人格障碍诊疗规范2023版

人格障碍诊疗规范2023版人格是个人特征性生活风格的表现，也是对待自己及他人的一种行为模式，具有稳定性和持续性。通常在青少年时期开始形成，受到体质因素和社会经历的双重影响，逐步至成年早期定型。人格障碍（personalitydisorder）表现为人格的某些特点过分突出，在特定的文化背景下偏离一般人的感知、思维、情感，特别是待人接物的方式方法，影响本人或周围人的生活和谐，患者本人可能存在不同程度的主观苦恼和社会功能与行为方面的问题，也可能不认为或不承认自己有问题。据国外资料显示，普通人群中人格障碍者大约占13%。反社会性人格障碍在普通人群中占2%，男女比例是6：1。边缘性人格障碍在普通人群中占2%，男女比例是1：3。中国目前暂时缺乏相关的研究报道。人格障碍常与其他精神障碍共病。【一般特点】人格障碍的特点是自我在功能方面的问题（例如身份、自我价值、自我判断的准确性、自主性）和/或人际功能障碍（例如发展和维护人际关系的能力和相互满意的亲密关系，能够理解他人观点和管理冲突关系的能力），症状持续至少2年。具体表现在认知、情感体验与表达及行为方式（如缺乏灵活性或管理不善）等方面的不恰当，这种不恰当往往表现在一系列的个人和社会情境中，而并不仅仅局限于特定的关系或社会角色。一般而言，这种不恰当的行为模式自幼逐步形成，无法用社会或文化因素（包括社会政治冲突）来解释，会给患者、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成巨大痛苦或损害。【诊断与鉴别诊断】人格障碍在诊断上比较困难，首先人格的正常特征与异常特征的重叠。每个人均有其人格特征，什么样的特征突出到什么程度方能称为人格障碍非常难确定。其次，人格障碍与某些精神障碍的慢性状态或早期前驱症状相鉴别。有人认为某些类型的人格障碍与某些精神障碍属于同一疾病谱系，如分裂样人格障碍与精神分裂症。另外，不同文化背景下人格状况也差异巨大，在诊断中需要充分考虑种族、文化的差异。因此，在《国际疾病分类（第11版））（ICD-11）的诊断系统中强调了另一方面，即突出的人格特征或模式。该定义用以描述人格中最突出的、导致人格障碍的特征。在没有人格障碍或人格异常的个体中，这些特征与正常的人格特征是连续的。人格特征虽然不是诊断标准，但它与人格的基本结构相对应，可以用于描述和理解人格结构的特点，一般而言，具有严重人格障碍的个体往往具有较多突出的典型的人格特征。具体包括：突出的负性情感特征核心特征是广泛的消极情绪，表现为频率和强度与情况不相称，情绪不稳定，情绪调节能力差，抗拒性的态度，缺乏自尊和自信，以及疑心重。突出的分离特征核心特征是保持人际距离和情感距离的分离倾向。常见表现包括社交分离（避免社交互动、缺乏友谊和避免亲密）和情感分离（过于含蓄、冷漠、有限的情感表达和体验等受限）。突出的社交紊乱特征核心特征是不尊重他人的权利和感受，包括以自我为中心和缺乏同理心。常见的表现形式包括：以自我为中心、缺乏同理心、不关心自己的行为是否会对他人造成伤害，具体包括欺骗、操控、剥削他人、刻薄、有攻击性、对他人的痛苦麻木不仁，以及在实现目标时毫不留情。突出的脱抑制特征核心特征是基于直接的外部或内部刺激鲁莽行事，不考虑潜在的负面后果。常见表现包括：冲动、注意力分散、不负责任、鲁莽、缺乏计划。突出的强迫性特征核心特征是狭隘地关注个人对完美和是非的严格标准，以及控制自己和他人的行为，以及控制情境以确保符合这些标准。常见症状包括：完美主义（如关心社会规则、义务和准则的是非对错，过度注意细节，过分强调组织有序、整洁），以及情感和行为的过分约束（如对情感表达的严格控制、固执和不灵活、风险规避等）。边缘型模式其特征是不稳定，表现在人际关系相处、自我形象或意识、对周围环境影响及明显的冲动，具体表现包括：逃避真实的或想象的抛弃；不稳定而紧张的人际关系模式；持续不稳定的自我形象或自我意识；在具有高度负面情绪影响下鲁莽行事的倾向，导致潜在的自我伤害行为；经常自残；由情绪的显著波动引起情绪的不稳定；长期的空虚感；不适当的强烈愤怒或难以控制愤怒；在高情感唤起的情况下，短暂的分离症状或类似特征。人格障碍需要与人格改变相鉴别。人格障碍是发育过程中的状况，在儿童期或青春期出现延续到成年；而人格改变是获得性的，通常出现于成年期，继发于严重的或持久的应激、极度的环境剥夺、其他精神障碍或脑部疾病。两者在出现的时间和方式上有所不同。一些特殊人格障碍的鉴别诊断主要是与相关精神障碍，如偏执型人格障碍与偏执型精神病、分裂样人格障碍与单纯型精神分裂症、表演性人格障碍与瘡症、强迫性人格障碍与强迫症等，可参考本篇的其他章节。【特异的人格障碍】《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）将人格障碍分为：A组，奇特/古怪类，表现为疏远和不信任；B组，戏剧性/反复无常类，患者情绪冲动、强烈而不稳定；C组，焦虑/害怕类，表现为紧张、被动或者僵化、固守陈规。虽然这样的划分似乎很有道理、便捷且容易记忆，但临床实践中远没有如此典型的人格障碍JCD-11便不再强调具体的人格障碍表现，但定义了人格障碍的严重程度：①轻度：符合人格障碍的诊断标准，但症状一般较轻。影响人格功能的某些方面，但其他方面不受影响或者在某些情况下不明显。人际关系和社会功能基本能维持或履行。②中度：符合人格障碍的诊断标准，症状较为明显。影响人格功能的多个领域，但可在某些方面不受影响。在多数人际关系中都存在明显的问题，多数预期的社会和职业功能上受到一定程度的损害。③重度：符合人格障碍的诊断标准，症状非常严重，影响到人格功能的大部分领域，社会和职业功能明显受损。为便于学习，主要参考DSM-5的诊断标准，简单介绍常见人格障碍的特点：偏执型人格主要特点是敏感多疑，常表现为不坦率，不信任，容易与人产生对立。这种人对别人有一种普遍的、无法理解的多疑倾向，认为别人总是在贬低或威胁自己，不相信别人，而且容易因为觉得吃了亏而激怒，不易与别人建立良好的人际关系，包括家庭关系。他们容易感到义愤填膺，并常用法律途径来起诉他人，但在工作中可以非常高效率且很尽责O这种障碍必须与偏执型精神分裂症相鉴别。分裂样人格主要特点为内向、社会退缩、隔离、情感冷淡和疏离。他们沉默寡言，常沉浸在自己的思维和情感中，习惯单独行动，缺乏激烈的情绪表现。即使对家庭成员也是如此，没有亲密关系，缺少朋友。分裂型人格与分裂样人格类似，但在思维、感知和交流上还有奇特性，如魔术性思维、牵连观念、超价或偏执观念，这些奇特表现类似精神分裂症，但其严重程度从未达到精神分裂症的诊断标准。反社会性人格又称社交紊乱型人格，其特点为无视社会规范及他人的感受。患者会为了物质利益或个人满足而利用他人。他们很容易受挫，对挫折的耐受力差，容易不负责任地付诸行动，有时带着敌意和暴力。通常他们善于言辞，对自己的违纪行为并不感到焦虑或内疚，很能为自己的行为找借口或将其归咎于他人。他们在人际关系中充满了谎言和欺骗，惩罚几乎难以改正其行为。反社会性人格常导致酒精滥用、物质依赖、滥交、不负责任、不断更换地址及难以遵纪守法。边缘性人格特点为不稳定的自我意象、心境、行为和人际关系。患者常不懈地寻找关爱、照顾，他们的人际关系强烈而不稳定，对自己和他人的态度在两个极端之间变化(如从坏到好，从恨到爱)。这类人常有自伤行为，也会出现自残或自杀企图。自恋性人格主要表现为自大。患者常有与自身不相称的优越感，希望别人尊重、顺从他们。在人际关系中渴望被仰慕和崇拜，对批评和失败极度敏感。当他们良好的自我感觉遭到打击时，会变得狂怒或严重抑郁，甚至自杀。表演性人格又称瘡症性人格。表现为情绪表达带有高度夸张色彩，过度地注意外貌，具有戏剧性，就像在舞台上表演一样。他们不断地去诱惑别人或寻求别人的同情，感情表达热烈但肤浅易变，幼稚，受到小的挫折就会大喊大叫。他们很容易与别人建立起人际关系，通常是性关系并且肤浅而短暂。常为了追求一时感情的满足而不惜牺牲或不择手段。&依赖性人格以过分依赖为特征，强烈地要求获得他人保证，会顺从他人以获得支持，常将其依赖之人的需求置于自己之上。他们缺乏自信，有寻求经常接触的倾向，回避作出决定或持续存在难以作出决策的问题，对表达自己的观点总犹豫不决。回避性人格又称焦虑型人格障碍，以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，对拒绝和批评过分敏感，总是需要被人喜欢和接纳，因习惯性地夸大日常生活处境中的潜在危险而有回避某些活动的倾向。即便是轻微的拒绝迹象，也会使他们退缩回去。强迫性人格以过分的谨小慎微、刻板、严格要求与完美主义为特征，可靠有责任感，做事情有条不紊，但是不灵活，常使得患者无法适应新的变化。这些人常在需要井然有序、完美和坚持等特质的领域取得很大成就，但是在无法控制、需要依赖他人或不可预料的感情、人际关系的情况下会很不舒服。【治疗】人格障碍无特别有效的治疗方法，通常需要长时间的综合药物与心理治疗，需要患者的配合和家庭的支持，而且药物对症状的疗效一般并不佳。如果伴有明显的焦虑和抑郁症状，抗抑郁药治疗有一定的效果，另外减轻环境压力也可以很快地缓解症状。对一些适应不良的行为，如鲁莽轻率、社会隔离、没有主张、情绪爆发，团体治疗和行为矫正是有效的，参加自助团体或家庭治疗也能够改变一些社会不良行为，特别是对于边缘性、反社会性或回避性人格障碍者。推荐阅读QUILTYLC，BAGBYRM，KRUEGERRF，etal.ValidationofDSM-5clinician-ratedmeasuresofpersonalitypathol