的肾血管收缩，导致肾内血流重新分配，髓质缺血,其机制可能与血管收缩因子(腺昔、钙离子、内皮素等)及舒张因子(一氧化氮、前列腺素等)比例失调有关。表17-2-3-1CIN危险因素评分量表危险因素评分低血圧5主动脉球囊反搏5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3造影剂剂量(每100ml)1肾功能血肌BF>133(jLmol/L4或40WeGFRV60ml/(min•1.73m2)220WeGFR<40ml/(min•1.73m2)4GFR<20ml/(min•1.73m2)6表17-2-3-2危险评分值与发生CIN及透析风险危险评估总分CIN危险度/%需要透析危险度/%W57.50.046~1014.00.1211-1526.11.09M1657.312.6对肾小管的直接毒性注射造影剂可引起实验动物近端肾小管上皮细胞空泡样变和间质水肿。在肾小管细胞培养液中加入造影剂，可破坏肾小管细胞线粒体膜的完整性，干扰细胞的氧代谢，使肾小管上皮细胞胞浆内Ca"明显增高，从而诱发细胞损伤。另有研究认为，造影剂能使尿酸、草酸盐、Tamm-Horsfall蛋白等排泄增加，加上造影剂高渗造成的脱水,导致了肾小管的阻塞。氧自由基损伤造影剂可使肾小管上皮细胞中的氧自由基产生增加，降低其抗氧化酶活性，从而引起肾小管细胞损伤。予急性脱水小鼠注射泛影葡胺后，其肾皮质过氧化氢酶、超氧化物歧化酶活性显著下降,脂质过氧化物产物显著升高。免疫机制造影剂可以引起过敏反应,包括过敏性休克和死亡。给兔注射造影剂，可引起组胺释放、补体下降。有报道使用造影剂发生AKI的患者血中可检测出IgM抗体，均提示可能有免疫因素参与CIN的发生。【临床表现】典型的临床表现为SCr升高，多见于造影后24-48小时内,3~5天达高峰，可有少量蛋白尿、血尿、管型尿、尿酶增高，尿浓缩功能下降。多于第7~10天SCr逐步恢复至基础水平。其中20%的病例可出现一过性少尿，严重者可出现无尿，甚至需要透析治疗。不可逆肾衰竭较少见，主要见于高龄、原有CKD患者。【诊断与鉴别诊断】临床上有应用碘造影剂史,24-48小时内SCr升高，伴有少量蛋白尿、血尿、管型尿,在除外其他引起急性肾损伤的病因（如脱水、心力衰竭、外科大手术、应用肾毒性药物等）后可诊断CIN。一些尿液生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL）、[L-]8、N-乙酰-0-D-氨基葡萄糖昔酶（N-acetyl-p-D-glucosaminidase,NAG）等可先于SCr出现异常，为早期诊断CIN提供了重要参考。肾活检通常对CIN的诊断没有帮助，因为ATN病变为局灶且非特异性，且CIN通常病程短暂。CIN须与胆固醇栓塞引起的急性肾损伤相鉴别。胆固醇栓塞多发生于有动脉粥样硬化的患者，常见诱因为外科手术、血管造影及介入治疗、应用抗凝剂或溶栓药物。可出现血管栓塞的症状和体征（如下肢疼痛、肢体麻木、下肢皮肤网状青斑），外周血嗜酸性粒细胞增高,肾脏病理显示有特征性的胆固醇栓子。患者可出现低血压、少尿甚至由于多脏器梗死而死亡。【治疗】轻度CIN一般仅需对症处理，补液扩容，维持电解质和酸碱平衡'，并密切监测肾功能变化。停用肾毒性药物。咲塞米、甘露醇等利尿剂可造成循环血量不足,加重肾缺血,故不主张使用利尿剂作为治疗CIN的方法。严重肾损伤者需透析治疗,其中部分患者需永久依靠透析治疗。【预防】严格掌握适应证识别存在CIN风险的患者,对高危患者考虑以无需碘造影剂的检查（如MRI、超声、核素或C02血管造影等）替代。当决定行碘造影剂诊治时，应尽可能在造影前纠正CIN的危险因素，如避免容量不足、停用非笛体抗炎药等。2-静脉补液（水化）推荐静脉使用等张氯化钠扩容预防CIN,而非单纯口服补液。静脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻管球反馈，降低造影剂在血液中的浓度从而减轻肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞等。静脉水化的标准方案是在造影前6-12小时开始，静脉滴注生理盐水1~1.5ml/（kg•h），直至使用造影剂后6~12小时，保持尿量>150ml/ho老年、心功能不全和肾功能减退的患者需注意补液速度和总剂量。对于门诊患者，操作前给予生理盐水3ml/kg持续输注1小时，在操作期间和操作后以1~1-5ml/（kg•h）的速率持续输注4~6小时。等张碳酸氢钠溶液（1.26%）与生理盐水在预防CIN中均有效，但碳酸氢盐溶液并无额外获益，却需进行混合配制。选择理想造影剂种类，减少造影剂剂量对于eGFR<60nJ/（min•1.73m2）的患者，造影剂用量应尽可能小于100ml,并选择低渗或等渗性造影剂。有报道，造影剂限定最大使用剂量=5mlx体质量（kg）/SCr（mg/dl），可降低CIN风险。远程缺血预处理（remoteischemicpreconditioning,RIPC）RIPC指主动诱导某器官短暂非致命性缺血，以防止另一器官随后出现缺血性损伤。一些研究表明，心脏手术前进行RIPC可预防AKI。RIPC也可能对CIN有预防作用,但需进行更大规模的随机对照试验进行验证。药物预防除了静脉水化，并无强有力的证据证实任何一个药物（如茶碱、非诺多泮、他汀类药物等）可以降低CIN的发病率。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylysteine,NAC）作为廉价的抗氧化制剂，曾广泛应用于CIN的预防，但近年来荟萃分析结果也并不一致