急性发热性非化脓性结节性脂膜炎诊疗规范2023版

急性发热性非化脓性结节性脂膜炎诊疗规范2023版急性发热性非化脓性结节性脂膜炎(acutefebrilenonsuppurativenodularpanniculitis)又称Weber-Christian病(W-CD)，是一种以躯干、四肢反复发作的皮下结节或斑块，伴发热、肌痛、关节痛的系统性疾病。本病少见，可发生于任何年龄，但以30~60岁女性多见。男女患者之比约为2.5：lo【病因与发病机制】尚不清楚。有人认为本病是一种T细胞介导的自身免疫性疾病，靶器官是体内脂肪组织，但尚未发现有相应的自身抗体。近年来，研究结果显示本病可能并非单一性疾病，而是由自身免疫性疾病、肿瘤、感染、药物及其他一些未知病因引起的一种局灶性脂肪小叶性脂膜炎。【病理】全身脂肪组织均可受累，病变主要发生在皮下脂肪小叶，表现为局灶性中性粒细胞浸润和脂肪组织坏死。其发展可分为三期。(-)急性炎症期脂肪细胞变性，伴致密的、中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，也可出现淋巴细胞及组织细胞等。(-)吞噬期以组织细胞浸润为主，可因吞噬变性脂肪而形成泡沫状巨噬细胞，并可完全充满脂肪小叶。纤维化期病变中主要为成纤维细胞，少数为单一核细胞，最终形成胶原和纤维化。除皮下脂肪组织外，肝脏受累也常见。肝活检时可见脂肪浸润伴灶性坏死。肺部病变表现为间质性炎症细胞浸润、肉芽肿性肺炎及脂肪栓塞性肺梗死。当发生渗出性胸膜炎时，渗岀液中可找到特征性的泡沫细胞。严重病例累及骨髓时，可呈斑状纤维化而导致全血细胞下降。【临床表现】由于脂肪层炎症不仅局限于皮下，亦可发生于内脏、腹膜和大网膜等部位，临床可出现多脏器损害症状。根据有无明显内脏器官受累情况，分为皮肤型和系统型。(-)皮肤型皮损以躯干和四肢近端多见，主要分布于股、臀、腹等处。损害为坚实的皮下结节或斑块，质地中等或坚实，数目不等，大小不一，边界清楚。表面皮色可正常或呈淡红、暗红或紫褐色。大多数损害有轻度压痛。少数结节可坏死破溃，流出脂状物质，但非化脓性，称“液化性脂膜炎”o经数日或数周后，结节逐渐消退，消失后可不留痕迹或留有色素沉着，有的中央略呈凹陷。约20%患者皮损发作时可伴有发热，少数有关节疼痛、淋巴结肿大等。(-)系统型几乎所有病例有发热、乏力、不适等全身症状。热型呈现弛张、间歇或不规则热型，可高达4(rc或以上。约20%患者伴有关节疼痛，以双膝最常见，其次为腕、踝关节，可呈游走型。约10%患者伴肌肉疼痛，多位于四肢近端，如上臂和股部。约15%患者有浅淋巴结肿大。消化系统症状最常见，有厌食、恶心、腹痛、黄疸甚至便血等。约半数病例有肝、脾大。此外，肠系膜或回结肠累及亦较为常见，可在腹部扪及肿块，局部有压痛。个别病例出现胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状。肺部病变主要靠X线或CT检查发现，表现为肺纹理增加、斑片状阴影、肺门阴影增强、肋膈角变钝等。有个别病例报道提示W-CD患者可出现蛋白尿及肌酹升高，肾活检可发现局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis)o其他表现如眼受累，引起视网膜血管炎(retinalvasculitis)、眼球凹陷；舌部可出现溃疡；或出现心肌炎(myocarditis)、心包膜炎(pericarditis)；严重者出现精神异常、四肢麻痹、昏睡等。严重病例后期可发生弥散性血管内凝血导致广泛出血。病程可迁延反复数月。【辅助检查】多无特异性。可出现外周血白细胞减少、轻度贫血、血沉增快、C反应蛋白和Y球蛋白升高。肝、肾受累时可有肝、肾功能异常。胸部X线检查可早期发现肺部病变。心肌或心脏传导系统受累时，心电图可有相应改变。病变部位组织病理学检查有助于诊断。【诊断与鉴别诊断】由于本病少见，症状又常无特异性，早期诊断的符合率仅约1/4，常与以下疾病鉴别：硬红斑(erythemainduratum)皮损常局限于两小腿屈面，呈暗红色，无发热等全身症状，组织病理检查为结核性肉芽肿样改变，皮肤纯化蛋白衍生物(PPD)试验或血y干扰素释放试验(IGRAs)阳性。(―)结节性红斑(erythemanodosum)春、秋季好发，结节分布于小腿伸侧面，对称性，不破溃，3~4周后消退，局部皮肤不发生凹陷，全身症状较轻。病理检查见间隔性脂膜炎、皮下脂肪间隔增厚等改变。结节性血管炎(nodularvasculitis)多侵犯皮下中等大小血管，以静脉为主。结节常发生于小腿，沿血管排列，全身症状轻微。病理检查见肉芽肿性改变，血管腔内有血栓形成。皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(subcutaneouspan-niculitis-likeT-celllymphoma，SPTLL)皮损质硬，皮损后形成边缘清楚的深溃疡，覆有分泌物，常伴有恶臭。全身症状明显，表现为高热、肝脾大、全血细胞减少，病程进展迅速。组织病理及免疫组化可证实本病。【防治】本病尚无特效疗法，如发现感染病灶或药物等因素存在，应及时去除。系统型患者在发作时应卧床休息。糖皮质激素对本病有明显效果，特别对控制发热等急性发作期症状疗效尤佳。开始时先用较大剂量，如泼尼松30~60mg/d，待症状控制后再缓慢减量。对重症患者，可加用免疫抑制剂或TNF单克隆抗体，并根据内脏情况进行对症处理。常用的免疫抑制剂药物包括环磷酰胺、硫哩瞟吟、环抱素等。有报道沙利度胺、吗替麦考酚酯、英夫利西单抗对本病有治疗作用；四环素类药物可抑制胰脂肪酶，也有一定疗效。【预后】皮肤型预后一般较好，伴内脏损害者偶可致死。死亡原因常为感染或后期合并弥散性血管内凝血，因此，控制感染、防止和及早处理弥散性血管内凝血有重要意义。推荐阅读OLIVEIRAA，RODRIGUESS，JORGER，etal.Weber-Christiandisease：unknownetiologysystemicpanniculitis[J].ActaMedPort，2010，23(6)：1113-111&VERRILLIS，CIARNELLAA，LAGANAB，etal.Ocularinflanimation：canitbeasignofactivityofWeber-Christiandisease?Acasereportandreviewofliterature[J].OculImmunolInflamm，2016，24(2)：223-226.STERLINGKA，KARAMS，TAYLORN，etal.Weber-Christiandiseaseassociatedwiththetipvariantoffocalsegmentalglomerulosclerosis：acasereport[J].UltrastructPathol，2012，36(6)：415-418.MIRANDA-BAUTISTAJ，FERNANDEZ-SIMONA，PEREZ-SANCHEZI，etal.Weber-Christiandiseasewithileocolonicinvolvementsuccessfullytreatedwithinfliximab[J].WorldJGastroenterol，2015(17)：5417-5420.SOMALANKAS，UDOI，NAIRH，etal.Pfeifer-Weber-Christiandiseaseandsuccessfultreatmentwithmycophenolatemofetil：acasereport[J].BMJCaseRep，2019，12(5)：e2291