消化科胆道系统肿瘤诊疗规范2022版

胆道系统肿瘤诊疗规范2022版一、胆囊癌在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinomaofgallbladder)占首位。其他恶性肿瘤还包括恶性淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤及肉瘤。胆囊原发性肉瘤较少见，恶性程度高，多见于女性，常伴胆囊结石，可分为平滑肌肉瘤、血管肉瘤等，较早转移，预后差。继发性胆囊癌多来源于肝、胆管、胃、结肠、胰腺等,通常仅侵犯胆囊壁而不累及黏膜。本章主要讨论原发性胆囊癌。胆囊癌为胆道系统中常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌肿的85%,仅次于胃、结肠、直肠、食管及胰腺而居第6位。女性远较男性多见，男女之比为1：(3~5),年龄多在45-75岁，以胆囊底部和颈部多见。【病因】原发性胆囊癌的病因仍不甚清楚，目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。①与慢性胆囊炎、胆石症的长期慢性刺激有关;②胆囊腺瘤癌变:胆囊癌变遵循腺瘤一异型增生一原位癌一浸润癌的发展过程;③特殊类型胆囊病变:如胆囊腺肌增生、胆囊壁钙化(瓷胆囊)；④其他:如胆汁淤积、胆酸代谢异常、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子等。【病理】胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%~90%；鳞癌及鳞腺癌占5%~10%；小细胞癌占10%左右,又称未分化癌,恶性程度最高。【转移途径】75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器,发生频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜和结肠。60%有淋巴转移,远处转移者约占15%,腹膜转移者不到20%。沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一,在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。【临床表现】胆囊癌起病隐匿，早期大多无症状。临床上主要表现为上腹痛(>90%),右上腹部包块(50%)、黄疸(40%)。腹痛无特异性，可酷似急、慢性胆囊炎或胆石症。出现腹部包块和进行性黄疸往往提示病程已进入晚期。胆囊癌晚期还可出现肝大、发热、腹水、贫血和消瘦等。并发症有胆囊感染、积脓、穿孔，以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、胃肠道出血等，也可与附近胃肠道形成痿管。【诊断】胆囊结石患者出现上腹痛、右上腹部包块、黄疸及食欲减退、消瘦等临床表现时，诊断并不困难。对无明显症状患者作早期诊断并不容易，而这正是能否取得根治的关键。实验室检査有黄疸者都呈梗阻性,血胆红素尤其是结合胆红素增高，碱性磷酸酶及Y-GT增高。肿瘤标志物检测中，CA19-9和CEA在胆囊癌中有一定阳性率，其升高程度与病期相关,对诊断和术后随访有一定帮助。影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段。超声检查无创，诊断率为70%-90%,并能发现肝脏内转移病灶,应作为首选。EUS大大提高了对本病的诊断率，对诊断早期胆囊癌及其浸润深度和范围都有重要价值。CT能观察肿瘤与周围血管关系，是胆囊癌术前必不可少的检查。梗阻性黄疸建议行MRCP,必要时PTC和ERCP收集胆汁做细胞学和肿瘤标志物检查。经皮经肝胆囊内镜检查(percutaneoustranshepaticcholecystoscopy,PTCCS)是目前诊断胆囊病变最直观的手段，能直接观察到胆囊黏膜的细微改变,并在直视下取病变组织活检，是当今诊断早期胆囊癌的最好方法。本病应与胆石症、胆囊息肉样变、肝癌、胰腺癌、胆管癌及壶腹癌相鉴别。【预后与预防】胆囊癌预后与临床分期有关。大多数胆囊癌预后很差，总的胆囊癌术后5年生存率不超过5%,80%患者生存期不超过1年。仅有局限于黏膜和黏膜下层的早期胆囊癌经手术后效果较好,尽管如此,术后5年生存率也只有40%~60%。胆囊癌预后差,故对胆囊癌高危人群应做密切监测,有下述情形者应尽早行胆囊切除术:①中年以上胆石症患者，尤其是女性;②实时超声检查胆石直径＞25mm；③胆囊腺瘤、胆囊腺肌瘤或胆囊壁增厚者;④胆囊息肉样病变直径＞10mm者;⑤慢性萎缩性胆囊炎;⑥瓷化胆囊。【治疗】根据胆囊癌临床分期，选择恰当的手术方法。主要手术方法如下:①胆囊切除加胆囊床周围肝叶切除;②胆囊癌根治术;③胆囊癌扩大根治术;④姑息性手术。如胆囊癌广泛侵犯胆管引起梗阻者则行胆道外引流或放置支架内引流以减轻黄疸。癌瘤切除后及无法切除者可进行放疗和/或化疗。对于复发转移，无法手术的胆囊癌患者，有条件可以将肿瘤组织进行二代测序，在基因层面寻找个体化的药物治疗。二、肝外胆管癌肝外胆管恶性肿瘤有胆管癌、类癌、肉瘤、血管内皮瘤等,其中原发性胆管癌最多。原发性胆管癌(primarycancero£thebileduct)是指原发于肝门以下,除肝胰壶腹以外的肝外胆管癌肿。远端胆总管癌、胰头癌、壶腹癌与十二指肠乳头癌则统称为壶腹周围癌。原发性胆管癌少见，不到胆道手术的1%0男性多于女性，为(2~3):1。年龄多数在50~60岁。【病因】本病病因尚未完全阐明，可能与多种因素有关，如胆管结石、原发性胆总管囊肿、先天性肝内胆管扩张(Caroli病)、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎和华支睾吸虫等。【病理】病理类型以腺癌为主，占90%以上，其他如鳞癌、硬癌和未分化癌总计不足10%。【转移途径】以直接浸润和淋巴转移为主，发生血行远处转移的较少。癌肿多沿胆管壁扩散，可直接浸润附近器官特别是肝脏，神经受侵犯是引起疼痛的主要原因。【临床表现】胆管癌最常见的症状是黄疸，可见于90%以上的患者。黄疸多呈进行性,常伴有瘙痒;少数呈波动性,但一般不会降至正常范围。消瘦、食欲缺乏、中上腹或右上腹疼痛也常见,并发胆道炎症时有畏寒、发热。大多数患者有肝大，扪及胆囊者不及半数。晚期出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症。【诊断】实验室检查呈梗阻性黄疸的表现,血清胆红素以结合胆红素增高为主,Y-GT及碱性磷酸酶增高。在长期胆道梗阻者可有继发性肝功能损害。血清和胆汁中CEA和CA19-9、CA50、CA242在胆管癌中有一定阳性率，可用于辅助诊断和术后随访。超声检查对胆管梗阻部位和程度的诊断率高，为首选检查。EUS可更清晰地观察胆道情况。EUS-FNA是一种安全有效的方法。管腔内超声(intra-ductalultrasonography,IDUS)更能探查到胆管微小癌。CT、MRI、MRCP可以显示肝内外胆管的扩张、肿大的胆囊及周围组织器官、血管的受累情况，为病变分期和手术切除的可能性提供依据。胆管造影分为:①PTC,适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可行胆汁引流(PTCD)。②ERCP,适用于胆管未完全阻塞的病例，术后可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。引流的胆汁可行肿瘤标志物检测和细胞学检测。③fi声内镜引导下胰胆管造影(endosonographyguidedcholangiopancreatography,EGCP)适用于MRCP显示不满意、ERCP插管失败病例。经口胆道子母镜(peroralcholangioscopy,PCS)可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。本病应与胰腺癌、壶腹癌、原发性胆汁性肝硬化和肝内胆汁淤积相鉴别。【治疗】治疗方法为手术切除肿瘤。不能做根治性切除者，可行姑息性手术，如减轻黄疸的胆肠吻合术和解除梗阻的胃空肠吻合术。基于ERCP基础上的ERBD对于手术风险极大的高龄胆道疾病及无法外科手术的恶性胆道梗阻患者是一项很好的姑息性治疗手段。与胆道外引流相比,ERBD不丢失胆汁，更符合生理要求,术后无须特殊护理,患者无鼻咽部不适。胆道支架可分为塑料支架和金属支架。金属支架在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面有一定的优势;但存在价格昂贵，放置后无法取出的缺点。支架堵塞是介入治疗的主要问题,为减少支架堵塞,各种新材料塑料支架、覆膜金属支架和放射性金属支架均有报道。【预后】胆管癌预后很差,不做任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%,而姑息性手术的生存率仅在55%和10%o单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。三、胆囊良性肿瘤【分类】胆囊良性肿瘤分为真性肿瘤及假性肿瘤两大类。真性肿瘤有腺瘤、胆囊腺肌瘤和中胚层来源的血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等。假性肿瘤中有息肉(胆固醇性、炎症性、增生性)、异位组织等。(—)胆囊腺瘤(adenomaofthegallbladder)腺瘤是胆囊肿瘤中最常见者,为黏膜上皮增生形成的良性肿瘤。多为单发，有蒂者占4/5以上,呈褐色、红色或红棕色的平滑圆形(非乳头状腺瘤)或绒毛状(乳头状腺瘤)。肿瘤有可能自行脱落而飘浮在胆囊腔内，可伴有胆囊结石胆囊炎。腺瘤的发生与胆囊黏膜上皮慢性炎症致上皮细胞异型增生有关。腺瘤有明显的恶变倾向，恶变率为25%-30%,腺瘤大小与恶变有一定相关性，直径＞10mm多为恶性，是一种重要的癌前病变。胆囊腺肌瘤(adenomyomaofthegallbladder)由黏膜上皮增生和平滑肌增生形成，分为弥漫型、节段型和基底型,常并发胆石症，有20%的恶变率,也是重要的胆囊癌前病变。胆固醇性息肉占胆囊息肉样病变的60%,为胆固醇沉着经巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞的堆积,刺激上皮增生形成。属非肿瘤病变，不会癌变。炎性息肉为慢性炎症所致肉芽肿，由毛细血管、慢性炎症细胞和纤维细胞组成，不会癌变。增生性息肉是一种非炎症性又非肿瘤性的增生性病变，由丰富结缔组织和少量平滑肌束组成。【临床表现】胆囊良性肿瘤本身大多无症状，多于检查时偶然发现。部分患者以右下腹或剑突下痛为表现,腹痛无特异性，与慢性胆囊炎、胆石症相似。【诊断】胆囊隆起样病变的检查，实时超声检查列为首选,根据隆起病变的形态、部位、回声特点进行诊断。CT检出率40%~80%,可与B超结合运用，互相补充。超声内镜对鉴别胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌有重要作用。【治疗】现公认胆囊腺瘤、胆囊腺肌瘤是癌前期病变，应积极手术切除。对于非肿瘤性息肉，无明显症状不一定需要手术。胆囊息肉样病变治疗原则包括:①直径M10mm者应手术切除，术中行冷冻病理检查，若为恶性加行根治性淋巴清扫；②直径＜10mm无症状者严密随访，若肿瘤达到10mm或短期内迅速增长则应及早手术治疗;③对有症状患者行胆囊切除术。四、肝外胆管良性肿瘤肝外胆管良性肿瘤十分罕见。其中乳头状瘤是最常见的一种,常发生于肝胰壶腹。其他还有腺瘤、囊腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤与错构瘤等。其中乳头状瘤、腺瘤、囊腺瘤有恶