心脏外科-教案DOC

第

次课

授课时间：年月

日课程名称外科学年级专业、层次临床医学本科授课教师职称课型（大、小)大学时3授课题目（章、节)外科学（第8版)第29、30章基本教材及主要参考书陈孝平.统编外科学教材.第8版.人民卫生出版社P300-320，心脏血管外科学，现代心血管病学目的与要求：了解常见先心病（ASD、VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机；了解风心病的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识；了解冠心病的手术指征及CA旁路手术的基本知识；了解体外循环基本知识；自学：PS、COA、VSA、CCP；CT；常见CHD、RHD的病理生理。教学内容与时间安排、教学方法：常见先心病ASD、VSD、PDA、TOF（70分钟)；风心病MS、MI、AS、AI、人工心瓣（30分钟)；冠心病及CA旁路手术（10分钟)；体外循环（5分钟)。临床思维方式启发学生的思维和学习方法；自学：根据教学中的临床思维方式，归纳总结自学疾病；只讲授重点。教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：常见先心病（ASD、VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机；风心病MS、MI、AS、AI的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识；冠心病的手术指征及CA旁路手术的基本知识；体外循环基本知识。利用拍摄临床的教学资料制作电子课件，理论结合实践启发学生的思维，在经过基础知识（解剖、病理生理)以及超声、影像、内科、儿科等理论课学习的基础上，在内容多、学时短，3个学时内突出先心病、风心病、冠心病的临床特点及手术时机为重点进行讲解。要巩固掌握的学习知识，还必须在临床见习和实习中提高。教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年

月日基本内容教学手段课堂设计和时间安排我国心脏外科的发展史心脏外科形成较晚．发展迅速，已成为外科专业中的新兴学科。心外手术的发展阶段20世纪40年代后期.

心内闭式手术的发展阶段

1954—1956年心内直视手术的发展阶段。

1957—1962年冠状动脉手术的发展阶段

1960-]974年瓣膜替换和心脏移植手术的发展阶段

1965—1980年体外循环示意图体外循环（心肺转流)㈠定义:㈡作用和意义:

Heart

Disease

心脏疾病

CHD、RHD、CAD

（先天性心脏病、后天性心脏病、冠心病)

—部分讲解

心脏血管外科疾病主要包括先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、大\t"/kecheng/2013/_blank"血管瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"心包疾病以及\t"/kecheng/2013/_blank"心脏肿瘤等。

幼儿及青少年常发的心外科疾病为先天性心脏病。

瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心包疾病以及心脏肿瘤常发生于成人。

出现症状时的年龄可帮助估计病变的严重程度，在青年期前出现症状者，常提示病变的程度可能较重，而于壮年期后仍无明显症状者，则其病变常较轻。

先天性心脏病

CongenitalHeartDefect,CHD先天性心脏病的种类及病因

先天性心脏病是由于在胚胎时期心脏发育异常导致的各种心腔内间隔缺损、动脉连接错误或存在异常通道等。

先天性心脏病按分流方向不同分为两大类：

⑴左向右分流心脏病：即存在从左心室、左心房或主动脉向右心室、右心房或肺动脉分流\t"/kecheng/2013/_blank"医学考研网的心脏病，动脉血流向静脉，临床上不产生紫绀，称为非紫绀型先天性心脏病。

⑵右向左分流心脏病：即存在从向右心室、右心房或肺动脉向左心室、左心房或主动脉分流的心脏病。静脉血流向动脉，临床上产生紫绀，称为紫绀型先天性心脏病。

常见非紫绀型先心病\t"/kecheng/2013/_blank"动脉导管未闭

（PatentDuctusArteriosus,PDA)主动脉与肺动脉之间先天性异常通道的一种，位于主动脉峡部。最常见的先心病之一，占15%~21%。女高于男，1.4~3.0:1。儿童和青年多见。未闭动脉导管直径一般在0.5~2.0厘米。

血流动力学：先左向右分流，\t"/kecheng/2013/_blank"肺动脉高压严重时，即产生右向左分流，称艾森曼格氏综合征。自然病程不超过50岁，死亡原因有心内膜炎、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭和\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞。动脉导管未闭的类型

(根据导管的粗细、长短和形态)PDA的手术适应症

①有症状的早期手术；②无症状的学龄前手术；③合并心脏畸形的同期手术；④有艾森曼格氏综合征的为手术的禁忌症。房间隔缺损

（AtrialSeptalDefect,ASD)左、右心房原始房间隔残留未闭的房间孔。分原发孔和继发孔型，占先心病的10%~20%，为先心病首位。女多于男，为2：1。血流动力学：房缺时，血液“左向右”分流，增加右心和肺循环的负荷，肺动脉高压严重时，即产生右向左分流，称艾森曼格氏综合征。分型

根据其发生的部位，继发孔房缺通常可分为四型：⒈中央型

（又称为卵圆孔型)缺损位于房间隔的中部，相当于卵圆窝的部位，四周为卵圆窝的边缘，缺损为椭圆型，长约1～3cm，位于冠状窦口的后上方。是临床最常见的病变类型，约占ASD的75%。⒉上腔型（又称静脉窦型)缺损位于房间隔的后上方，邻近上腔静脉开口，常合并有右侧肺静脉异位引流。此型约占5%。⒊下腔型

缺损位于房间隔的后下方，缺损的下方没有完整的房间隔边缘，而是和下腔静脉入口相延续，此型约占10%。⒋混合型

同时兼有上述两种以上的房间隔缺损ASD的手术禁忌证

产生右向左分流，艾森曼格氏综合征即为手术禁忌证。

ASD的手术适应证？

（1)诊断明确，即使无症状，应施行手术；

（2)症状不典型，分流量占体循环的30%以上；

（3)肺高压，仍以左向右分流为主；

（4)高龄（50岁以上)有心衰，经内科治疗后争取手术。

（5)原发孔缺损应争取早日手术。原发孔房间隔缺损与继发孔房间隔缺损鉴别室间隔缺损

VentricularSeptalDefect,VSD心室间隔部位的异常交通，占先心病的12%~20%,居先心病第2位。其病理生理产生血液动力学的基础，是心内自左向右分流及其分流量的大小。分流增加心脏的负担，导致心肌肥厚，还引起肺血管的病变，反过来改变分流量的多少，甚至造成右向左分流。病程演变：①早期死亡或残疾，大室缺，2岁内死亡率25%；②早期恶化，失去手术；③进行性加重，形成艾森曼格氏综合征，15~20岁；④缺损逐渐缩小，症状进展缓慢，缺损较小；⑤自行闭合，6月婴幼儿35%自行闭合，5岁以后自行闭合的机会较少，大室缺自行闭合的少。临床特点(1)多在母妊头3月时母亲患上感等病毒感染所致；多在出生后不久发现心脏杂音；（2)除自幼易患上感外，在出现肺动脉高压前一般无临床症状；临床特点（3)杂音特点：P2增强或亢进；PDA：胸左2：\t"/kecheng/2013/_blank"震颤，连续性机器样杂音；周围血管征阳性；P2增强或亢进；ASD：胸左2SM，P2增强或亢进；伴固定分裂；VSD：胸左伴震颤的全SM；P2增强或亢进；临床特点（4)心电图特点：PDA/VSD：电轴先左偏，随着肺动脉压的升高，电轴不偏到右偏；ASD：电轴右偏或不偏，伴完全性或不完全性右束支阻滞；临床特点（5)肺充血，肺动脉段突出，肺门舞蹈ASD：DA、RV长大；LV不大；PDA：主动脉结大，漏斗征，LA、LV长大明显，随肺动脉压升高，RA、RV可增大；VSD：DV长大，左房大，随肺动脉压升高，RA可大。临床特点（6)UCG：ASD：2-D：DA长大，房间隔回声中断；

DOPPLER：探及左向右分流频谱；CDFI：左向右红色分流束；·VSD：2-D：DV、RA长大，室间隔回声中断；DOPPLER：探及左向右分流频谱；CDFI：左向右红色分流束；·PDA：2-D：LALV长大，PDA；

DOPPLER：探及左向右连续性分流频谱；

CDFI：左向右花色分流束；临床特点（7)心导管检查合并畸形；一般不作心导管检查；肺动脉高压。心导管检查是先心病诊断的金标准。2、手术时机学龄前；—身心健康3~5岁；出现心衰尽早手术；出现肺动脉高压争取手术；婴幼儿手术问题—孩子身心健康、父母身心健康。3、新的技术PDA：介入堵塞法；——不适合婴幼儿。导管直径较细0.3~0.8厘米。胸腔镜钳闭——婴幼儿；ASD：塑料伞堵法——中央型（缺损＜2cm);胸腔镜下修补。右胸壁打孔ASD封堵术（缺损＜3.5cm)。常见紫绀型先心病

Tetrelogy

of

Fallot

法乐氏四联症\t"/kecheng/2013/_blank"法洛四联症是一种最常见的紫绀型先天性心脏病。占先天性心脏病的12%～14%。在紫绀型心脏畸形中居首位，占50～90%。本病的平均死亡年龄为2岁，严重病例多在2岁内死亡。其预后主要取决于肺动脉口梗阻的程度、侧支循环的数量以及右向左分流量。本病常见的合并畸形有房间隔缺损，\t"/kecheng/2013/_blank"右位主动脉弓，动脉导管未闭和左上腔静脉。法洛四联症是根据Fallot所提出的四种病理解剖：①右心室流出道狭窄；②高位室间隔缺损；③主动脉骑跨（右移)；④右心室肥厚。法洛四联症的病理解剖的定义为由特征性室间隔缺损及右心室流出道狭窄所组成的心脏畸形。狭窄多在漏斗部，也可在肺动脉瓣、瓣环或肺动脉主干。室间隔缺损较大，约等于主动脉开口，主动脉起源于两心室，主动脉部分向右移位，骑跨于于室间隔缺损之上，多位于膜部，亦可位于肺动脉瓣下。1、临床特点（1)、（2)多为儿童；自幼紫绀，不断加重，伴蹲踞现象；可伴呼吸困难、发育障碍、昏厥、\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐、栓塞史；1、临床特点（3)胸骨左缘SM喷射性，可伴震颤，P2减弱；杵状指；1、临床特点（4)ECG：电轴右偏；右室肥大。1、临床特点（5)心四位片：肺少血，心腰凹陷，心尖圆隆上翘，“靴型心”。右室大，主动脉增宽右移。1、临床特点（6)?

UCG：RFS（右室流出道狭窄)，PAS（肺动脉狭窄)；

VSD（室间隔缺损)；

Dextroposition

of

aorta（主动脉骑跨)

;

RVHepertrophy（右心室肥厚).1、临床特点（7)?

右室造影：肺动脉情况?

CA造影：主要注意左主冠起于右主冠而横行于右流2、手术时机无条件的3~5岁手术；2岁以内手术效果最好；任何年龄均无手术限制；未手术TOF预后差：25%死于1岁内；40%死于3岁内；70%死于10岁内；90%死于40岁内。目前从婴儿到成人都可采用四联症的矫正手术。手术死亡率0~5%，晚期死亡率2~6%，长期效果满意或良好者为80~90%。25年存活率为94%，术后心功能Ⅰ、Ⅱ级占97%。提示(1)先天性心脏病的某个疾病可单独存在，也可以与心血管其他畸形合并存在。如TOF合并PDA、ASD合并PDA、VSD、TOF、部分型肺静脉异位引流、Ebstein畸形等。复杂先心病的矫正手术有些是可以一期完成，有些只能分期完成。提示

(2)

先天性心脏病的临床表现取于心血管畸形的程度（PDA的导管粗细、ASD/VSD的缺损大小等)因此而影响血液动力学的改变。先天性心脏病的诊断主要依靠病史、体检、ECG、X线胸片以及超声心动图检查，大多数可以明确诊断；对于复杂的先天性心脏病，需要行心导管检查及造影明确诊断。先天性心脏病一旦诊断明确，除非需要立即手术缓解症状维持生命者，一般应根据病变的具体情况、病情的不同以及患者对手术的耐受能力来确定手术时机和方式。一般原则为，左向右分流量越大，出现肺动脉高压越早，则应尽早手术，以免因肺动脉高压过重，导致右向左分流，出现艾森曼格氏综合征，失去手术时机。简单的ASD、VSD、PDA、FS等，在出现明显肺动脉高压前均可手术，以3~6岁时手术为佳。\t"/kecheng/2013/_blank"大动脉错位、\t"/kecheng/2013/_blank"心内膜垫缺损、法洛四联症、右室双出口等均应一期完全纠正畸形。如果非常复杂的畸形，如肺动脉发育不良，不能一期矫治者，可先行姑息性手术缓解症状（行体动脉、肺动脉分流手术)，待病情许可或技术条件成熟时再行根治性手术矫治畸形。Eisenmenger综合征先天性心脏病如动脉导管未闭、房缺、室缺等引起左向右的分流，加重右心负荷，肺小动脉痉挛，继发管壁增厚和纤维化，肺动脉压力升高，当肺动脉压力等于超过主动脉压力时，左向右分流消失甚至出现右向左分流，临床上表现为发绀，导致Eisenmenger综合征。心脏瓣膜病心脏瓣膜病分为先天性和后天性

（1)先天性心脏瓣膜病：有肺动脉闭锁或狭窄、\t"/kecheng/2013/_blank"主动脉瓣狭窄、\t"/kecheng/2013/_blank"二尖瓣狭窄和关闭不全、三尖瓣畸形等。

（2)后天性心脏瓣膜病：有风湿性瓣膜病、退行性瓣膜病、\t"/kecheng/2013/_blank"缺血性心脏病引起的瓣膜病、马凡综合征、主\t"/kecheng/2013/_blank"动脉瘤以及\t"/kecheng/2013/_blank"感染性心内膜炎所造成的心脏瓣膜病。其中在我国风湿性心脏瓣膜病所占的比例最高。心脏瓣膜病变的诊断主要依靠症状、体征及超声心动图检查确诊。对年龄＞50岁者，特别是有缺血性心脏病发作病史者，应行冠状动脉造影或核医学检查明确有无心肌缺血。Rumaticheartdisease,RHD（\t"/kecheng/2013/_blank"风湿性心脏病)风心病病史特点风心病是我国最常见的一种后天性心脏病。在\t"/kecheng/2013/_blank"风湿热的病变过程中，有3/4的病例累及心脏，引起全心炎症，包括心肌、心内膜、心包和瓣膜，其中以二尖瓣膜的发病率最高，其次是主动脉瓣。1、病史特点（1)（2)性别：男女比例为1：2~3年龄：多见于20岁以上病程：总病程：就诊年龄多见于20~35岁。

左心衰：预后不佳，17%于6月内死亡，50%在5年内死亡。

右心衰：预后更差，25%在6个月死亡，60%在5年内死亡。

房颤：多发生于年龄较大而病程较长的病例，其中40%的在左心房和左心耳内有血栓形成。1、病史特点（3)

主动脉瓣病变症状：?

\t"/kecheng/2013/_blank"心绞痛昏厥/晕倒呼吸困难1、病史特点（4)?

心功能（NYHA)及服药情况

?

New

York

HeatAdmini-stration1、病史特点（5)栓塞史；（血栓可随时脱落发生栓塞)。心内膜炎史；——持续高热1、病史特点（6)治疗情况：

是否正规内科治疗或手术治疗1、病史特点（7)有无感染灶：

--胆囊炎

--病牙感染灶

--其他决定手术前应注意以下几点：

（1)风湿活动：ASO＜1︰400

ER＜15mm/H(男),20mm/H(女)。

（2)心功能情况：心功能Ⅱ级以上。

（3)年龄：20～50岁。（＜20岁

▼生长发育▼术后风湿活动容易复发；＞50岁容易合并冠心病和其他脏器疾病，手术危险↑)心脏瓣膜手术禁忌症：

（1)急性风湿活动；

（2)肝、肾等多脏器功能衰竭；

（3)严重溃疡或白血球和血小板严重↓。2、手术适应症手术疗法不但消除心肺的血液滞留，而且防止并发症，终止病情的进一步恶化，从而达到以恢复生理功能，提高生活质量，延长生命的目的。二尖瓣狭窄施行手术的目的，是解除瓣孔狭窄所产生的机械性梗阻，改善心脏和肺血循环。手术扩大狭窄的瓣孔和恢复瓣膜活动力。5年生存率高达85%。手术疗法不但消除心肺的血液滞留，而且防止并发症，终止病情的进一步恶化，从而达到以恢复生理功能，提高生活质量，延长生命的目的。二尖瓣狭窄施行手术的目的，是解除瓣孔狭窄所产生的机械性梗阻，改善心脏和肺血循环。手术扩大狭窄的瓣孔和恢复瓣膜活动力。5年生存率高达85%。闭式二尖瓣扩张术或经皮穿刺球囊二尖瓣扩张术：-单纯二尖瓣狭窄的隔膜型。其中

特别是瓣叶活动好；没有钙化；

S1较脆；

有开瓣音；

--没有房颤；没有左房血栓。2、手术适应症

直视二尖瓣分离术MS+MI或+明显的主动脉瓣病变；或+AF或+瓣膜病变重或+左房血栓或+术后再MS心功II级以上2、手术适应症MVR（二尖瓣替换术)的手术指征--心功II级以上--MS+MI明显--瓣膜病变重，不能作瓣膜直视分离或成型2、主动脉瓣手术适应症AVR（主动脉瓣替换术)的手术指征：---有主动脉瓣病变的症状；---AS（中度以上)；---AI：左心衰

LV进行性长大>653、人工心瓣人工心瓣---机械瓣（耐疲劳性能好，血流动力学，功能优良，但术后需终身抗凝)

--双叶瓣

--单叶瓣---生物瓣（血栓栓塞率低，不需终身抗凝，但长期耐久性受到限制，多数病人面临二次手术)

-牦牛心包瓣（异种生物瓣)

猪主动脉瓣（异种生物瓣)*生物工程瓣机械心瓣的抗凝问题抗凝要求：

ＰＴ：为正常的１.5~2;

INR:2~2.5抗凝药物：\t"/kecheng/2013/_blank"华法林抗凝注意事项凝血时间延长：\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血、皮下出血、脏器器官出血、经期延长等。凝血时间正常/缩短：脏器器官栓塞。抗凝影响因素：其他冠状\t"/kecheng/2013/_blank"动脉粥样硬化性心脏病

（冠心病)

atheroscleroticcoronary

artery

disease

Ischemic

Heart

Disease1、手术适应症（1)心内科治疗不能缓解的心绞痛；CAA：CA主干或主要分支明显狭窄>50%；

（冠状动脉狭窄程度：分4级Ⅰ级管腔直径减少25%以内：Ⅱ级25~50%；Ⅲ级50%~75%；Ⅳ级＞75%。)LCA主干狭窄和LAD（前降支)狭窄应及早手术。1、手术适应症（2)基本要求CA狭窄远端分支直径1.5以上；LVEF大于30%2、冠状动脉旁路移植手术的基本知识提倡用动脉桥：胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等常用大隐静脉；约90%的病人症状消失或减轻，心功改善，可恢复工作，延长寿命。最常见的搭桥数：3支。再手术问题：“搭桥”手术后出现心绞痛或心梗，复查冠脉造影，搭桥阻塞或未搭桥冠脉主干明显狭窄。制作多媒体电子课件制作多媒体电子课件

先天性心脏病的种类及病因

常见非紫绀型先心病动脉导管未闭

制作多媒体电子课件讲授继发孔房缺如何分为四型制作多媒体电子课件讲授常见先心病（ASD、VS、PDA、)的临床特点、制作多媒体电子课件讲授常见紫绀型先心病

Tetrelogy

of

Fallot

法乐氏四联症制作多媒体电子课件讲授心脏瓣膜病的外科治疗简述我国心脏外科的发展史，以及我院心胸外科发展的情况。（5分钟)先天性心脏病、后天性心脏病、冠心病

部分讲解（100分钟)先天性心脏病的种类及病因的意义（60分钟)简述动脉导管未闭的类型及意义讲述继发孔房缺分为四型的意义：讲授ASD的手术禁忌证和ASD的手术适应证？讲授在心电图、超声和解剖、临床表现上原发孔房间隔缺损与

继发孔房间隔缺损的鉴别讲授VSD病程演变归纳总结讲授常见先心病（ASD、VS、PDA、)的病因、临床症状、心杂音、心电图、胸片、UCG和心导管检查的临床特点。讲授常见先心病（ASD、VS、PDA、)的手术时机讲授常见先心病（ASD、VS、PDA、)的手术新技术讲授常见紫绀型先心病

法乐氏四联症四种病理解剖讲授法乐氏四联症临床症状、心杂音特点、ECG、心四位片、UCG和心导管检查等临床特点讲授法乐氏四联症的手术时机归纳总结讲授先天性心脏病也可以与心血管其他畸形合并存在、先天性心脏病的临床表现取于心血管畸形的程度、先天性心脏病的诊断以及先天性心脏病手术指征。

在内科理论课讲授药物治疗的基础上，重点讲授心脏瓣膜病的外科治疗简述风心病病史特点（30分钟)讲述心脏瓣膜手术禁忌症及手术适应症讲授二尖瓣狭窄手术禁忌症和手术适应症

讲授二尖瓣狭窄手术类型讲授二尖瓣狭窄闭式二尖瓣扩张术或经皮穿刺球囊二尖瓣扩张术：

讲授二尖瓣狭窄直视二尖瓣分离术手术适应症

讲授二尖瓣MS+MI二尖瓣替换术手术适应症

讲授主动脉瓣手术适应症AVR（主动脉瓣替换术)的手术指征：

简述人工心瓣的种类及机械心瓣的抗凝问题讲授\t"/kecheng/2013/_blank"冠状动脉粥样硬化性心脏病的手术适应症（10分钟)讲授冠状动脉旁路移植手术的基本知识（3分钟)小结小结本次课堂讲授内容及学生提问。利用多媒体电子课件，在内容多、学时短，3个学时内突出先心病、风心病、冠心病的临床特点及手术时机为重点进行讲解。临床思维方式启发学生的思维和学习方法；根据教学中的临床思维方式，归纳总结。学生学习浅显易懂，对学习不感到枯燥没有兴趣。学生普遍反映教学质量较好。复习思考题、作业题用临床思维的方法，总结自学疾病的临床特点、手术指征、时机；用病理生理知识推导/分析常见CHD、RHD的形态学改变。体外循环

简述\t"/kecheng/2013/_blank"风湿性二尖瓣狭窄的手术适应症常见先心病PDA、VSD、ASD、PS、F4等的诊断和治疗原则复习题名词解释：体外循环Eisenmenger综合征填空题：1．动脉导管未闭患者最适当的手术年龄是

前。2.心脏粘液瘤多发生在

，造成二尖瓣瓣口梗阻，影响二尖瓣的开放和闭合，产生

。3．正常二尖瓣瓣口面积为

，瓣口面积小于

时左心房排血困难，出现气促、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、咯血、发绀等症状。4．风湿性二尖瓣狭窄可分为

、

两型。5．未闭的动脉导管位于

和

之间。6.房间隔缺损时，出现左向右分流，右心负担加重，

、

、

逐渐扩大，初期肺