儿童哮喘治疗方案的选择

儿童哮喘治疗方案的选择

整理课件小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由1990年的0.91％上升到2000年的1.94％[1]南昌市城区0～14岁儿童哮喘2021年患病率为2.6％，较2000年的1.19％、1990年的0.76%升高[2][1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2021,46(10):745-753[2]刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增刊：11-13整理课件1.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘开展史.中国药师.2021;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention〔updated2021〕.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2021〕.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021,46(10):745-53.吸入疗法的历史整理课件1.中华医学会儿科学分会呼吸学组?中华儿科杂志?编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2021,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2021).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。整理课件全球哮喘防治的创议〔GINA〕1995年1月正式公布GINA方案；之后屡次修订整理课件哮喘控制的评估按严重程度按控制水平间歇性轻度持续中度持续重度持续控制局部控制未控制GINA2006GINA2005宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!整理课件整理课件2007年NAEPP的专家组报告-3

(EPR-3)强调哮喘控制EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版新指南更关注、强调哮喘的控制管理NAEPP,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteandNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.1991199720022007整理课件EPR-3与原有指南的不同点推荐年龄分组情况：0-4岁5-11岁≥12岁严重程度及控制情况的模块：损伤危险因素评估严重程度以进行初始治疗评估控制情况以调整治疗〔升级或降级〕整理课件评估严重程度通过以下2方面:损伤情况(现症)病症的出现频度及严重程度功能受限(生活质量)危险因素(未来)哮喘发作(快速缓解药物使用情况)肺功能恶化(肺部发育)药物不良反响NAEPPDraftReport,ERP2007EPR-3,p38-80,277-345整理课件

主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据儿童哮喘危险度临床预测指数(AsthmaPredictionIndexAPI)3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标

次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数

4%3.与感冒无关的喘息预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%；预测指数阴性：95%不开展为哮喘。整理课件改进哮喘预测指数(mAPI)过去12个月内>3次持续24hrs以上的喘息急性发作其中至少1次医生确认的急性发作加上：1项主要指标2项次要指标或父母哮喘病史医生诊断的特应性皮炎

1项吸入性过敏原致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏与感冒无关的喘息血嗜酸细胞4%Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2001;162:1403-6;Guilbertetal.JAllergyClinImmunuol.2004;25:286-3100;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.

mAPI阳性婴儿在6～13岁时出现哮喘发作将5.8倍于mAPI阴性婴儿整理课件14治疗尚未被充分研究需要初始治疗标准:去年发作4次+哮喘预测指数mAPI阳性或需要快速缓解药物治疗>2天/周持续>4周或>2重症急性发作〔半年内〕不会改变疾病的转归需要考虑到风险的周期性0-4岁儿童哮喘管理要点:EPR-3整理课件0-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗哮喘严重程度分级持续性间歇性轻度中度重度严重程度评价因素损伤情况危险因素推荐的初始治疗方案症状夜间觉醒急性期应用SABA日常生活受限发作(频率、严重程度)2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案第1级第2级第3级0-1/年<2天/周>2天/周，非每日每日持续存在01-2次/月3-4次/月>1次/周无轻度受限局部受限受限<2天/周>2天/周，非每日每日几次建议短期口服激素治疗

半年>2次，需要口服激素治疗；或每年间断出现>4喘息发作，病症持续>1天。同时具有哮喘的高危因素频度及严重程度可能随时间而不同在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作EPR-3,p72,307整理课件间歇性哮喘持续性哮喘:每日用药如果需要第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第2级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制Step1推荐:SABA必要时Step2推荐:低剂量ICS可选:LTRA色甘酸Step3推荐:中剂量ICSStep4推荐:中剂量ICS及LTRA或LABAStep5推荐:高剂量ICS及LTRA或LABAStep6及LTRA或LABA及口服糖皮质激素评估控制0-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗之前需了解药物使用情环境控制情况降级治疗(哮喘控制良好达3个月)EPR-3,p291-296整理课件5-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗EPR-3,p73,308肺功能Step2相关年发作风险可能与FEV有关0-2/年>2/年频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作<2次/月3-4次/月>1次/周，非每晚每晚发作间期FEV1正常

FEV1>80%FEV1/FVC>85%FEV1>80%FEV1/FVC>80%FEV1=60%-80%FEV1/FVC=75%-80%FEV1<60%FEV1/FVC<75%Step1Step3

选中剂量ICSStep3or4哮喘严重程度分级间歇性持续性轻度中度重度病症夜间觉醒急性期应用SABA日常生活受限发作(频率、严重程度)建议短期口服激素治疗2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案<2天/周>2天/周，非每日每日局部受限几次受限轻度受限无整理课件间歇性哮喘持续性哮喘:每日用药如果需要第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第3级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制Step1推荐:SABA必要时Step2推荐:低剂量ICS可选:LTRA色甘酸Step3推荐:中剂量ICS或低剂量ICS+LABA,LTRA,茶碱Step4推荐:中剂量ICS+LABA可选:中剂量ICS+LTRA,或茶碱Step5推荐:高剂量ICS+LABA可选:高剂量ICS+LTRA或茶碱及推荐明确过敏患者应用奥玛珠单抗Step6推荐:高剂量ICS+LABA+口服激素可选:高剂量ICS+LTRA或茶碱+口服激素及推荐明确过敏患者应用奥玛珠单抗评估控制5-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗前需了解药物使用情况，环境控制情况降级治疗(哮喘控制良好达3个月)EPR-3,p291-296整理课件阶梯治疗首选药物原那么:在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案Step2,Step3首选ICS治疗根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进行个体化治疗整理课件与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克®令舒®显著增加呼气峰流速SzeflerSJ,etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50普米克令舒用法用量详见说明书一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次雾化吸入普米克®令舒®0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克®令舒®组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。整理课件与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克®令舒®显著减少

哮喘发作次数SzeflerSJ.Etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克®令舒®组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P<0.05).整理课件哮喘急性发作期的治疗原那么大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每6～8小时用一次。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2021;46:745-532021中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：整理课件*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度≤90％申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2021;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗

哮喘急性发作的用法整理课件

*0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量&即使已减至最低剂量，仍然要求3～6个月评估一次，以GINA所规定

的完全控制为最终目标，予以长期维持申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2021;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液

治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法整理课件SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德

快速有效控制哮喘急性发作结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻、1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组1260840肺指数呼吸窘迫评分雾化前三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时*p<0.001*p<0.001*p<0.001*p<0.001雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时N=41口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）N=39整理课件三剂雾化结束雾化吸入布地奈德(0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=41100806040200急性哮喘完全缓解比例（%)雾化结束后1小时雾化结束后2小时P<0.001P<0.001P<0.001口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=3980例2-12岁中到重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德

治疗哮喘急性发作优于全身激素结果显示：布地奈德组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。整理课件START研究：

使用布地奈德5年，儿童身高发育未受影响PedersenS,PauwelsR,BusseW,etal.ATS.2004.Abstracts.A37.年龄5－15岁*NSNS整理课件按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响ZhanJYetal.InfluenceofNebulizedCorticosteroidonHypothalamic-Pituitary-AdrenalAxisinChildrenwithAsthmaJApplClinPediatr2021;24:1244-6血清皮质醇浓度〔nmol/L〕各组间P=NS健康对照组n=30010015025030050200治疗前治疗6周后布地奈德

0.5mg

bid治疗组n=30整理课件按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响ZhanJYetal.InfluenceofNebulizedCorticosteroidonHypothalamic-Pituitary-AdrenalAxisinChildrenwithAsthmaJApplClinPediatr2021;24:1244-6健康对照组n=30治疗6周后治疗12周后

治疗前24h尿游离皮质醇与肌酐比值（nmol/mmol）010015025030050200350400***与对照组、治疗前相比，P=NS治疗组n=30布地奈德0.5mgbid*6周

布地奈德0.5mgbid*6周后改为0.5mgqd整理课件

布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入型糖皮质激素5

瑞典99%孕妇〔1995-1997〕两组无显著统计学差异先天畸形发生率统计调查1995-1997年间瑞典99%孕妇的统计调查结果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形发生率，与普通人群相比无显著统计学差异。孕期B类：动物实验阴性，无人体资料。或动物试验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性.SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcontrolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol.2005;95:566–570KallenB,RydhstroemH,AbergA.Congenitalmalformationsaftertheuseofinhaledbudesonideinearlypregnancy.ObstetGynecol1999;93:392-395整理课件长期管理确定当期治疗级别控制情况评估未控制有无诊断问题了解吸入技术掌握情况及依从性评估及处理病症加重的因素(环境,合并症)升级治疗药物自我管理行动方案考虑到过敏问题如果控制良好,继续随访以确保长期控制治疗，同时维持使用最小剂量药物整理课件哮喘控制询问病人是否因为哮喘病症而在夜间或清晨醒来?是否比平时吸入更多的急性期缓解药物?是否需要紧急援助?(诊所,急诊室,等)是否正常参加日常活动或所期望的活动?诱发喘息的刺激物是什么?(如何防止?)EPR-3,Page78整理课件0-4岁哮喘控制情况及治疗方案的选择EPR-3,p75,309整理课件EPR-3,p76,3105-11岁哮喘控制情况及治疗方案的选择整理课件

根据哮喘控制情况推荐的治疗方案维持现有治疗升1级治疗2-6周后重新评估建议短期口服激素哮喘控制良好至少3个月再考虑降级治疗药物副作用,注意个体化治疗升1-2级治疗2周后重新评估药物副作用,注意个体化治疗升级治疗前注意依从性及环境控制情况控制良好控制不佳未控制整理课件MIST研究在反复喘息、哮喘预测指数阳性，去年至少发作>1次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：评估疗效的指标--发作时应用全身激素治疗(危险因素)ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2021MIST是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量ICS进行比较的研究整理课件MIST研究剂量对照ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2021整理课件急性发作后

泼尼松